关于进一步加强“无药前问诊”的管理通知

无药前问诊： 指导药物或某些可能会引起机体过敏等损害的商品、食品时，未按规定常规收集患者既往史情况。

包括但不仅限于以下情况：未询问或少问 过敏史、肝肾功、特殊疾病/用药史、三期（哺乳期、孕期、备孕）、备育期等情况。

无药前问诊：-10

参考话术1： 女性患者

请问您是否有过敏史？肝肾功能是否正常？是否有其他疾病史等情况？女性患者（14岁-50岁）是否处于孕期、备孕期、哺乳期？

参考话术2： 男性患者

请问您是否有过敏史？肝肾功能是否正常？是否有其他疾病等情况？男性患者（18岁以上）是否备育期？

参考话术3： 14 岁以下儿童无需问三期

请问患儿是否有过敏史？肝肾功能是否正常？是否有其他疾病史等情况？

注意： ①只要涉及指导或建议用药，必须进行药前问诊，药前问诊所需包含项中少问、不问等均属于无药前问诊；

②询问药前问诊后患者未正面回复或未回复直接指导用药属于无药前问诊；

③药物类别统称也需要有药前问诊，例如建议吃消炎药、抗生素、非甾体类抗炎药等也需要有药前问诊；

④若订单即将结束，患者仍未回复，可以进行兜底指导，参考表述：如排除以上用药禁忌症，可以使用XXX。

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头痛医心

我们经常说头痛医头，脚痛医脚。主要是指在人们的生活生产当中，针对一些困难，使用一些表面化的手段，不针对问题的实质、问题的根源采取措施。是一种比喻。而在医学临床实践当中，多数情况下是头痛医头，脚疼医脚。哪个器官出毛病，针对哪个器官进行治疗。

不过，人是一个复杂的机体。各个器官之间有千丝万缕的联系。许多病症在甲处，但是他的症状可能在乙处。也就是这个地方的疼痛，这个地方的疾病表现，可能病根在另外一个地方，这种情况我们履履会见到。今天要说的就是“头痛医心”。

那么，这是一种什么样的情况呢？

我们的心脏分四个腔室。左心房、左心室、右心房、右心室。在两个心房之间有一层薄薄的隔膜，叫做房间隔。这个房间隔不是从胎儿时期就有的，而是从胎儿时期逐渐发育，发育生长出来的。这个房间隔逐渐地从两侧向中间延伸、融合成为一个完整封闭状态的房间隔。就相当于咱们大江截流的时候，从两边推土机往中间推进，形成一个坝，最后完全阻挡住。这个心房间隔从两侧向中间延伸发育生长的过程，一旦受阻，到出生三岁以后，如果这两个房间隔仍然没有融合在一起，不能很好地重叠在一起，就出现了一种毛病，叫卵圆孔未闭。

这种卵圆孔在胎儿时期是左心房与右心房之间一个正常的通道。在胎儿时期只有通过这种正常的通道才能使左右心的功能融合为一体一体。使胎儿的血液循环正常化。因为胎儿在母体内是不能进行呼吸的，不能进行自己的肺部血液氧合的，需要通过母体的血液，通过脐带来进行这种血液循环过程。所以卵圆孔必须是正常开放状态，才能达到这种目的。

一旦等胎儿出生成为新生儿，这种房间隔处于通畅状态的作用，这种未闭的房间隔作用就逐渐消失。多数新生儿卵圆孔会很快地融合。如果到三岁的时候，这个卵圆孔仍然没有完全闭合，就称为卵圆孔未闭。即使是卵圆孔未必的人，大多数虽然没有完全闭合，但是处于两层纸重叠的、叠加状态。正常情况下，并不开放。所以患者并没有任何临床症状，心电图、胸片也都完全正常，医生听诊也听不到杂音。

不过，这种未闭合的卵圆孔在某些特殊状态下会出现两侧血液的沟通。比如说在用力、咳嗽、打喷嚏、或者其他的一些压力变化的状态下，会出现两侧血液的沟通。特别是如果我们的静脉系统，特别是下肢的静脉系统，如果出现一些血栓的形成。血栓脱落之后，大多数应该进入肺循环而出现小的肺梗死。但是如果这些小的血栓静脉系统的血栓通过未闭的房间隔，由于压力的变化进入了左心的循环，就容易出现脑梗死或偏头痛，或一时性脑缺血发作等等的一些体循环栓塞的表现。

根据研究报道，出现偏头痛，长期慢性偏头痛的患者，他们的卵圆孔未闭的发生率是正常健康人的两倍多。所以如果遇到有偏头痛久治不愈，或者是出现矛盾性的血管栓塞、脑血管栓塞等等情况，应该警惕我们是否有卵圆孔未闭这个毛病。应该到医院进行心脏方面的检查。如果最后检查结果确诊是卵圆孔未闭造成的偏头痛，我们可以从心脏的角度进行治疗。也就是将未闭的卵圆孔进行介入封堵。据报道，这种治疗方法对这种原因引起的偏头痛有效。

这就是我们说的“头痛医心”。

卵巢早衰（Premature Ovarian Failure, POF），也称为早发性卵巢功能不全，是指在40岁之前卵巢功能衰退的现象。这会导致月经不规律或停止，以及生育能力下降。卵巢早衰的原因可能包括遗传因素、自身免疫性疾病、医源性因素（如手术、化疗、放疗）、感染、环境因素、心理因素等。卵巢早衰的症状可能包括月经不规律、不孕、热潮红、阴道干涩、性欲减退等。

痤疮患者应该选择低脂 、低糖 、富含ω–3的食物 。

一、来源及化学结构

1. 维生素 D：

- 来源：主要有两种，维生素 D2（麦角钙化醇）主要来源于植物性食物及部分补充剂等；维生素 D3（胆钙化醇）主要由人体皮肤经紫外线照射后合成，也可从动物性食物及补充剂中获得。

- 化学结构：相对较为基础，需要经过肝脏和肾脏的两步羟化作用，分别转化为 25-羟维生素 D 和 1,25-二羟维生素 D（即骨化三醇）才能发挥生物学活性。

2. 阿法骨化醇：

- 来源：人工合成药物。

- 化学结构：是一种前体药物，在肝脏经 25-羟化酶作用转化为 1α,25-二羟维生素 D3，即具有活性的骨化三醇类似物。

3. 骨化三醇：

- 来源：人工合成药物。

- 化学结构：本身即为活性的 1,25-二羟维生素 D3，无需经过肝脏和肾脏的羟化激活。

 

二、作用机制

1. 维生素 D：

- 通过在肝脏和肾脏的羟化作用转化为活性形式后，作用于小肠、肾脏、骨骼等靶器官，调节钙、磷代谢，促进肠道对钙、磷的吸收，增加肾小管对钙、磷的重吸收，以及调节骨代谢等。

2. 阿法骨化醇：

- 在肝脏转化为活性形式后，与维生素 D 受体结合，发挥类似骨化三醇的作用，调节钙、磷平衡和骨代谢。

3. 骨化三醇：

- 直接与维生素 D 受体结合，调节靶基因转录，发挥促进肠道钙吸收、调节骨代谢、抑制甲状旁腺激素分泌等作用。

 

三、适应证

1. 维生素 D：

- 用于预防和治疗维生素 D 缺乏症，如佝偻病、骨软化症等。

- 也可用于一些慢性疾病如骨质疏松症的辅助治疗，但通常需要较大剂量或与其他药物联合使用。

2. 阿法骨化醇：

- 主要用于治疗骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺功能减退症等。

- 对于肾功能不全患者，尤其是轻中度肾功能不全患者，由于其在肝脏转化，相对更适合使用。

3. 骨化三醇：

- 适用于绝经后和老年性骨质疏松症、慢性肾衰竭尤其是接受血液透析患者的肾性骨营养不良症、甲状旁腺功能减退症和维生素 D 依赖性佝偻病等。

 

四、使用注意事项

1. 维生素 D：

- 过量使用可导致维生素 D 中毒，表现为高钙血症、高磷血症、软组织钙化等。

- 长期大剂量使用时需定期监测血钙、血磷等指标。

2. 阿法骨化醇：

- 同样应避免过量使用，以防高钙血症等不良反应。

- 对于肝功能异常患者需谨慎使用，应定期监测肝功能和血钙等指标。

3. 骨化三醇：

- 由于其活性较强，更易引起高钙血症等不良反应。

- 在使用过程中需密切监测血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标，根据监测结果调整剂量。

 

总之，这三种药物在来源、作用机制、适应证和使用注意事项等方面存在一定差异，应根据患者的具体情况，在医生的指导下合理选择和使用。