英文名称： liver transplant
别称：换肝、肝脏移植
I CD-1 0疾病编码： Z94.451/50.591
就诊科室：肝胆外科、肝移植中心
摘要
目的 ：帮助终末期肝病患者重获新生
治疗时长： 一般需要 5~10小时
费用范围 ：总费用通常在 50~60万左右
概述
定义
肝移植是通过外科手术将一个健康的肝脏植入到肝病患者体内，让终末期肝脏疾病患者肝功能恢复正常的一种治疗手段。
疗效和安全性
1、适用情况
各种不可逆、致死性的、用其他内、外科治疗方法无效的终末期肝病，或预期生存时间低于一年的肝脏恶性疾病患者。
2、治疗效果
肝移植能够帮助终末期肝病的患者重获新生，符合肝移植标准的中早期肝癌患者可以获得较高的根治机会，部分晚期的患者也可以获得优于手术切除的效果、延长生存时间。
肝移植对于患者生活质量的改善是显著的，部分患者在移植术后 3个月左右可恢复正常生活并重返工作岗位（重体力劳动除外）。
3、安全性
肝移植手术属于高风险手术，但经过超过 50 年的发展，肝移植术后患者的存活时间不断延长，术后并发症的发生率亦大幅度降低。 肝移植受者术后 1年生存率 > 90%，5年生存率 > 80%，记录在册的受者最长存活时间已超过40年 。
治疗难度和费用
1、治疗难度
肝移植手术是腹部外科中风险最大、技术最复杂的四级手术 ， 属于高风险手术，对外科手术技术及医院的综合诊疗实力要求很高。 但目前在不少大的移植中心已经成为一项成熟的技术。
2、治疗费用 ：
肝移植手术的费用和患者自身病情、地区经济等因素密切相关，通常花费很高，总费用在 50 ~ 60万左右，病情危重者花费会更高。儿童肝移植花费相对较少。 肝移植手术纳入医保情况各地各异，但前期检查和后期随访部分已纳入医保，具体报销比例建议咨询当地医保局或医保办。
术后患者需长期服用相关药物，早期每月约需花费 2000 ~ 5000元，经过报销后的具体花费与各地医保报销政策、就诊医院级别等相关。随着时间的延长，用药的种类和剂量都会大幅度降低 。
类型
根据移植部位不同，可分为原位肝移植和异位肝移植。原位肝移植根据供体肝脏静脉和受体下腔静脉的吻合方式分为经典肝移植和背驮式肝移植。此外还出现了活体部分肝移植、减体积肝移植、劈离式肝移植、多米诺式肝移植、辅助性肝移植、肝脏与心脏、肾脏或肺脏联合移植等。目前全世界开展最多的是同种异体原位肝移植，也就是通常意义上的肝移植。
1、经典原位肝移植术：切除受体病肝和肝后下腔静脉，利用供体的肝上、肝下下腔静脉来重建和恢复肝脏的流出道和延续性，为肝移植最经典的术式。
2、背驮式肝移植术：在切除受体病肝时保留其肝后下腔静脉，将供 肝脏 上下腔静脉与受体下腔静脉以一定方式吻合，形似受体下腔静脉背驮供肝而得名。相对于经典术式，简化了手术流程，适用于不能耐受阻断下腔静脉的患者。
医院科室选择
就诊科室：综合医院肝胆外科
应用范围
适宜情况
- 失代偿期肝硬化：包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎 ，以及 没有明确病因的隐源性肝硬化。
- 爆发性肝功能衰竭：包括急性病毒性肝炎、药物中毒（如扑热息痛）、妊娠期急性脂肪肝引起的肝衰竭。
- 原发性肝脏恶性肿瘤：特别是早期肝癌，预后很好。
- 代谢性肝病：包括肝豆状核变性、糖原贮积症、血色素沉着病、 α 1-抗胰蛋白酶缺乏症、高酪氨酸血症。
- 静脉闭塞性及疾病： Budd-Chiari综合征、肝窦阻塞综合征。
不宜情况
绝对禁忌证：
1、难以根治的肝外恶性肿瘤。
2、难以控制的感染，包括细菌、真菌和病毒感染。
3、严重的心、肺、脑和肾等重要器官实质性病变。
4、难以控制的心理或精神疾病。
5、难以戒除的酗酒或吸毒。
相对禁忌证：
1、受体年龄＞ 70岁 。
2、依从性差。
3、门静脉血栓形成或门静脉海绵样变。
4、 HIV感染 。
5、多次或复杂的上腹部手术史。
6、既往有精神疾病史 。
当有相对禁忌证时，是否开展手术取决于外科医生及 /或多学科联合会诊，来评估患者的手术风险，确定能否手术。
治疗前
肝移植根据病人的病情轻重分为择期手术和紧急手术。择期手术患者需做好精准的术前准备，包括术前评估及全身状况的调整，按序等待合适的捐献供肝。紧急手术患者需在最短的时间内做好术前评估和准备，等待捐献供肝尽快手术。患者及家属需要充分了解该手术可能造成的风险，对手术效果有正确的认知和正常的期望。
国际上使用终末期肝病模型（ MELD）计算病情危重程度的评分，有效评价肝移植前患者等待供肝期间的死亡率及预测患者移植术后的生存率，是一个客观、有效评价移植受体病情严重程度的系统，用于确定肝移植受体器官分配的优先顺序。
等待肝移植的终末期肝病患者通常机体状况较差，并伴有严重并发症。因此，等待肝移植的患者需在较短的时间内完成详细的术前检查和准备，并且尽量保持较稳定的临床状态。
治疗前检查
供体（捐献肝脏者）检查
1、病史：确保供者无吸毒史、恶性肿瘤史，了解有无感染和腹部手术。
2、常规检查：包括身高体重、乙肝、丙肝、梅毒、 HIV、肝功能、凝血功能、血常规、血型等。
3、其他：肝脏超声了解肝脏质地、大小、有无脂肪肝和占位病变。
受体（接受移植患者）检查
1、实验室检查：包括血型、肿瘤标志物、血尿便常规、肝肾功能、心肌酶学、电解质、血糖和血脂、血气分析、凝血功能、超敏C反应蛋白、降钙素原以及相关传染病及病毒学等检查。
有结核病史或怀疑结核病者行结核菌素纯蛋白衍生物试验、结核杆菌分离染色、结核杆菌培养和结核 T斑点试验等。有感染病史并应用抗生素者，可行细菌、真菌、病毒等相关筛查。
2、影像学检查：胸部 X线、 心脏多普勒超声及腹部超声、肝脏核磁共振或 CT血管成像检查、胆道磁共振成像 ；肿瘤患者行胸部CT 、全身骨扫描或PET-CT等排除肝外转移。
3、其他检查：需要常规检查心电图，心电图异常或有心脏病病史的受者，可选择行动态心电图、运动平板试验以及冠状动脉 CT血管成像或冠状动脉造影。60岁以上或有心肺疾病，有呼吸道症状的吸烟者术前应进行肺功能检测。
治疗前准备
供体准备
1、器官切取：
医生需要有步骤 地 切取供者肝脏，脑死亡者需要先游离后灌洗，无心跳者需要采取多器官快速原位联合灌洗、然后整块切除的方法。
器官血供停止后需立即灌注低温保存液，使器官温度立即降至 4℃左右，同时清除器官内的血液包括免疫活性细胞。
2、器官的修整和检查：
将供肝及周围组织修整为管道清晰、能够进行吻合和植入的肝脏。保护好供肝的正常解剖结构，避免修肝带来的副损伤，尤其注意对肝动脉和胆道的保护。
3、器官的保存和运输：
目前可使用单纯低温保存法和持续灌注法来对离体器官进行保存，临床上以单纯低温保存法为主。用保温箱运输。
受体准备
1、抗感染治疗：
术前须仔细检查患者是否存在感染，尤其是隐匿性感染，一经发现要及时治疗。早期经验性抗感染治疗是必不可缺的，且需要及时优化用药方案 。
自发性细菌性腹膜炎是终末期肝病患者常见的感染，同时也是最严重的并发症之一，病死率极高。缺乏特异性症状和体征，常表现为发热、腹痛和腹泻，可有腹部压痛。
2、处理肝脏本身并发症：
肝硬化腹水患者应积极补充白蛋白、保肝、利尿等治疗，部分患者可限制钠盐的摄入；如果有稀释性低钠血症或通过限制钠盐与应用利尿剂后腹水仍未消退者，则需要限制水的摄入。
存在肝性脑病的患者可出现颅内高压以及脑水肿，必要时予以乳果糖降血氨、门冬氨酸鸟氨酸等治疗。
存在肝肾综合征、少尿甚至急性肾衰竭者需停用万古霉素等肾毒性药物、阿司匹林等非甾体类抗炎药物，加强利尿。如肾功能继续恶化，出现电解质紊乱或酸碱失衡应行血液透析维持，直至肝移植。
3、抗病毒治疗：
对于术前乙肝病毒阳性的患者，则意味着移植后再次感染乙型肝炎的风险较高，需在术前尽早抗病毒治疗。应优先考虑使用耐药风险低的核苷类似物，如恩替卡韦、替诺福韦等一线药物。
4、维持循环稳定：
终末期肝病患者多需要吸氧甚至机械通气，纠正严重贫血，合理使用镇静剂。
术前积极纠正凝血功能障碍，防止术中广泛渗血。补充凝血因子应在术前 1天和手术当天进行，可分别输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和新鲜血浆。
5、营养状态评估与营养支持：
肝移植者大多存在不同程度的营养不良。术前应综合评估营养状态，明确是否存在营养不良并积极纠正。
为了防止发生肝昏迷，补充氨基酸应以支链氨基酸为主。无肝性脑病病史的患者，不应严格限制摄入蛋白质。
适量摄入优质蛋白质、低脂和充足维生素饮食有助于缓解病情，防止肝性脑病并保护胃肠道黏膜屏障功能。
6、术前锻炼：
为了应对手术后的变化可以进行适应性训练，包括练习在床上大小便，也可以向医护人员了解术后正确的咳嗽和咳痰方法。
7、饮食准备：
手术一般是在麻醉下进行，所以通常在术前 8小时开始禁食，术前4小时禁止饮水。手术前戒烟、戒酒。
8、留置导管：
手术前一般会留置导尿管，方便手术中排尿，并记录术中、术后的尿量，了解患者身体的液体出入情况。常用的是气囊导尿管，由尿道口把尿管插入尿道，尿管末端连接引流袋。术后尿道处常会有轻微不适。
9、衣着配饰要求：
患者手术时会穿着病号服或宽松衣服，注意提前取下配饰、假牙等物品。
10、移植前心理准备：
对患者进行全面的精神、心理状态评估，并对患者及其家属进行肝移植相关知识宣教。坦诚告知移植后可能发生的并发症和心理变化，指导患者如何自我调节心情、缓解焦虑。
11、签署知情同意书：
医生会详细向患者或家属说明手术过程，以及手术风险和注意事项等，患者或家属需配合签署手术知情同意书。
治疗过程
治疗时间
一般情况下肝移植手术需要 5~10 个小时。
具体根据患者病情、腹腔内病变程度、是否有上腹部手术病史以及手术医师的技术水平的不同而有所区别。
治疗过程
1、麻醉情况：
该手术为全身麻醉，术中患者没有意识，也不会感到疼痛。
2、手术部位和体位：
手术部位在上腹肋缘附近做切口，患者在手术台上一般需要取仰卧位。
3、手术过程：
综合考虑病人情况后医生会选择经典全肝移植、劈离式肝移植、活体肝移植、多米诺肝移植异位辅助性肝移植等方案进行移植 。
以经典原位肝移植为例，医生首先需要逐步分离、切断与病肝相连的各种韧带、动静脉血管、胆管和其他组织。既要把病肝彻底分离，又要最小程度 地 减少对机体的损伤。
用专用的器官保存液对供肝进行灌注，并将供肝相关血管、胆管等组织游离并修剪整齐，以保证其血管、胆道可以与受体体内相关管路相吻合。
当供肝修整完毕后，此时需要迅速切断病肝与受体之间的所有血管结构，此时人体处于 “无肝期”。
尽快完成肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉吻合，恢复供肝的血供并复温。继续完成肝动脉和胆囊切除、胆管吻合。需要保证速度，又要确保吻合口严密不出血，尽量确保一次性成功 。
观察生命体征、检查有无异常、活动性出血，留置腹腔引流管，关腹缝合。用无菌纱布覆盖伤口并用胶布固定 。
治疗后
护理注意事项
1、拆线前注意保持手术切口部位清洁，定期消毒、更换敷料，注意有无伤口渗血、渗液。
2、患者卧床期间，需在床上大小便。
3、注意定时拍背、翻身，预防压疮。
4、适当喝温水有利于痰液稀释，家属需要辅助排痰。
5、动态观察胃肠道是否存在腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。如无禁忌证均采取半坐卧位，床头抬高 30°，减少胃液反流及误吸。
监测与复查
1、肝移植术后患者会进入重症监护病房，密切监测呼吸、血压、脉搏、中心静脉压等生命体征，还需要监测每小时尿量，每日监测血常规、电解质、血糖、肝肾功能、血氨、凝血全项、血气分析等多项化验。
2、出院后需遵医嘱定期复查，按照医生指定的复查计划定期复查肝脏功能、血常规、抗排斥药物浓度、乙肝抗体滴度以及肝脏超声，根据检查结果调整服药方案。
3、定期进行腹部超声检查血管通畅情况、有无腹腔积液、血肿等情况 。
4、术后出院一般每月均需复查，如相对稳定可延长至 2 ~ 3个月复查。
5、如发现腹痛、黄疸、寒战、发热、少尿等情况，建议立即就诊。
并发症预防及处理
1、移植肝功能恢复不良：
指肝移植术后早期处于边缘功能的移植肝。包括原发移植肝无功能、急性排异反应、病毒感染，是肝移植术后最主要的并发症之一 。
其中原发性移植肝无功能，是原位肝移植术后最严重的并发症，需再次行肝移植，临床死亡率极高。
2、胆道并发症：
胆道并发症是肝移植开展初期常见并发症。包括胆漏、胆漏继发的胆汁瘤、胆道狭窄，自发性胆道出血较少见。可表现为反复胆道感染、高胆红素血症。
临床上常见的术后胆道吻合口狭窄，可使用 ERCP、金属支架、塑料支架来处理。
3、血管并发症：
肝动脉血栓形成是肝移植术后常见的血管并发症，特别是肝移植术前行经肝动脉栓塞化疗术后的患者，发生肝动脉血栓的风险更高 。
表现为严重的肝功能损害、脓毒血症 、肝坏死等。
部分患者因此需要二次肝移植，未施行二次移植的部分患者可能会出现缺血性胆道病，而需要行胆道介入治疗。对于术后 24 h内发生肝动脉血栓形成的受体 ，给 予肝动脉内溶栓治疗和药物洗脱支架置入可获得较高的动脉再开放率。
4、排异反应：
急性排异反应主要依据临床症状、体征、胆汁引流及肝功能，并常规行肝穿刺活检做病理诊断。
可能表现为高热、肝区疼痛不适、胆汁引流减少、转氨酶升高、胆红素升高等 。出现排异反应需迅速就医处理。
5、肝炎 复发：
肝移植患者大多数为乙型或丙型肝炎患者。乙型肝炎在没有任何预防措施下，病毒的再感染率达80%，目前使用高剂量高效价免疫球蛋白及抗乙肝病毒药物可降低术后复发率。丙型肝炎患者已能用药物获得根治。
6、术后感染：
发生于肝移植术后早期，由于移植肝脏发生缺血 -再灌注损伤，肠道淤血导致的肠黏膜屏障功能降低，同时应用免疫抑制剂也会增加感染风险。
肝移植围手术期感染可涉及下呼吸道感染、泌尿系感染、腹腔感染、血液感染、胆道感染、伤口感染。表现为伤口红、肿、热、痛，严重时有脓液形成；咳嗽咳痰、尿急尿频尿痛、腹痛、黄疸等。患者和家属应当保持伤口干燥清洁，避免伤口纱布脱落，配合医生定期换药，并及时就医。
7、出血：
肝移植术后由于长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗凝药及移植肝吻合口病变等均可引起腹腔出血，另外还可能会出现应激性溃疡，表现呕血、黑便、便血、血压下降、脉搏增快、腹腔引流有鲜血等。
呕血严重时需立即就医，行胃肠减压、输血、补液等对症治疗。同时需密切观察生命体征、皮肤温湿度、排便、呕吐物、胃管引流液量及颜色变化 。
饮食营养
1、术后第 1天胃肠功能尚未完全恢复，一般通过静脉营养或建立肠内营养通道，保证营养供应。
2、恢复饮食后尽量选择易消化的食物，不吃或少吃肥肉、油炸食物、动物内脏等，多吃新鲜蔬菜，水果适配，种类和颜色要丰富多样，不能吃西柚类水果，常吃鱼禽，蛋肉适量，限制加工肉类制品摄入。
3、养成规律进食的习惯，定时定量，细嚼慢咽，根据实际情况少食多餐。回避易引发胀气的食物，如豆浆、碳酸饮料等。
恢复过程
肝移植是大型手术，术后恢复时间较长，顺利的话平均 14 ~ 21天出院 ，如果存在并发证则需要延长住院时间 。出院时患者需满足排气、排便正常，无明显腹痛、腹胀等消化道不适症状，肝功能稳定、血药浓度稳定等条件 ，具体出院时间以医嘱为准 。
后续治疗
1、抗病毒治疗：
在接受肝移植的受体中，很大一部分比例是因为病毒性肝炎导致的肝炎后肝硬化、肝癌，其中我国以乙型肝炎占大多数。预防移植术后肝炎病毒复制，合理使用抗病毒药物是提高患者长期预后的关键措施。
慢乙肝患者行肝移植术后可以给予口服恩替卡韦、静脉注射乙型肝炎人免疫球蛋白。
2、免疫抑制治疗：
肝移植术后需长期服用免疫抑制剂以抑制受体免疫功能、预防排异反应。目前临床上主要使用他克莫司、吗替麦考酚酯、西罗莫司、环孢素等。同样需要依据自身情况请医生综合评估选择合适方案和服药剂量。
若患者出现精神状态、体温变化、食欲减退、腹胀、腹痛、皮肤发黄等症状，需要立即就医。
这些抗排异药会引起多种副作用，包括骨质疏松、糖尿病、腹泻、头痛、高血压等，同时由于抗排异药物通过抑制免疫系统发挥作用，因此它们也会增加感染的风险。出现不良反应需要及时就诊。
3、抗感染治疗：
出现感染迹象，经常需要使用抗生素治疗。
日常生活
1、 合理膳食 ： 建议选择易消化的饮食，并注意多吃新鲜的蔬菜和水果，可适当选择鲜肉类、奶制品、鱼类等。需要注意营养均衡，少食多餐，保持大便通畅。
2、注意卫生 ：肝移植患者处于免疫抑制状态，日常生活中需要注意预防感染，保持口腔清洁，注意观察口腔有无溃疡等感染，餐前便后洗手，经期妇女及时更换卫生巾等。
3、适度运动 ：适度的体育锻炼对身体或精神的恢复具有积极的作用。初期可以进行散步、打太极拳等活动，术后 3个月可以慢跑等。6个月内不可参加剧烈的体育运动。
4、生活习惯 ：生活要有规律，避免吸烟、饮酒、熬夜等，劳逸结合，保持良好的情绪，可以做一些轻的家务活，也可参加轻便的工作，但应避免过度疲劳。
5、心理疏导 ：注意保持平常心， 可进行瑜伽或冥想等放松运动 ，避免抑郁 、焦虑、急躁等不良情绪。
参考文献
-
[2022-10-10] http://wjw.jiangsu.gov.cn/art/2017/11/21/art_7316_6764825.html
-
[2022-10-10]http://www.nhc.gov.cn/wjw/ywfw/201306/def185b8d52e48918cf7e12e43e956d6.shtml
-
Chinese Society of Organ Transplantation，Chinese Medical Association.Technical specifications for selection and preoperative evaluation of liver transplantation recipients in China（version 2019）[ J]. J Clin Hepatol，2020，36（1）：40 －43.
-
SU H, TONG J, LIU X, et al. Characteristics and outcome of nosocomial bloodstream infection in patients with acute-on-chronic liver failure[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2021, 33(1):83-88. DOI: 10.1097/ MEG.0000000000001699.
-
中华医学会器官移植学分会 . 中国肝移植术操作规范 （2019 版）[J]. 临床肝胆病杂志 , 2020,36(1):36-39. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.01.006 .
-
LYU ZC, ZHANG ZJ, QIAO ZY, et al. Innovation and prospect of auxiliary liver transplantation technology[J]. Chin J Pract Surg, 2021,41(9):1073-1077.
-
于皆平，沈志祥，罗和生 . 实用消化病学[M]. 第3版. 北京：科学出版社，2017.
-
IKEGAMI T, YOSHIZUMI T, HARIMOTO N, et al. Splenectomy as flow modulation strategy and risk factors of de novo portal vein thrombosis in adult-toadult living donor liver transplantation[J]. Liver Transpl, 2019,25(8):1281-1283. DOI: 10.1002/lt.25494
-
INCE V, ERSAN V, KARAKAS S, et al. Does preoperative transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma increase the incidence of hepatic artery thrombosis after living-donor liver transplant?[J]. Exp Clin Transplant, 2017, 15(Suppl 2): 21-24. DOI: 10.6002/ect.TOND16.L7
-
NACIF LS, PINHEIRO RS, DE ARRUDA PÉCORA RA, et al. Re-transplantation, higher creatinine levels in hepatitis C virus patients, and donor age are predictors of mortality in long-term analysis of late acute rejection in liver transplantation[J]. Ann Transplant, 2017, 22: 9-16. DOI: 10.12659/AOT.901010 .
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