一、肝和胃有什么关系？

肝和胃都在人体的上腹部，两者紧紧相邻并且有血管相通。一般情况下，绝大部分人的胃是在人体的上腹部正中间，而肝脏主要位于右上腹。当肝硬化发展到一定程度时，往往会出现门静脉高压症，此时，原本应该经肝脏门静脉回流的静脉血液无法流入，淤积在跟门静脉相交通的一些血管里，使这些血管腔出现异常的扩张、迂曲，即形成所谓的静脉曲张，这些血管包括食管胃底静脉、肚脐周围的静脉以及直肠静脉，对应发生的就是食管胃静脉曲张、脐周静脉曲张和直肠静脉曲张（痔疮），当门静脉的压力继续增加到一定程度时就可能出现这些曲张静脉破裂出血，其中以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，且最为凶险，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，甚至危及生命，导致患者生活质量严重下降，经济负担加重，预期寿命缩短。

我们可以这么理解：肝和胃相当于一对邻居，正常情况下邻里和睦，互不干扰。但是这两家的下水道（血管）是相互交通的，发生肝硬化门脉高压症时，类似于邻居（肝）家的下水道堵塞了，压力增加，导致隔壁邻居（胃）家的下水道无法顺畅的排水，甚至出现返水、倒灌或管道破裂（静脉曲张破裂出血）。

二、肝硬化患者有多大概率会出现食管胃静脉曲张？

食管胃静脉曲张跟各种原因引起的门静脉高压症有关，其中肝硬化所致门静脉高压症最常见。随着肝硬化的进展，门静脉高压症的发生率是逐渐增加的，近50％的肝硬化门静脉高压症患者出现食管胃静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。在原发性胆汁性胆管炎（旧称原发性胆汁性肝硬化）疾病的早期，甚至在未形成肝硬化前就可以出现食管胃静脉曲张。

在未发生静脉曲张的肝硬化患者中，每年有8%的人会发生静脉曲张，此外，每年还有8%的患者由小静脉曲张发展为大静脉曲张。

三、食管胃静脉曲张有哪些危害？

食管胃静脉曲张最主要的危害就是曲张静脉破裂出血。静脉曲张出血的发生率为5％~15％。曲张静脉的大小是影响和预测出血的最重要因素，大的静脉曲张患者出血风险最高（每年15％）。

尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周内病死率仍高达20％。

四、怎么知道自己有没有食管胃静脉曲张以及静脉曲张的程度？

胃镜、腹部CT、核磁共振（尤其是增强CT、核磁共振、血管造影）等检查，是明确诊断食管胃静脉曲张的常用方法；其中，以胃镜检查的诊断最直观、最准确、最特异。

正常人的食管和胃底静脉一般细如发丝，甚至因为太过细小而在胃镜下无法辨认，但是，食管静脉曲张的患者胃镜下可以看到食管静脉明显隆起，呈直线形、蛇形或串珠样、结节样的迂曲，而胃底静脉曲张则呈典型的团块样、球样或瘤样改变。除了能够明确食管胃静脉曲张存在与否之外，胃镜还能判断曲张静脉近期出血的风险，如果曲张静脉表面可观察到明显的“红色征”，则一般提示近期出血风险大。

五、发现食管胃静脉曲张后该怎么办？

肝硬化患者一旦发现食管胃静脉曲张，如果尚未出现过呕血、便血或频繁黑便等上消化道出现症状，下一步需要做的就是预防静脉曲张进展和破裂出血，即做好食管胃静脉曲张破裂出血的“一级预防”，措施包括：服用降门脉压药物治疗和内镜下曲张静脉套扎术等，并根据静脉曲张程度和治疗效果每间隔6至12个月复查1次胃镜，规律的跟踪随访。

肝硬化患者如果已经出现过食管或胃静脉曲张破裂出血，下一步需要做的则是预防静脉曲张再次破裂出血，即进行食管胃静脉曲张破裂出血的“二级预防”，措施包括：服用降门脉压药物治疗，内镜治疗（曲张静脉套扎术、硬化术、组织粘合剂栓塞术），介入治疗（经颈静脉肝内门体分流术TIPS）、外科手术（门奇静脉断流手术、分流术）和肝移植等，并根据静脉曲张程度和治疗效果每间隔3至12个月复查1次胃镜，规律的跟踪随访。

本期话题：肚子上有青筋，吃东西容易吐血是什么情况？

 

出镜嘉宾：北京积水潭医院肝胆外科  主任医师  高鹏骥

 

擅长领域：胰腺癌，胰腺肿瘤，胆管癌，肝癌，肝转移癌，胆囊癌，肝血管瘤，胆管结石

 

25％～40％肝硬化患者发生胃食管静脉破裂出血，是肝硬化死亡的主要原因，应予以积极抢救。做到规范化治疗与预防再次出血：

1、重症监护：

卧床，禁食，保持气道通畅，补充凝血因子，迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，密切监测生命体征及出血情况。必要时输血，但是应避免过量（HB维持在70～80g／L即可）。短期应用抗生素，不仅可以预防出血后感染，特别如SBP，还可提高止血率，降低死亡率。可以先予静脉用头孢曲松1g／d，能进食时口服环丙沙星0.4g，2次／日，共7天。

2、控制急性出血：

①血管活性药物治疗：一旦怀疑食管静脉破裂出血，应立即静脉给予下列缩血管药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果。诊断明确后继续用3～5天。常用药物有14肽生长抑素，首剂250ug静脉推注，继以250ug／h持续静脉点滴；其同类物8肽（奥曲肽），首剂100ug静脉推注，继以25～50ug／h持续静脉滴注，必要时剂量加倍；三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）静脉注射，1～2mg，每6～8小时1次；垂体后叶素（VP）0.4U／min静脉点滴。∨P副作用多，有腹痛，血压升高，心绞痛等，有心血管疾病者禁用。

② 气囊压迫术：

使用三腔管对胃底和食管下段作气囊填塞。常用于药物止血失败者。压迫总时间不宜＞24小时，否则易导致黏膜糜烂。这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内镜治疗创造条件。

③ 内镜治疗：

经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应该立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。如果仅有食管静脉曲张，还在活动性出血者，应该予以内镜下注射硬化剂止血，止血成功率90％。如果在做内镜检查时，食管中下段曲张的静脉已经无活动性出血，可用皮圈进行套扎。胃静脉出血，宜注射组织黏合剂。

④急性手术：上述急性治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child～PughA级者可行断流术。

⑤ 介入治疗：上述患者如无手术条件者可行TIPS作为挽救生命的措施。术后门脉压力下降，止血效果好，但是易发生肝性脑病和支架堵塞。因此较适合用于准备做肝移植的患者，作为等待供肝时的过渡措施。对胃静脉曲张活动性出血，药物和内镜治疗无效时可紧急做经皮穿肝曲张静脉栓塞术。

3、预防再出血：

在第一次出血后，一年内再出血的发生率约70％，死亡率约30％～50％，因此，在急性出血控制后，应该采取以下措施预防再出血，内镜下套扎联合应用B受体阻滞剂是最佳选择。

①内镜治疗：首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射。

②药物治疗：

非选择性B受体阻滞剂，常用药物为普萘洛尔，通过收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力，用法：从10㎎／d开始，逐日加10㎎，直至静息时心率F降到基础心率的75％，作为维持剂量，长期服用，并且根据心率调整剂量。禁忌症为窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心衰，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依赖性糖尿病，肝硬化难治性腹水。联用扩血管药物5～单硝酸异山梨醇，通过降低门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，疗效优于单用普萘洛尔。

③外科减压：如果患者为代偿期或者ChiIdA级肝硬化伴脾功能亢进，在药物或内镜治疗失败时也可考虑做分流术或断流术。

④TIPS：用于药物，内镜治疗失败的反复出血的ChildA或B级肝硬化患者。HVPG＞20mHg患者的出血，不易被药物和内镜治疗控制，应在早期行TIPS。

⑤ 肝移植：终末期肝病伴食管静脉反复发作出血者是肝移植的适应证。

5、预防首次出血：

曲张的食管静脉直径＞5㎜，范围＞1／3管腔，曲张静脉表面有红色征，ChildC级肝硬化患者是出血的高危人群，首选普奈洛尔预防首次出血（用法同上）。目的是使门脉压力下降到12㎜Hg以下，或者下降大于基线20％，无效或者有禁忌证者可用内镜下套扎作为替代疗法。

 

 

乙肝病毒感染、饮酒、药物等引起的肝病会导致肝脏损伤，出现纤维化，肝脏质地会慢慢地变硬，表面萎缩、出现结节。出现的肝脏纤维增生、假小叶形成影响了肝脏内血管的正常走向，使血管、胆管变得扭曲，腹腔内静脉回流到肝脏的血管，门静脉压力增高，形成门脉高压。同时，一旦肝细胞受到了破坏，其合成代谢能力就下降，会出现白蛋白降低、胆红素升高、凝血时间延长等肝功能减退的表现。

脾大、腹水和食管胃静脉曲张破裂出血是门脉高压的常见表现。脾大，原因是门静脉回肝血管阻力增加，脾静脉血流不通畅导致脾脏淤血肿大，血小板减少。肝硬化患者肝脏合成白蛋白的能力显著降低，门脉压力增高，毛细血管壁通透性增强，胃肠道淤血等也加重了腹水的形成。由于门静脉压力增高，潜在的内脏回流血管通道开放、扩张、增生，扭曲导致静脉曲张，形成门体侧枝循环而部分缓解门脉压力。但是内脏静脉中食管胃静脉最靠近门静脉，压力差最大，暴露在食管胃壁粘膜下，最容易受到进食、胃酸等影响导致破裂，导致食管胃静脉曲张破裂出血。门脉高压患者饮食需要十分谨慎，不小心吃了硬的食物或吃得过饱或进行了剧烈运动，很容易诱发消化道出血。肝硬化病人除了易出现静脉曲张破裂出血外，胃十二指肠溃疡出血也比一般多，同时也会因为门脉高压性胃病胃粘膜水肿出血。

食管胃静脉曲张破裂出血凶险，出血后的处理争分夺秒，每次出血死亡率高达 30%。然而，超过一半的患者是因呕血、黑便急诊就诊才首次发现食管胃静脉曲张。因此，有慢性肝病的患者，应该在医生指导下定期检查，早期胃镜检查尤为重要。对于胃镜检查发现存在食管胃静脉曲张，但没有出过血的患者，可以选择服用心得安、卡维地洛等β-受体阻滞剂降低门脉压力、减少出血风险。但是这类药物降门脉压力的有效率仅在 40-60%左右，有一部分患者对这类药物并没有效果。另外，服用这类药物期间，还要注意监测心率，对于有大量腹水、心动过缓、哮喘等患者不宜服用。对于胃镜检查判断食管胃静脉曲张破裂出血风险极高者，也可以选择内镜治疗预防首次出血。

大便有血是较为常见的消化系统疾病的表现之一，血色可以呈现为淡红色，鲜红色，暗红色或者柏油样黑色等。很多患者就是因为大便有血才到医院就诊，寻求治疗的。这种便血是肉眼直接可见的。

少量出血是肉眼不能直接看到的，通过大便隐血试验（又叫：邻联甲苯胺法，简称 OB）可检测出大便中肉眼不能观察到的血液成分。

便血的原因很多：

• 涉及到消化道的主要疾病有消化道血管畸形（如：食管胃底静脉曲张破裂），消化道溃疡，消化道癌症，流行性出血热，药物导致的胃肠道粘膜损伤，小肠憩室，肠道结核，肠道息肉，钩虫病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病），痔疮，肛裂等。

不同的疾病，不同部位，导致大便的颜色不同。医生可根据便血颜色，患者相关体征、症状及病史，结合实验室和辅助检查，可作出较为全面的诊断。

胃底、食管静脉曲张破裂出血的临床特点为：

• 呕吐鲜红色血，量一般较多
• 出血不易停止
• 容易导致肝性脑病
• 50%的患者 1～2 年内可再次发生大出血
• 患者一般既往有肝病史

食道胃底静脉曲张是门静脉高压的主要临床表现之一，而导致门静脉高压最常见的病因是肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血是引起肝硬化死亡的主要原因。有食管胃底静脉曲张的病人中约有 50％左右并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生失血性休克甚至导致死亡。

对于食管胃底静脉曲张破裂出血，首先需要采用合适的方法积极止血，迅速建立静脉通道，采取药物止血，首先抗休克治疗，积极补液补血，药物治疗一般是采用垂体后叶素，生长抑素等，垂体后叶素尤其重要，被称为内科止血钳；三腔二囊管压迫止血，内镜下行静脉栓塞治疗，如以上治疗效果不显，还可采取外科介入手术治疗。