丹毒是皮肤科常见病，高发而且给患者带来很大的痛苦。它主要是由乙型溶血性链球菌引起的急性淋巴管感染性疾病，少数患者也可由金黄色葡萄球菌感染引起，患者除了有感染部位的红、肿、热、痛外，还可引起高热，严重者可并发菌血症和败血症，查血常规可出现血液中白细胞升高，主要是中性粒细胞升高。
丹毒如果治疗方法不当，可以迁延数月甚至数年，可以反复发作，导致病人痛苦不堪，因此正确的诊断治疗是临床必须的技能，也是丹毒病人需要了解的基本知识，以避免治疗走入误区，给患者增加不必要的痛苦。
因为丹毒的高发，我们皮肤科几乎每天都能接诊很多例丹毒。我将近几年接诊的丹毒病例做一总结，并探讨一下在治疗过程中需要注意的问题，以及如何高效快速的为患者减轻症状，并采取合理的措施避免丹毒复发。
首先，我们需要了解一下丹毒的病原体是主要乙型溶血性链球菌，这是一种革兰氏阳性细菌，致病力强。但正常情况下，人体组织是封闭无菌的，正常的皮肤粘膜足以抵抗细菌的侵袭，既使皮肤表面有细菌生长也不足以致病，人的淋巴管及真皮组织都是完全无菌的，这些细菌要致病的条件之一就是必须有细小的伤口存在，细菌才能通过这些小伤口侵入淋巴管中，并扩散到附近的软组织中。
这就决定了丹毒的好发部位常位于易有小伤口的部位，如有足癣时，夏季足癣发作，脚趾间糜烂，皮肤就会有小伤口，此时就易于发生下肢的丹毒，其次，易发生丹毒的部位是面部，因为面部常因鼻炎、牙龈破溃、挖耳、挖鼻孔等形成细小伤口而引起继发感染。还有淋巴管的损伤如手术清扫淋巴结导致淋巴回流障碍组织水肿而引起易继发感染，这种情况更易发生慢性丹毒。
我回顾一下近期治过几例丹毒，来逐一说明存在的问题及应对措施。
近期一男律师，右下肢高度红肿热痛来就诊，我一看他连路都无法走了，就立刻将他收入院。由于溶血性链球菌对青霉素类抗生素最敏感，只要病人对青霉素不过敏，通常首选青霉素类抗生素，我们迅速给病人做了皮试，为避免患者因青霉素耐药引起的疗效不佳，我给病人用上了阿莫西林克拉维酸钾。
我们仔细查体发现病人有严重的足癣和灰趾甲（学名甲癣），也就是说这患者是由于足趾间的糜烂引起溶血性链球菌通过足癣的小伤口发生了继发性淋巴管感染，很显然要有效治疗丹毒，并避免以后丹毒的反复发作，必须同时治疗他伴有的足癣和灰趾甲，于是给他加用抗真菌药，以杀死真菌，避免足部再发伤口。
但这个患者是个律师，住院期间仍常有开庭，帮助他人打官司，他经常需要跑出去工作。而我们通常都建议丹毒患者卧床休息，抬高患肢，以增加局部血液循环，减轻局部水肿。而他要不断的离开医院，患肢得不到充分休息，症状缓解就明显慢于普通病人。
后来，治疗10天后，患者体温很快就恢复正常了，红肿有所减轻，皮温仍稍高于正常，但仍有红肿，压痛仍较重，虽然治疗有效，但没有期望的那么理想。
我思来想去，找不到非常合适的办法，于是我想了一晚上，就给病人加了30毫克的强的松片，结果病人服药后，皮肤红肿明显消退。5天后病人就症状基本消退，带口服抗生素和抗真菌药物出院了。
第二个患者是一个60多岁的妇女，这妇女数年前曾患宫颈癌，做宫颈癌切除术时就把附近的淋巴结也清扫掉了。术后宫颈癌痊愈了，但却出现了一侧下肢长期水肿，也就是说淋巴回流障碍，几乎形成了象皮肿，在这个基础上病人反复发生丹毒，就是一侧下肢的淋巴管感染，每年至少发一次。
这种淋巴管感染的病原体都是一样的，都是乙型溶血性链球菌，首选的敏感抗生素就是青霉素类，这样的病人就是足量足疗程应用敏感抗生素。
这患者与众不同的是她的水肿是无法消退的，因为淋巴管回流永久性受损，因此她的治疗疗程要明显长于普通的丹毒，每次抗生素的治疗最少都要在20天以上，通常都要一个月，才能慢慢控制病情。
更重要的是，这种病人的复发几乎无法避免。我们通常都嘱咐患者平时减少走路，抬高患肢，更要避免患者有小伤口，有复发时尽快抗生素治疗。
第三个患者是个50多岁的乳腺癌术后的女性，她乳腺癌根治术时顺便做了腋下淋巴结清扫，淋巴结清扫后出现一侧上肢淋巴回流障碍，从此就经常发生一侧上肢及胸部丹毒。通常情况下，上肢是极少发生丹毒的部位，由于局部淋巴回流障碍，局部血液循环也会受到一定影响，既使平时不易发生丹毒的细小伤口都极易诱发感染。
这样的患者的治疗也是需要尽早足量足疗程的青霉素类抗生素进行治疗，通常至少用药治疗20天以上，症状完全消退才可停药，否则病人很快就症状复发。
第四个病例是一位老年女性患者，这个患者面部出现丹毒，就是左面部出现红肿，皮温高，疼痛不是很明显，开头患者以为过敏了，在院外当做过敏治疗了几天，发现完全没有作用，症状不断加重，皮损范围扩大，就到省人民医院来就诊。我拿手触摸，局部皮温升高，有压痛，就告诉病人，不是过敏，是细菌感染了。这样的病人就是首选青霉素类抗生素治疗，如果患者青霉素过敏，最好选用头孢类抗生素治疗，也要遵循尽早足量足疗程的原则。
从这几个病人的治疗结果看，丹毒实质上不是表皮的感染，而是淋巴管及其周围组织感染，可以扩展至皮下组织，有少数严重的患者细菌及毒素会短暂入血，可伴有发热寒战等全身症状。
丹毒患者多可以通过临床症状进行确诊，通常不需要进行活检做组织病理检查。丹毒多为弥漫性的淋巴管感染，一般不形成化脓性感染，也不形成局部脓肿，临床上不进行手术排脓，要避免不必要的手术对患者造成更大的损伤。但发生菌血症或败血症时，伴有高热时可抽血培养进行药敏试验，以选取有效抗生素。
这些特点决定了丹毒的治疗不会象毛囊炎这样的局限性感染那样一周内的速战速决，而丹毒是淋巴管内的感染，外用药的作用有限，很难起到应有的作用，通常都需要输液这样的手段才能彻底杀死细菌，达到控制感染的目的，通常丹毒的治疗都是至少输液2-3周才能控制感染，一般来说，面部更易控制病情，用药疗程相对短一些，而下肢相对长一些，象伴有淋巴回流障碍者应用抗生素时间更长。毛囊炎这些局限性感染多数口服抗生素和外用抗生素软膏就管用，而丹毒多数都需要立即输液治疗。
我们临床上遇到的病例很多都是因为输液疗程不够才使得病情反复，有些病人输液1周看到还没控制病情就急着停药，停药后病情自然很快再次加重。丹毒的治疗最重要的选择敏感的抗生素，并用足疗程，多数都能控制病情。
丹毒也有一定的误诊率，尤其发生于面部，起病初疼痛常不明显，就有病人当做过敏治疗，而丹毒和过敏的鉴别点在于，过敏和丹毒虽然都可以表现为红斑，但丹毒通常表现境界清楚的弥漫性鲜红斑，水肿较重，常伴有皮温升高，局部有压痛，通常不会有明显瘙痒，而面部过敏常有一定的特殊过敏原接触史，局部可以有小丘疹，没有明显的水肿，皮温不升高，常伴有明显的瘙痒，没有明显的压痛。丹毒做为典型的感染要具有感染的四要素，即红、肿、热、痛，如果一个皮损具备这四个特点，就要高度怀疑丹毒。
与丹毒极易混淆的另一个疾病是痛风，当丹毒极为局限的早期常和痛风不易鉴别。因为痛风和丹毒的症状是完全一样的，都可以表现为红肿热痛这四个典型的感染症状。二者的鉴别诊断的要点是，痛风通常是局限性的，好发于关节周围，尤以第一跖趾关节周围红肿热痛最为常见，其次是踝关节周围的红肿热痛，而且痛风有自限性倾向，查血中常出现血尿酸升高。而丹毒发生通常不以关节为中心，而且出现进行性加重，范围不断扩大，不用抗生素通常症状难以减轻，查血中出现中性粒细胞升高，而尿酸正常。
近期我接诊了一位老年男性患者，出现左大脚趾周围红肿热痛，于是几位医生都给他诊断为丹毒，输抗生素后症状有所减轻，但仍有疼痛，他到门诊来给我看，虽然左足大脚趾周围软组织都红肿，我拿手压，疼痛的部位在左大跖趾关节周围，而周围软组织并不痛。我告诉病人，他的病首先考虑痛风，而不是丹毒，需要首先查一下血尿酸，其次不需要输抗生素，而只需要服用止痛药就行了。我给他开了布洛芬。第二天他来到门诊，疼痛明显减轻，血尿酸高。这说明丹毒和尿酸是极易混淆的疾病。痛风最有效的止痛药物是秋水仙碱，但秋水仙碱不良反应比较严重，美国FDA已全面禁用秋水仙碱。我给他换成布洛芬也有良效。
丹毒需要鉴别的另一个疾病是接触性皮炎，接触性皮炎也可表现为局部界限清楚的红斑，二者的区别是接触性皮炎的特点是过敏引起的，通常都有明确的致敏原，常伴有剧烈瘙痒，局部皮温不高，无明显压痛，不会引起发热等全身症状，去除致敏原后呈自限性发展，单纯口服糖皮质激素就可以减轻症状，而丹毒是界限清楚的水肿性红斑，皮温高，有明显压痛，严重者有发热等全身症状。抗生素治疗才有特效，而糖皮质激素单独治疗无效，还会加重症状。
伴有足癣（俗称脚气）和灰趾甲的丹毒，一定要彻底治愈足癣和灰趾甲，这两个症状实质上是一种疾病，也就是真菌感染引起的。由于真菌在自然界中广泛存在，极易死灰复燃，常发生情况是，外用药一周后皮损消退了，停药2周后足癣又复发了，根治足癣的最简单的方法就是服抗真菌药2-3周，再配合外用药，如果同时伴有灰趾甲，则最少要坚持服抗真菌药物3个月以上，因为趾甲生长特别缓慢，生长一整个甲板几乎需要将近1年的时间，因此有时还需要延长服药时间，否则灰趾甲也易复发，有灰趾甲者一定伴有足癣，或者说有灰趾甲者迟早会再发足癣，所以一定要将灰趾甲彻底治愈。在足癣和灰趾甲彻底治愈后，要将鞋袜进行消毒处理，最好的方法将鞋袜拿开水烫洗，不能烫洗者用消毒液或酒精擦洗。需要注意的是，紫外线是不杀真菌的，所以日晒对杀死真菌无效。
其次，预防脚气再感染，要注意个人卫生，尤其是家人之间的传染，最好家人有脚气者同治，不互穿鞋袜，不互用浴巾和洗浴用品。在公共澡堂及游泳池内要避免接触可能污染了真菌的物品。要增强防病意识。
另一个需要探讨的问题是有部分丹毒的治疗确实到后期会存在疗效不好的可能，后期症状消退慢，那第一个律师就是这种情况，后来我看到他消退太慢，就给他加了30毫克的强的松，没想到疗效确实极好。这基本上是适应症外用药，除非治疗丹毒极有经验的皮肤科医生，一般情况下不建议用糖皮质激素类药物，教科书上也没有这种治疗方法。
强的松是糖皮质激素，单独应用可促进感染扩散，还有削弱机体抵抗力的作用，因此，糖皮质激素的应用需慎重。
那么什么情况下可以考虑应用糖皮质激素呢？我建议，在有效抗生素和抗真菌药物应用10天以上，机体无明显发热，体温正常，症状消退一半以上时，也就是说感染已控制一半的情况下，在有效抗生素加持的情况下，可以考虑加用糖皮质激素，应用的剂量最好不要超过每公斤体重1毫克，应用时间不超过1周。控制症状后立即停药。没有应用敏感抗生素的情况下，禁止应用糖皮质激素，以免引起感染扩散造成严重后果。
丹毒的预防就是要尽可能避免皮肤受伤，避免产生小的伤口，不要随便拿手伤害自己的皮肤，如有瘙痒等症状，及时请皮肤科医生处理，不要拿手抓。禁止随便扣鼻孔等损伤皮肤粘膜的行为，保持皮肤的完整性是减少丹毒发生的主要预防措施。
那些因为手术造成淋巴回流障碍者更应注意保持皮肤清洁完整，尽量减少细菌在皮肤的定植和增殖，以减少淋巴管的感染。但不要常时间用水浸泡皮肤，长时间浸泡皮肤会引起角质层损伤，也会增加细菌感染的机会。发生淋巴回流障碍者要经常适当抬高肢，也可穿弹力袜以增加血液回流。
关于丹毒患者抗生素的应用，通常来说，首选青霉素类抗生素，如果青霉素过敏，可以选用头孢类抗生素，这两种抗生素的特点是抗菌谱相对较广，不良反应较少。通常一个病人只对某一种抗生素过敏，两种同时过敏的病人是极少数。有些病人并不清楚自己是否都过敏，除非有切实证据证明对两种药物都过敏，不要随便说自己对某种药物过敏，因为这两种药物是临床上最常用，疗效最可靠，价格低廉的药物，如果对这两种药物过敏，意味着两大类抗生素都不能应用，那么患者伴有感染时可选择的药物就会极为局限。如果这两种药物都过敏，也可以考虑选用喹诺酮类抗生素。
发作丹毒时最好立即找皮肤科医生就诊，专业的治疗极为重要，不建议随便乱用抗生素之外的其他治疗方法，有患者乱用中药，结果病没治好，又发生了接触性皮炎，还需要同时治疗接触性皮炎。目前没有任何中医中药的方法经临床试验证明对丹毒有效，病人不要盲目信偏方进行尝试。在青霉素这些特效抗生素出现之前，丹毒的致死率是很高的，这些深部感染几乎没有活下来的可能。
丹毒是病因明确的疾病，治疗和用药并不复杂，但需要耐心的治疗，最少应用2-3周再说是否有效，不要在药物发挥作用之前随便换药，更不要短暂治疗一周就随便停药。通常单纯丹毒患者预后良好，有效的抗生素都足以控制病情，缓解症状。
有部分患者因反复发作或伴有基础疾病，如糖尿病及肿瘤等，会出现不同程度的营养不良，这些患者可以出现白蛋白降低，血糖控制不佳等，这部分患者在应用丹毒控制感染的同时，要积极纠正营养不良和治疗原发病，可以输注白蛋白，控制血糖，有贫血者纠正贫血。必要时还可少量多次输注鲜血，以增强其抗病能力。
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