作为一名泌尿肿瘤外科医生，怎样能够把病人的病治好同时又能恢复到快乐高质量的生活方式是我们追求的目标。如果让每一个膀胱全切患者自由选择的话，大多数的患者都会选择做一个新的膀胱，而不会去选择在肚子上打一个洞终身挂着袋子。但什么病人适合做新膀胱、新膀胱有什么好处坏处以及如何正确使用新膀胱，这是每一个行膀胱全切尿流改道手术膀胱癌患者需要了解的。

1、回肠新膀胱的原理是什么?

• 采用一段回肠，一般 35-40cm 长度，剖开后缝合成一个类似球形的储尿囊，两个输尿管接在上面，下面与尿道括约肌相接缝在一起。
• 刚做好的新膀胱容量 50-100ml 左右，随着时间延长，会慢慢容积长大，一般到 1 年左右稳定在 500ml，与正常膀胱容量大小相当。

2、肠子做的新膀胱控尿和排尿原理是什么?

• 做完根治性膀胱全切术后，新膀胱控尿最重要的结构就是尿道括约肌。
• 如果尿道括约肌受损，新膀胱是完全不能控尿的，这种情况是真性尿失禁。
• 在尿道括约肌完整保留的前提下，如何实现正常排尿也是需要训练的。
• 肠子剖开后做成的新膀胱与原来的膀胱不一样，它是没有逼尿肌的，产生排尿的压力主要来自腹压传递的(类似于小腹用力大便的动作)，但更重要的是尿道括约肌的松弛(类似于闸门)。
• 这两个动作需要协调才能把尿排出来，绝大多数患者很快就能学会做到。
• 保留血管神经束有利于控尿，但前提是不能影响控瘤效果。
• 夜间控尿率要逊于白天，原因在于熟睡后神经对尿道括约肌的控制力会差些，这样会导致闸门部分开放，尿液漏出，加强盆底肌肉锻炼会有助于早期恢复控尿并提升夜尿控制率。

3、哪些情况不适合做回肠新膀胱?

• 尿道有肿瘤、有远处转移、术前已不能完全控尿、病人自身无此意愿和依从性不好、肾功能不全、肠道疾病(炎症、放疗或曾行手术)、肝功能不全以及伴发疾病多身体状况差生活不能完全自理的患者。

4、手术前需要充分沟通，客观地评估是否合适行回肠新膀胱，告知尿道发生肿瘤可能(1-3%)、粘液可能堵塞、早期控尿需要训练以及回归到正常生活状态需要 3-6 个月时间。

5、有了新膀胱怎样用好它?

• 在手术 9 天之后行新膀胱测试无漏尿后，会拔除膀胱造瘘管，但导尿管会保留。
• 头 3 天暂不进行导尿管夹管，让其保持通畅，从而使新膀胱造瘘管拔除后的洞口长好。
• 3 天后开始夹闭导尿管训练，一般在白天进行，同时每天尿量保持 3000ml 以上。
• 第一周夹管时间一般为 30-60 分钟，达到时间就要开放；第二周夹管时间 45-90 分钟；通过 2 周的带尿管夹管锻炼，可以使新膀胱的容量提前增大，等同于新膀胱自行训练 1-2 个月的效果，使得患者头 1-2 个月没有那么辛苦。
• 那么拔除尿管后应该怎样做呢?
• 首先建议拔管后形成定时排尿的习惯，白天 1-2 个小时一次，晚上据手术后时间而调整闹钟(头 3 个月每 2 个小时起来一次，3-6 个月每 3 个小时起来一次，6-12 个月一般起来 2 次就够了，12 个月以上就近似正常膀胱一般起来一次就够了)，而不能等有肚子涨的感觉才能去排尿。
• 肠子做的膀胱是不会有明显的腹胀感，除非是里面积聚了非常大量的尿液才可能会有，所以自己要养成定时排尿的习惯，并用手摸摸小腹有无隆起的情況。
• 一旦养成好的习惯及掌握了新膀胱的规律后，用起来就会得心应手了。
• 其次，头 2-3 个月内尽量蹲着排尿。
• 由于初期回肠新膀胱內粘液较多，站立排尿有时压力不够会导致粘液排出不够彻底，容易引起粘液堵塞排尿不出。
• 此外，对于粘液特别多的患者，在蹲着排尿后站立休息 1 分钟，做做深呼吸后再次蹲式排尿可以排净前次可能残留的粘液和尿液。
• 一旦 2-3 个小时以上未排尿，而小腹触摸有膨胀胀隆起，就要考虑粘液堵塞，在尝试排尿不出后就要果断到医院插尿管冲洗膀胱了。
• 第三，手术后 2 周就可以开始盆底肌肉锻炼(主要包括提肛训训练和蹲立运动)了，一般坚持 3 个月就好了，有助于更早时间恢复控尿和提高夜控尿率。
• 提肛训练从术后 2 周就可以开始，每天总量做到 200-300 次，根据自己情况调整频率。
• 蹲立运动在拔除尿管后开始，200 次/天，据自己的体力情况调整每组做多少次。

作为泌尿外科专家，在临床上看门诊的时候，最不愿意听到病人这样的话：“医生，我的尿是红色的，尿时不痛不痒”。许多患者往往认为出现血尿但不痛不痒、身体也没任何异常，健康并无大碍。实际上，如果痛或痒，也许都是良性的疾病，如果是无痛性血尿，那么很有可能就是恶性疾病，比如泌尿系癌症，尤其是膀胱肿瘤。因为，无痛性血尿是膀胱肿瘤的“独特”信号。

我们平时很少关注膀胱肿瘤

是因为它的“脾气”怪怪的。它是一个“性格内向、深藏不露、城府很深”的恶性肿瘤。它不喜欢张扬自己，总是“夹紧尾巴”悄悄地侵蚀着人体的膀胱。偶尔，一不留神露出一点尾巴，它又赶紧收藏起来。今天，就和大家一起详细的了解血尿和膀胱肿瘤的关系？

血尿的检查

血尿在临床上非常多见，但并不是尿液呈红色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在医学上的界定标准是指：离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3 个红细胞;或非离心尿液超过 1 个;或 1 小时尿红细胞计数超过 10 万;或 12 小时尿红细胞计数超过 50 万，均示尿液中红细胞异常增多，也就可以称为血尿。按尿液中血液含量的多少分： 1．镜下血尿尿经离心后沉渣显微镜检查，每高倍视野有 3 个以上红细胞。2．肉眼血尿每 1000ml 尿液中含有 1m1 血液，肉眼即可看到轻微血色。但值得注意的是，并非红色的尿液就是血尿。血尿分为肉眼血尿或镜下血尿，据报道表现为肉眼血尿的膀胱癌发病率为 17%~18.9%，镜下血尿的膀胱癌发病率为 4.8%~6%。

血尿的定性诊断

1. 发现“红色尿”后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。 首先血尿应与月经、子宫阴道出血、痔出血等污染尿液相鉴别。 其次血尿应与血红蛋白尿相鉴别，血尿颜色鲜红或暗红，振荡呈云雾状，放置后有红色沉淀，镜检有大量红细胞，而血红蛋白尿则明显不同，颜色棕红或呈酱油色，振荡后不呈云雾状，放置后无沉淀，镜检无红细胞或仅有少量红细胞，若测定血液游离血红蛋白则明显升高。血尿还需与某些药物、水果、染料引起的红色尿液相鉴别，这种红色尿多见于运用氨基比林、刚果红、酚红、利福平等药物后，但镜检无红细胞，可资鉴别。

血尿病变的定位诊断

1．根据血尿与排尿阶段的关系，利用尿三杯试验，可较准确地判断血尿是初始血尿、终末血尿、还是全程血尿，从而推断病变所在部位。 1）若为初始血尿，表明病变在尿道、膀胱颈部。如尿道炎症、结石、狭窄、肿瘤、息肉、异物、前列腺炎、前列腺增生等。 2）若为终末血尿见于膀胱颈部、三角区病变，如膀胱颈或三角区的肿瘤、炎症及膀胱结石。 3）若为全程血尿见于膀胱及其以上的尿路病变，如非特异性感染、结核、结石、肿瘤以及泌尿系统邻近器官的病变。

膀胱肿瘤的特点

膀胱癌最常见的症状是没有任何感觉的、肉眼可以看到的血尿，这是膀胱癌独特的排尿异常信号，几乎每个患膀胱癌的人都会出现。与其他疾病所致的血尿相比，膀胱癌的血尿有两个特点：

1. 无痛性

即在发生血尿时，患者无疼痛及无其他不适症状，直至癌肿坏死、溃疡和合并感染时，患者才会出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。Ta 和 Tl 期肿瘤常无此类症状山。 其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿滞留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。

2. 间歇性

即血尿间歇出现，可自行停止或减轻。两次血尿可间隔数天或数月，甚至半年。这一特点很容易让患者产生血尿已自愈好转的错觉，从而错过了及时诊治。

膀胱癌的早期发现和确诊

为早期发现和确诊膀胱癌，我们应该循序渐进遵循四条口诀，即：排尿异常应警惕，肿瘤初筛尿分析，确诊通过膀胱镜，全面估价靠影象。

1. 排尿异常应警惕

无痛性血尿。

2. 肿瘤初筛尿分析

尿脱落细胞学检查。

3. 确诊通过膀胱镜

膀胱镜检查是手术前唯一可以确诊膀胱癌的手段。

4. 全面估价靠影象

静脉尿路造影和 CT 检查有助于排除其他泌尿系统是否有可疑肿瘤和评估膀胱癌的浸润范围和深度、有无周围淋巴结等侵犯。

泌尿系统肿瘤以「膀胱肿瘤」的发病率最高，但是比不得“肺癌、肝癌、胰腺癌等”来的凶险，而且其中一部分还属于良性病变，所以正确区分「膀胱肿瘤」的“良、恶性”就是性命攸关的大事，因为良、恶性肿瘤的治疗方式、预后、生存时间存在巨大差异。

一、良、恶性「膀胱肿瘤」的区别

1、名称

大家通常所说的“癌”习惯上泛指所有恶性肿瘤，但严格意义上说“癌”是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类，如膀胱癌、肾癌、前列腺癌等，而一些起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为“肉瘤”。但有少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。

2、特性

良性「膀胱肿瘤」特征：（1）生长方式：良性肿瘤是指机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性或外生性生长，似吹气球样逐渐膨大，生长比较缓慢；（2）性状、边界与包膜：由于瘤体不断增大，可挤压周围组织，但并不侵入邻近的正常组织内，瘤体多呈球形、结节状，周围常形成包膜，因此与正常组织分界明显；（3）质地与色泽：质地与色泽接近正常组织；（4）侵袭性：一般不侵袭，少数局部侵袭；（5）转移性：不转移；（6）复发：完整切除，很少有复发；（7）危害：机体分化成熟，对机体危害小。

恶性「膀胱肿瘤」它具有过度增殖的特性，生长速度快，肿瘤细胞可出现局部浸润，远处转移，预后较差，危害大。

术前常规的尿、血检查，泌尿系统彩超及CT检查基本可明确膀胱占位性病变，但是无法确定肿瘤性质，除有典型症状的嗜铬细胞瘤等少数肿瘤可于术前明确诊断外，大多数肿瘤的最终确诊主要依靠术后病理诊断。

3、组织学来源

「膀胱肿瘤」可来源于上皮组织和非上皮组织（间叶组织）。

97%的「膀胱上皮性肿瘤」：良性肿瘤包括尿路上皮增生和不典型增生、乳头状瘤、息肉和腺瘤等；恶性肿瘤包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌、腺细胞癌、小细胞癌及转移性癌，其中膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱肿瘤的90％以上，膀胱鳞状细胞癌比较少见，占膀胱肿瘤的3％～7％，膀胱腺癌更为少见，占膀胱肿瘤的比例<2％。

3%的「膀胱非上皮性肿瘤」主要来源于肌肉、血管、淋巴、神经等组织：良性肿瘤包括平滑肌瘤、横纹肌瘤、血管瘤、纤维瘤、嗜铬细胞瘤及脂肪瘤、粘液瘤、骨瘤等；恶性肿瘤包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、癌肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、纤维肉瘤、骨及软骨肉瘤等。

4、发生率

不少人关心膀胱良性肿瘤几率，膀胱肿瘤有良性的，但是几率不是很大的，膀胱良性肿瘤所占比例＜10%。

5、预后生存期

预后生存期的判断需要综合患者整体情况，包括肿瘤分期（大小、形态、数目、是否原位癌、自然病程、组织分型等等）、治疗方案等，并参考我的文章：膀胱癌做了手术能活多久？。

二、附：良性「膀胱肿瘤」种类及诊治意见

总结了一些良性「膀胱肿瘤」及其诊断方法和治疗对策，如下：

1、膀胱内翻性乳头状瘤

在临床上为较为少见疾病，此病多发于膀胱三角区，多是慢性炎症刺激引起局部上皮异常增生所致，治疗方式多采用经尿道膀胱肿瘤电切术或钬激光剜除术，只有在肿瘤较大时采取开放性手术，膀胱内翻性乳头状瘤为良性疾病，无需膀胱灌注治疗，但是由于其存在恶性变的可能，因此需要定期随访。膀胱内翻性乳头状瘤的复发率为1%~7%，且多以尿路上皮癌的形式复发。

2、膀胱平滑肌瘤

它是最常见的非上皮来源的良性肿瘤，多数患者伴有子宫平滑肌瘤，发病率占膀胱肿瘤的0.04%~0.5%，中青年女性好发，分为黏膜下、膀胱壁间和膀胱浆膜下，黏膜下最多见占63%，常位于膀胱后壁。多以排尿困难首发，可伴有血尿、下腹部肿瘤、骨盆疼痛及压力性尿失禁等。治疗可行经尿道电切术、肿瘤剜除或膀胱部分切除术。该病预后良好，偶有恶变病例。我们认为及早发现，及早治疗，可防止梗阻导致的一系列并发症，是治疗该病的关键。

3、膀胱血管瘤

其发病率在膀胱非上皮良性肿瘤中占第2位，以海绵状血管瘤多见，此外还有毛细血管型和动静脉型，发生部位多在膀胱前壁、三角区及膀胱顶部，临床表现多为肉眼或镜下血尿，病理活检可以明确诊断，但活检前应做好手术准备，以防肿瘤破裂大出血。治疗小肿瘤通常采用经尿道电灼、电切或 激光治疗，大肿瘤需行膀胱部分切除术，预后良好。

4、膀胱纤维瘤

膀胱纤维瘤较少见，来源于膀胱壁的纤维组织，显微镜下分为硬性和软性瘤，前者以纤维组织为主，表现为纤维组织细胞瘤，后者可呈纤维脂肪瘤、血管脂肪瘤等形式表现。临床表现及膀胱镜下检查与膀胱平滑肌瘤基本相同。治疗与膀胱平滑肌瘤相同，预后好。

5、膀胱嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）

约占膀胱肿瘤 0.06% ～ 0.33%，好发于膀胱三角区，好发年龄为30~40岁，组织学上起源于膀胱壁副神经节细胞，占全身嗜铬细胞瘤发生率的1%。症状典型者出现与排尿有关的血压变化、间歇血尿及发作性高血压三联征，表现为排尿时血压升高、头痛、心悸及 大汗，甚至晕厥，数分钟后症状可缓解，约半数患者可出现间断性肉眼血尿。主要是原因为膀胱充盈过程中或手术操作时刺激瘤体，导致儿茶酚胺分泌量增多，出现面色苍白、出汗、脉快、头痛等表现。待膀胱排空后刺激变小，症状逐渐缓解。症状出现时血、尿中儿茶酚胺、尿中香草基苦杏仁酸(VMA)显著升高。膀胱嗜铬细胞瘤大部分为良性，少数恶性，对肿瘤细胞作流式细胞仪检查及免疫组化(MIB-1)等检查对良恶性鉴别均有一定价值 , 明确诊断需组织病理学检查，但行膀胱肿瘤活检时因有致死的危险，应避免使用。 肿瘤较小且突入膀胱者可考虑行TURBt 术，其余以开放膀胱部分切除为主。术前须按肾上腺嗜铬细胞瘤做准备，要求术前应用α、β受体阻断剂，严格控制血压后，择期手术治疗。

6、膀胱肾源性腺瘤

它是来源于中肾管残留，为尿路上皮发生了类似末端肾小管组织潜在的细胞分化增值，常常伴腺性膀胱炎，多为单灶，可见于肾盂、 输尿管、膀胱、尿道等移行上皮覆盖部位，可发生于任何年龄断段，男女均可发病，以中年男性多见，该病的发病机制尚不明确，常见原因包括尿路梗阻导致的尿动力学改变，膀胱结石等泌尿系统疾病以及经尿道腔镜、膀胱灌注化疗等医源性原因，也有认为长期服用镇痛类药物存在患肾源性腺瘤的风险。该病无典型的临床症状，可有排尿困难、血尿、尿频或尿痛等。由于肉眼与腺性膀胱炎、膀胱癌等无法区别，且有局部高复发率，术前确诊困难，常为术后病理所发现，常需要进行免疫组化才能确诊。治疗常采用经尿道内镜，预后一般，认为恶变倾向，因此应加强复查。

7、膀胱子宫内膜异位症

子宫内膜异位症，是具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔以外的病变，是育龄妇女的一种常见病，多发生于30~40岁的妇女，但异位到膀胱者少见，膀胱子宫内膜异位症典型症状为尿频、尿痛、血尿，部分以排尿困难首发，症状常在月经来潮之前出现，部分患者有盆腔手术史。手术治疗应为首选方案，其中膀胱部分切除术为最合适的治疗方法，如不能将异位黏膜完全切除，则复发率高。

总之，膀胱良性肿瘤临床少见，但是由于其本身存在造成尿路梗阻、血尿等临床症状，有些疾病存在恶变危险，术前确诊率低，诊断需结合临床表现、超声、CT及膀胱镜检+活检综合考虑，膀胱镜下深部穿刺活检可提高诊断率。但也有被误诊为腹腔或盆腔肿瘤，所以在临床实践中可与相关学科(普通外科、妇科等)联系，共同研究讨论以减少误诊发生。

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