尿路感染是女性常见的感染性疾病，由于解剖结构和激素水平的变化，妊娠期女性更容易罹患尿路感染。妊娠期是一个敏感时期，许多疾病都会不知不觉缠上准妈妈。女性在妊娠期间发生尿路感染的频率比较高，高达 7%～10%。这是以下几个原因造成的：

1.分泌物增多：怀孕期间阴道的分泌物会相应增多，女性尿道口位于外阴部，邻近阴道口及肛门，加之阴道排出的分泌物，常使会阴部比较潮湿，和有来自阴道炎性分泌物及粪便，皮肤上的细菌滋生繁殖，使尿道口被污染，因为女性尿道生来直、宽而短，仅 3～5 厘米长。

2.输尿管扩张：受逐渐增大的子宫的压迫，输尿管会被动性的扩张，同时在孕激素的作用下输尿管壁肌张力降低，蠕动减弱、减慢，使有利于细菌的逆流向上。

3.尿液含糖高：妊娠妇女的尿中含有葡萄糖、氨基酸等营养物质，这些物质有利于细菌滋长。

4.排尿不通畅：到怀孕晚期，膨大的子宫压迫膀胱和输尿管，这些会造成尿流不畅和尿潴留。潴留的尿液不仅对泌尿道的粘膜有刺激，而且容易创造细菌滋生的便利条件。

5.细菌移位：妊娠子宫挤压肠管引起便秘，易使大肠中细菌从肠管经淋巴系统侵入尿道、膀胱、输尿管及肾盂；

6.抵抗力减弱：准妈妈怀孕后，需要把身体的一部分营养提供给宝宝，妊娠期机体抵抗力降低，容易被致病菌“趁虚而入”。或者其他部位感染的细菌，可经血液循环扩散至泌尿系统，从而引起尿路感染。

临床症状

妊娠期尿路感染，轻者可引起膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛和血尿。重者为急性肾盂肾炎，除有明显的膀胱炎症状外，还可有腰痛、发热、寒颤等全身症状。

• 下尿路感染时，孕妇可能有尿频、尿急、尿痛，有时还有血尿等症状。
• 下尿路感染如不积极治疗，细菌可侵入输尿管及肾盂，产生上尿路感染。
• 上尿路感染产生肾盂肾炎，有的甚至产生急性肾盂肾炎。
• 患急性肾盂肾炎时，孕妇可有全身中毒症状，如寒颤、高热、腰痛等，治疗此症时会大量用药，若继续妊娠胎宝贝可能发生畸形，或导致先天性疾病等。
• 急性肾盂肾炎可诱发妊娠中毒症，造成胎宝贝早产、体重下降、甚至死亡等。
• 即使分娩成功，仍会继续影响母婴，甚至导致母亲的肾功能衰减。

妊娠期尿路感染的治疗

妊娠期女性：无症状菌尿是首个被明确的与围产期不良结局密切相关的亚临床感染之一。无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的 20-30 倍。建议在妊娠前３个月每月均行一次尿培养检查。怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从 20％～35％降低到１％～４％，也能改善胎儿的状况，减少产出低体重儿和早产儿的概率。患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查。抗菌药物的选择及疗程包括：

• 阿莫西林 500ｇ口服，每８ 小时１ 次，３～５ ｄ；阿莫西林⁃克拉维酸钾 500 ｍｇ 口服，每 12 小时１ 次，３～５ ｄ；头孢氨苄 500ｍｇ口服，每８ 小时１ 次，３～５ｄ 或磷霉素氨丁三醇３ｇ 口服，单剂治疗。

与非妊娠妇女相比，妊娠期尿路感染治疗有两个不同点：用药必须安全、副作用少，这使选药范围大大受限;妊娠期预防治疗必须密切随诊。

在治疗妊娠期尿路感染中，依据尿培养及药敏试验结果，积极抗感染治疗是关键，因此抗生素的选择及合理应用尤为重要。抗生素的选择既要考虑药物有效性及低耐药性，更要考虑避免对孕妇和胎儿产生的不良影响，尽量选择对胎儿无毒性和致畸性的药物。使用抗生素前应先行尿培养，根据药敏试验选择抗生素。参考美国食品及药品管理局（FDA），关于抗生素在妊娠期应用的危险性分类，依次分为 A、B、C、D 及 X 类，尽可能使用 A 类和 B 类药物。

1、β内酰胺类：

杀菌性抗生素，抑制细菌细胞壁合成，具有低毒性以及极低的致畸率或胎儿中毒风险，怀孕期间可照常使用，属于 B 类。其中青霉素类和头孢菌素类，至今还未发现对胎儿的致畸作用，可用于妊娠全过程。其他β内酰胺类抗生素，例如氨曲南和碳青霉烯类和β内酰胺酶抑制剂，均可穿过胎盘，在胎儿体内达到高血药浓度。如果强烈需要，可以在妊娠期间使用。

2、磷霉素：

杀菌性抗生素，可抑制细菌细胞壁合成。此类药物几乎完全由肾脏排泄，在尿液中可保持高浓度，尤其适用于下尿路感染的治疗。目前的研究表明，磷霉素是安全的，属于 B 类。

3、呋喃妥因：

属于 B 类。为抑菌性抗生素，可改变细菌的糖代谢。此类药物出现的最高浓度在泌尿道，血药浓度较低。呋喃妥因在妊娠晚期禁用，其可导致新生儿红细胞溶解，造成高胆红素血症及胆红素脑病。

妊娠尿路感染要谨慎治疗

妊娠尿路感染则又有别于非妊娠者，因为除了母体之外，还有一个正在不断发育中的小宝贝。无论医生或是孕妇本人，头脑里必须增加一根弦，注意药物对幼小生命的近期和远期影响。--惧怕药物的不良影响而有病不用药，不行！因为感染对母子都有威胁。不考虑胎儿之承受力而单纯追求杀菌，甚至滥用不适宜药物，也不行！因为"玉石俱焚"简直是罪过。

尿路感染的治疗主药离不了抗菌药物，应认识各类抗菌药物对孕妇和胎儿的不良影响，以便趋吉避凶，确保母子平安。

第一类：氨基糖苷类：属于 D 类。可通过胎盘，对胎儿造成肾毒性和耳毒性等副作用，不建议用于妊娠期孕妇尿路感染治疗。

第二类：喹诺酮类（常用有氟哌酸、泰利必妥，各种"某某沙星"），属于 C 类。这类药在动物实验中发现可引发小鼠的骨骼发育障碍，甚至出现软骨坏死，在人类则未有研究报告。因此，不用为宜，真的要用的话，服药时间也不应太长。

第三类：四环素类（常用有四环素、土霉素、强力霉素等）可以引起胎儿骨骼发育不良和将来牙质发育不良。幸好，此类药已逐渐被淘汰而少用，但在某些边远地区，由于医务人员接受医学信息较缓慢，也仍有使用者，应予注意。属于 C 和 D 类。可抑制细菌蛋白质生成而产生抑菌性。考虑到四环素可以穿过胎盘并牢固的结合钙，在妊娠 4 个月后禁忌使用。四环素类药物可附着在发育中的牙齿与骨骼上产生黑色沉淀导致牙齿脱落以及骨骼生长抑制；也可以导致胎儿左室流出道梗阻，胎儿轻度功能障碍和严重的母体肝毒性。在妊娠前 3 个月，四环素类被用作二线抗生素。

第四类：氯霉素，会引起灰婴综合征，也就是出生时，全身灰紫，缺氧而死亡。

第五类：磺胺类药物：属 D 类。该类药物可以抑制细菌的新陈代谢。其可穿过胎盘在胎儿体内达到高血清水平。它可导致无脑儿，左心发育不良，主动脉缩窄，后鼻孔闭锁，横向肢体缺陷以及膈疝等概率增高。磺胺类（包括多种磺胺，常用为新诺明，又称百炎净），在孕期 6 个月以上时服用，将来胎儿出生时易发生核黄疸（一种较严重的新生儿疾病）。

预防: 6 个好习惯远离尿路感染

1.亲水:尿路冲洗。准妈妈患尿路感染之后，应该多喝水、勤排尿。每天至少喝水 1500～2000 毫升，每隔 2～3 小时排一次尿。大量尿液的冲洗可以清除部分细菌和炎症分泌物，是治疗尿路感染的重要方法。

2.饮食禁忌:患尿路感染后，准妈妈要格外注意饮食，辛辣食物会加重尿路刺激症状，使排尿更加困难,要少吃；

3.勤清洗：睡前、便后用温水清洗下身。清洗顺序应先洗外生殖器，后洗肛门，避免交叉感染。夫妻双方均应养成每晚清洗的习惯，毛巾、水盆、脚布应分开，洗脚与洗外阴的毛巾也应分开。

4.节制性生活：频繁或不洁的性生活会导致尿路感染。特别是原有尿路感染病史的孕妇，孕期最好避免性生活。有条件的话，房事前男女双方都应先洗澡，或者用温水清洗下身。房事后女方应排空膀胱，可起到冲洗尿道，减少感染的作用。

5.不憋尿：过度憋尿会造成尿液浓缩而刺激膀胱粘膜，导致发病。

6.侧卧：怀孕中晚期，增大的子宫在仰卧位时压迫双侧输尿管，使尿液停留而易于感染。取侧卧位，特别是左侧卧位时，可解除子宫对输尿管的压迫，不仅利于尿液通畅、预防尿路感染，而且对增加胎儿血液供应量也有益。

7.宽松:裤子要宽松，太紧的裤子会束压外阴，使得细菌容易侵入尿道。保持大便通畅，以减少对输尿管的压迫。

8.及时就诊：患病后一定要去医院诊治，切勿拖延以待自愈。急性期一般在 1 周内应卧床休息。平时要注意劳逸结合，过度劳累或病后休息不好会导致感染复发和转变为慢性。

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成人咳嗽一般按病程可分为三类:

急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。

一、急性咳嗽

1、普通感冒

有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流黄脓涕或绿脓涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类（阿莫西林）、第一代头孢菌素（头孢拉定）、大环内酯类药物（利君沙）或喹诺酮类药物（沙星类）。

2、急性气管—支气管炎

一般咳嗽 10 天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体等感染的概率较大。可首选新大环内酯类（红霉素或阿奇霉素）或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素 5 天，克拉霉素 7 天或红霉素 14 天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。

 二、亚急性咳嗽

1、感染后咳嗽:以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见。常为自限性，不必常规使用抗菌药物治疗。

2、迁延性感染性支气管炎:部分患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过 3 周，致病细菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，建议进行抗感染治疗，疗程一般 1～2 周甚至更长时间。

其中，肺炎支原体和肺炎衣原体引起的 ，可使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物。

 

三、慢性咳嗽

1、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征是:引起慢性咳嗽的最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主。

其中慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。细菌性鼻窦炎多为混合感染，建议抗生素应用应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用 ≥ 2 周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸 、头孢类或喹诺酮类。

2、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳、变应性咳嗽等慢性咳嗽的治疗中，均不应使用抗菌药物。

3、慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。

急性加重期的治疗主要是控制感染，多依据病人所在地常见病原菌经验性选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林、头孢呋辛等，如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。有文献提出，可选择莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。

4、支气管扩张 ：支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和 (或) 喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。但仅有脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。

急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素和既往细菌培养结果选择抗菌药物

无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物

还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为 14 d, 轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。

5. 气管-支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。

 

小结

咳嗽的基础病因繁多，治疗方案依据病因不同而不同。其中多种疾病所致的咳嗽，使用抗菌药物不仅无法治疗疾病，反而可能造成肝肾功能等损害。所以，一方面医生面对咳嗽患者时需通过仔细询问病史和查体获取病因诊断线索，进而选择相关化验检查，从而明确病因诊断，进行针对性治疗。

 

参考文献： [1] 陈凯, 梁翠菲. 咳嗽的全科诊断策略. 中国全科医学. 2021. 24(13): 1707-1710,1716.

 

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