老年心肌病好发于高血压病患者、缺血性心脏病患者、心脏瓣膜病患者、早期心功能不全患者等人群。老年心肌病的典型症状主要有活动后心悸、胸闷、气短等心功能不全的表现，也可有乏力、水肿、咳嗽、喘息、易出汗等症状。老年心肌病的常见并发症主要有心力衰竭、心律失常、血栓栓塞。当出现活动后胸闷、气短等情况时，尤其是贫血、劳累、高热等应激情况下患者有心悸、呼吸困难、端坐呼吸、乏力、食欲不振、下肢水肿等表现，需及时就医，可行心电图、动态心电图、超声心动图、X线检查明确诊断。

 

 

一、老年性心肌病的典型症状

活动后胸闷气短：由于老年心肌病最主要的表现形式为心脏储备功能下降，心脏储备功能下降的早期表现为运动耐量减低。因此，患者可有活动后胸闷、气短等症状。
呼吸困难和端坐呼吸：应激情况下，如甲状腺功能亢进、贫血、手术、感染、劳累、高热、输液过多、过快等可诱发急性心功能不全。患者可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、不能平卧、端坐呼吸、夜间阵发性发呼吸困难等症状。
乏力和下肢水肿：晚期发展为充血性心力衰竭，患者可有呼吸困难、乏力、恶心、食欲不振、腹胀、下肢水肿等症状。
其他症状：老年心肌病还可有头晕、喘息、不能平卧、少尿、烦躁等症状。

 

二、老年性心肌病的并发症

 

心力衰竭：心力衰竭是老年心肌病患者常见并发症，多在过度劳累、感染、甲亢、输液过多、过快等应激情况下发生。急性心衰主要症状有心悸、胸闷、气短、乏力、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、不能平卧等症状。积极治疗症状可有所缓解，维持一般生活质量。
心律失常：在病程中，无论有无诱因都可能会发生心律失常，但还是尽量避免情绪激动、过度劳累等因素。发作时可有胸闷、心慌心悸、呼吸困难等表现。发作时可去医院做心电图，轻度心律失常休息观察即可，严重心律失常需要药物治疗。如果是房颤，形成血栓几率增大，需服用阿司匹林等药物预防血栓形成。
血栓栓塞：老年人和心力衰竭患者由于多种原因，容易并发血栓栓塞。血栓栓塞在不同的部位具体表现不同，如栓塞在脑部的血管会发展为脑血栓。有四肢麻痹无力、口眼歪斜、言语不清、意识模糊、头晕等症状。如果为四肢血栓，可有四肢发凉、僵硬、麻木、颜色苍白等症状。

当老年人出现活动后胸闷、气短等症状需要在医生的指导下进一步检查。出现乏力、咳粉红色泡沫痰、腹胀、恶心、下肢水肿等心功能不全症状患者需及时就医。发生昏厥、严重心律失常、心悸、呼吸困难等症状，应立即就医或拨打120。病情稳定或者有明显症状的患者可去胸外科、心血管内科、老年医学科就诊。若有并发症，可去相应的科室就诊，如并发动脉栓塞，可去介入科就诊，并发肾衰竭，可去泌尿科就诊。若有昏厥、严重心律失常等症状，速去急诊科就诊或拨打120。

 

 

一、需要做的检查

 

心肌酶和甲状腺功能检查：通过检查血液中心肌酶的水平，有助于医生判断患者的是否有心肌梗死。检查血液中的甲状腺激素水平，有助于医生判断患者是否有甲亢、甲减等疾病，排除其他疾病明确诊断。
心电图：心电图可有房室肥大、心肌损伤和心律失常等表现。心室肥大以左心室肥大常见，有ST-T改变，少数患者有异常Q波(可能是心肌纤维化所致)。各种心律失常皆可见到，约1/4的患者有心房颤动，房室传导阻滞和束支传导阻滞较为多见，也可见室性期前收缩和室性心动过速等，可与冠心病相鉴别。
动态心电图：动态心电图可连续记录24小时的心电活动，有助于医生进一步分析病情，排除缺血性心肌病明确诊断。
超声心动图：超声心动图提示扩张型心肌病的心腔扩大、心室壁变薄及左室壁运动幅度减弱更为明显。而老年心肌病多表现为舒张功能的减退及心腔的轻度扩大，还可与肥厚性心肌病，心脏瓣膜病等疾病鉴别。
X线检查：胸部X线检查可了解胸部结构，如骨骼、心脏、肺部，可帮助诊断心脏疾病。X线检查可有心影增大、肺淤血和胸腔少量积液。
血浆脑钠肽水平测定：血浆脑利钠肽BNP及其前体(NT-proBNP)对于老年心力衰竭诊断和治疗具有重要的指导意义。对于有症状并疑诊心力衰竭患者，当BNP＞400ng/L和NT-proBNP＞2000ng/L，支持心力衰竭诊断。血浆BNP及NT-proBNP水平高低有助于判断预后。

 

二、如何确诊老年心肌病？

 

老年心肌病迄今仍无统一的特异性诊断标准，其症状及体征与扩张型心肌病相似，常采取排除其他器质性心脏病以确立诊断。符合以下8条可确诊为老年心肌病：年龄大于70岁。存在心功能不全的临床表现，特别是心脏储备功能下降最重要。可有晕厥或动脉栓塞表现。心电图的非特异性表现，可有多种形式的心律失常、心肌损害、异常Q波。X线片显示心脏扩大。心脏超声提示心脏舒张功能减退或收缩功能减退。B型脑钠肽(BNP)或N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)显著高于正常。排除其他心脏病。

老年心肌病为不明原因的退行性病变，即使积极治疗也无法治愈，但在有效且规范的治疗下，能够明显改善症状，维持正常生活质量，延长患者生存时间，一旦出现严重心力衰竭或严重并发症则预后不良。老年心肌病患者的生存时间不可一概而论，与发病时间，治疗是否及时，内科治疗状况，是否手术治疗，长期生活习惯相关，一般经积极治疗可维持正常生活质量。老年心肌病患者需长期持续药物治疗，故应1~2个月去医院复诊，行心电图、超声心动图、肝功肾功等检查，明确病情进展。

 

 

一、老年性心肌病的饮食调理

 

老年心肌病患者应选择清淡、易消化、热量低的食物，避免摄入辛辣、刺激性食物。应控制体重，切忌过多食用含胆固醇的食物。应减少钠的摄入，心力衰竭患者需采取无盐饮食，即摄入米、面、粥、豆浆、新鲜肉类以及淡水鲜鱼等含盐量低的食物。像苏打粉、食盐、巧克力、果仁、皮蛋、各类含钠调味品和饮品、各类海鲜或咸货等食品应限量食用或者尽量少食用。

 

二、老年性心肌病的日常护理

 

 

老年心肌病患者的护理在医治、复原过程当中占有重要位置，优质的护理方案有助于患者积极接受治疗，家属还可帮助患者增强信心，提高治疗积极性。遵医嘱按时按量服药，不可随意加药加量，也不可随意停药。患者应保持良好的生活习惯，规律休息、适当运动，避免因过度疲劳或情绪紧张激动加重心脏负担。应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。家属应注意观察患者的身体状况，病情是否稳定，症状有无缓解，如发生低血压、少尿或者多尿、头晕、看东西发黄、发绿、胸闷、心慌等症状，需停药复诊，经医生判断是否发生药物不良反应调整用药。如有持续不能缓解的胸闷、呼吸困难、晕厥、抽搐需立即就医或拨打120。情绪沉闷、精神压力过大，可增加心脏负担，甚至诱发急性心力衰竭，因此，家属应多陪伴患者，鼓励开导患者，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。患者也应保持平和心态，学会自我排解。

 

特殊注意事项：有高血压病史的患者需要监测血压，防止血压过高引发并发症，年龄超过65岁的患者需要一周监测3~5次。

一、老年性心肌病的一般治疗

 

心力衰竭时应强调卧床休息，心力衰竭症状缓解后应鼓励老年人参加能耐受的体育活动，这对预防和治疗老年心肌病有较大作用。戒烟限酒，控制血压，抗心律失常，积极防治诱发因素，如避免劳累、限水限钠、纠正贫血，治疗甲状腺功能亢进症，维持水电解质平衡等。注意呼吸道感染的防治，一旦发生感染应及早处理。使用心肌营养药物如辅酶Q10、曲美他嗪等通过改善心肌能量代谢，从而改善心肌功能。

 

 

二、老年性心肌病的药物治疗

 

洋地黄类药物如地高辛、西地兰：地高辛作为唯一不增加慢性心力衰竭患者远期死亡率的口服正性肌力药物，可降低心力衰竭加重所致的住院风险。老年患者或者肾功能受损者剂量减半，注意监测地高辛血药浓度，并注意避免摄入影响地高辛血药浓度的食物及药物。

利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪：利尿剂是治疗心力衰竭的一线用药，它通过消除水钠潴留、减轻心脏负荷，可以很快地缓解淤血症状。应从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加。一旦淤血症状得到缓解，则以最小有效剂量长期维持以防再次发生液体潴留，并根据情况随时调整剂量。可同时合用保钾利尿剂或补充钾盐，用药期间注意监测血压、电解质和肾功能。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可以延缓和逆转心室重构，减少心律失常的发生，改善心力衰竭症状，提高生存率，改善预后。螺内酯等醛固酮受体拮抗剂具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常等作用，对改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。
β受体阻滞剂如美托洛尔：美国纽约心脏病协会分级心功能Ⅱ—Ⅲ级，左室射血分数下降，病情稳定的慢性心力衰竭患者应终生使用β受体阻滞剂。目前有证据可改善心力衰竭预后的β受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，需从小剂量开始，逐渐增加剂量。注意监测静息心率，以静息心率降至55～60次／分的剂量作为目标剂量或最大耐受量并长期维持。
血管扩张药如硝普钠、硝酸酯类：通过扩张血管减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧，改善患者临床症状，改善心功能。在血压过低或血容量不足时应禁用血管扩张药，应用时要注意低血压的发生，故密切监测血压是十分重要的，以用药后平均血压较用药前降低10mmHg为宜。用药时应从小剂量开始，据病情状况逐渐增加剂量。
抗生素、化痰平喘药：如有感染发生，可加用抗生素抗感染，如有喘息、呼吸困难等可对症治疗。

 

三、老年性心肌病的其他治疗

 

介入治疗：少数患者有严重的心律失常，左室射血分数小于30％，已危及生命安全，而药物治疗不能控制，伴轻至中度心力衰竭症状、预后良好的患者建议置入心脏电复律除颤器(ICD)，预防猝死的发生。
手术治疗：心肌病患者若长期内科或介入等方法治疗无效，进入终末期阶段，在无手术禁忌症的情况下，可考虑进行心脏移植。心脏移植手术风险大，费用高，供体难求，且术后需长期服用抗排异反应药物，因此老年人慎用。

老年心肌病起病缓慢，病程较长，可相对平稳多年，也可反复发作慢性心功能不全数年，主要表现形式是心脏储备功能下降和心功能不全，可有活动后胸闷、气短等症状，单纯因老年心肌病造成的心力衰竭可能并不常见。但在应激情况下，如甲状腺功能亢进症、贫血、手术、感染和高热时，可诱发心功能不全的临床表现。

 

一、老年心肌病发病的主要原因

 

老年心肌病是老龄化过程中不明原因的心肌退行性疾病，它并不是已认知心脏疾病失代偿所致，而是随年龄增长而发生，一些不良生活饮食习惯也可以诱发老年心肌病。

 

血管弹性：老年人随年龄增大，外周血管硬化，血管弹性降低，易出现老年心肌病。
心室壁：自出生后，心肌细胞的数目是有限的，年龄增长容易导致心室肥厚，但心肌细胞并没有增多，而是通过心肌细胞肥大及心肌纤维化来实现的，心室肌纤维的弹力蛋白和胶原组织发生变化，这使得心室顺应性下降(即心室收缩和舒张的弹性下降)。
心脏收缩力：由于心室肌纤维的弹力蛋白和胶原组织的变化，使心室顺应性减退，因而心肌收缩效力随之降低。
心排血量：有研究发现，心搏出量随年龄增长而递减，若30岁青年人心搏出量为100%。心搏出量约每年递减1%，即40岁降至90%，60岁降至80%。70岁降至75%，80岁降至65%，而到90岁时仅为42%。
心脏储备功能：随着年龄增加，老年人的心排血量逐渐减少，心脏收缩和舒张功能下降。冠状动脉血流量及心肌细胞对氧的利用率也与年龄呈负相关，例如60岁时的冠状动脉血流量仅相当于青年人的65%左右。因此心脏储备功能降低，在运动、情绪激动、感染等应激的情况下容易出现心功能不全的表现。

二、老年性心肌病的诱发因素

 

过度劳累、情绪起伏大、吸烟、饮酒等不良生活习惯也可加重心脏负担，长此以往易诱发老年心肌病。

 

 

老年心肌病在临床上以药物治疗为主，若发生严重心力衰竭则预后较差。老年心肌病的病因不明，故缺乏特效治疗，主要是预防急性心功能不全，进行对症治疗，如预防呼吸道感染、调节电解质紊乱、防止过劳、纠正心律失常等。治疗方法与心力衰竭治疗相似，多采取长期持续药物治疗。若长期药物治疗无效，进入病情终末阶段，可采取手术治疗。

老年心肌病是临床上常见的老年人老化过程中心肌不明原因的退行性病变，是老年人心力衰竭的一个重要原因，也是造成老年人死亡的疾病之一。

 

 

一、老年性心肌病应注意和哪些疾病相鉴别？

扩张型心肌病：老年心肌病症状及体征与扩张型心肌病类似，有时难以鉴别。一般来说，扩张型心肌病心力衰竭症状明显，而老年心肌病主要是心脏储备功能下降。超声心动图显示扩张型心肌病的心腔扩大较为显著，心室壁变薄和左室壁运动幅度减弱明显，而老年心肌病心腔扩大不明显或轻微扩大、心室壁变薄和左室壁运动幅度减弱不明显或较轻。
冠心病：冠心病患者心肌缺血明显，可有多发性心肌坏死灶或心肌纤维化，各房室扩大伴有慢性心功能不全，此表现与老年心肌病类似。但冠心病多有典型心绞痛症状或有明确的心肌梗死史，超声心动图显示心肌节段性运动减弱或室壁瘤形成；老年心肌病主要有活动后心悸、胸闷、气短等心功能不全的表现，没有明确的病因，超声心动图可见舒张功能的减退及心腔的轻度扩大。
老年心脏淀粉样变性：淀粉样心肌病变可造成各种心律失常，系心脏猝死常见原因之一，临床表现有心脏舒缩功能障碍、直立性低血压、多种心律失常等，该病心肌肥厚而扩张不明显，超声心动图可见特征性“小斑点”样外观；老年心肌病主要有活动后心悸、胸闷、气短等心功能不全的表现，可有明显的心肌扩张。

二、如何预防老年性心肌病？

 

 

老年心肌病是老龄化过程中不明原因的心肌退行性疾病，多种因素可诱发，因此，老年心肌病的预防以避免诱因为主，积极改善生活方式，养成良好的生活习惯可有效减少该病的发生。

 

早期筛查：年龄在60岁以上的老年人应每年体检一次，如发现有活动后胸闷气短、呼吸困难、乏力、腹胀、恶心、下肢水肿等症状可至医院做心电图、超声心动图等检查筛查心血管疾病。

预防措施：保持作息规律，早睡早起。老年人应适当运动，一周至少三次散步、慢跑、打太极拳等活动，但要避免过度劳累。保持心情愉快，避免有太大的情绪起伏。积极治疗原发疾病，有效控制高血压、高血糖等基础指标。

各位朋友注意了，生吃大蒜并不能杀死幽门螺杆菌。

骨髓穿刺检查到底痛不痛？

成人咳嗽一般按病程可分为三类:

急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。

一、急性咳嗽

1、普通感冒

有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流黄脓涕或绿脓涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类（阿莫西林）、第一代头孢菌素（头孢拉定）、大环内酯类药物（利君沙）或喹诺酮类药物（沙星类）。

2、急性气管—支气管炎

一般咳嗽 10 天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体等感染的概率较大。可首选新大环内酯类（红霉素或阿奇霉素）或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素 5 天，克拉霉素 7 天或红霉素 14 天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。

 二、亚急性咳嗽

1、感染后咳嗽:以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见。常为自限性，不必常规使用抗菌药物治疗。

2、迁延性感染性支气管炎:部分患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过 3 周，致病细菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，建议进行抗感染治疗，疗程一般 1～2 周甚至更长时间。

其中，肺炎支原体和肺炎衣原体引起的 ，可使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物。

 

三、慢性咳嗽

1、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征是:引起慢性咳嗽的最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主。

其中慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。细菌性鼻窦炎多为混合感染，建议抗生素应用应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用 ≥ 2 周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸 、头孢类或喹诺酮类。

2、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳、变应性咳嗽等慢性咳嗽的治疗中，均不应使用抗菌药物。

3、慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。

急性加重期的治疗主要是控制感染，多依据病人所在地常见病原菌经验性选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林、头孢呋辛等，如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。有文献提出，可选择莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。

4、支气管扩张 ：支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和 (或) 喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。但仅有脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。

急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素和既往细菌培养结果选择抗菌药物

无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物

还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为 14 d, 轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。

5. 气管-支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。

 

小结

咳嗽的基础病因繁多，治疗方案依据病因不同而不同。其中多种疾病所致的咳嗽，使用抗菌药物不仅无法治疗疾病，反而可能造成肝肾功能等损害。所以，一方面医生面对咳嗽患者时需通过仔细询问病史和查体获取病因诊断线索，进而选择相关化验检查，从而明确病因诊断，进行针对性治疗。

 

参考文献： [1] 陈凯, 梁翠菲. 咳嗽的全科诊断策略. 中国全科医学. 2021. 24(13): 1707-1710,1716.