没有发现转移最好，因为胆囊癌，总体还是比较恶性的肿瘤，它出现复发转移的可能性，也是是比较大的，所以对于胆囊癌，强调肯定是争取早发现早治疗，现在做了以后，没有发现转移，最好，后续还是要定期的复查，定期的复查同时到检验科，到肿瘤科定期复查，检验看看有没有后续治疗的需要，如果没有发现转移，当然是最好不过的，因为胆囊癌要高度警惕，因为它毕竟是，很容易早期出现转移的恶性肿瘤。

胆囊癌还能治疗吗，只能说争取治疗，有些人是一查了就没机会，有些人查出来，还能够做手术不能说是什么病，就问能不能治疗，任何病都是有治疗机会的。

关于胆囊癌晚期能否做手术的问题，主要是看想通过手术解决什么问题，，像有些可以通过手术解决黄疸的问题是可以的。但是如果晚期的手术，就不一定能够切干净了，主要是看目标或者期望值是多少，想要达到什么目的。

大结石堆积有可能造成胆囊癌。大石头如果堆积起来会使整个胆囊内壁发生炎性的不同摩擦感，这种摩擦久而久之会使胆囊内壁异化增生。这种异化增生会形成胆囊癌，胆囊癌和胆囊结石是两种性质的病。胆囊癌的治愈率非常低且早期没有症状，99%的胆囊癌都有胆囊息肉或者胆囊结石的病史且没有及时处理。

胆囊结石可能会引发胆囊癌。胆囊结石久而久之会刺激胆囊内壁发生癌变，就是肝脏的另一个病，叫胆囊癌。胆囊结石可能会导致胆管里面发生反复的炎症，在内壁会引起胆管细胞癌。发生在肝内的疾病就是另一种肝脏疾病，肝细胞生病就是肝细胞癌。胆管内皮上面的细胞生病，就叫做胆管细胞癌。在肝内发生的疾病就叫肝内胆管细胞癌，在肝外发生的疾病就叫胆肿管癌或者胆囊癌。

泥沙样结石可以自己排石泥沙样的结石不需要你排，它自己会排出去，但是排出去过后就引起胰腺炎。大的结石会引起剧烈的疼痛，很容易摩擦胆囊内壁，是形成胆囊癌的罪魁祸首。追查胆囊癌的所有病原，会发现得胆囊癌的病人90%以上都有胆囊结石或者胆囊息肉，甚至二者皆有的病史。胆囊结石如果没有及时地处理，久而久之就形成了胆囊癌。

胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎，这些常见的胆囊疾病，可能暗藏着一个意料之外的癌——意外胆囊癌。据报道，其发病率约为 0.2%~2.8%。

什么是意外胆囊癌？

意外胆囊癌，是指初诊为各种胆囊良性疾病而实施胆囊切除术，在手术中或术后经病理检查确诊而被偶然发现的胆囊癌变。

意外胆囊癌都是早期胆囊癌吗？

胆囊癌早期起病隐匿，无特异性临床症状，术前 B 超、CT 或 MRI 也无法发现典型的病变，加之结石、炎症的掩盖，致使术中也难以发现，直至术后病理检查才得以确诊。因此，通常来说，意外胆囊癌大多为早期胆囊癌，其预后相对于术前就明确诊断的胆囊癌来说要好一些。

术中发现意外胆囊癌，要不要切除？

能切尽量切。

如果所在医院能做规范化的胆囊癌根治手术，又有胆囊癌确切的病理学证据，就应在术中立即进行胆囊癌根治手术。反之，则建议尽早前往大型综合性医院进行再次手术。

术后发现意外胆囊癌，是不是需要再次手术？

这需要医生根据准确的病理诊断、T 分期的结果和第一次手术时的手术方式来做判断。

对于 T1a 期（肿瘤侵犯粘膜固有层）及以下意外胆囊癌，如果第一次手术过程中，胆囊没有破损、没有胆汁外漏、切除的边缘呈阴性，只做单纯胆囊切除手术就足够了。手术之后，也只需定期随访，不需要再进行二次手术。而对于 T1b 期（肿瘤侵犯肌层）及以上的意外胆囊癌，因易发生淋巴结转移及肝脏侵犯，单纯胆囊切除术后复发几率高，建议根据第一次手术后病理分期及影像学再次评估，决定是否再次手术及手术方式。

意外胆囊癌再次手术的时机选择？

对于术后发现的意外胆囊癌，早期再次手术治疗能使患者获得更好的预后。但再次手术时机对患者预后的影响，目前国内外尚无定论。由于胆囊癌进展快，转移早，原则上再次手术应越早越好，多数研究建议在 2-4 周之内完成。

意外胆囊癌如何预防？

胆囊结石是公认的胆囊癌发生的高危因素。据统计，约 85%的胆囊癌患者合并胆囊结石，胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石患者的 14 倍！因此，建议有以下情况的高危患者应积极行胆囊切除术：胆囊息肉≥1cm、长期胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊壁不规则增厚、胆囊萎缩伴结石及“瓷化“胆囊。别让意外胆囊癌真的变成“意外”！

胆道癌是一组罕见的异质性和侵袭性上皮癌，包括 肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌。胆道癌约占所有胃肠道恶性肿瘤的3%。由于大多数患者诊断时就已经处于晚期，胆道癌的预后相当差， 其5年生存率只有2%。

 

系统化疗一直是治疗晚期胆道癌的主要手段。3期随机试验ABC02研究确立了 吉西他滨+顺铂（GEMCIS）作为晚期胆道癌的标准一线治疗方案。GEMCIS与吉西他滨单药治疗相比，显著改善总生存期和无进展生存期，GEMCIS的中位总生存期为11.7个月，吉西他滨单药治疗组为8.1个月；GEMCIS的中位无进展生存期为8.0个月，吉西他滨单药治疗组为5.0个月。

 

2019年，将GEMCIS+白蛋白结合型紫杉醇作为晚期胆道癌一线治疗的2期试验显示，中位无进展生存期为11.8个月，中位总生存期为19.2个月。后续的3期试验（SWOG 1815），将评估在GEMCIS基础上增加白蛋白结合型紫杉醇是否能显著改善总生存期。

 

对于二线治疗，ABC06三期研究是首个显示晚期胆道癌使用GEMCIS后进行化疗有生存优势的随机试验。将mFOLFOX（改良的亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂方案）+积极症状控制与单独积极症状控制的疗效进行了比较。结果显示，mFOLFOX+积极症状控制组的中位总生存期为6.2个月，而单独积极症状控制组为5.3个月。因此， mFOLFOX现被推荐用于GEMCIS进展后胆道癌的二线治疗。

 

随着下一代测序技术的出现，已经发现了许多新的治疗靶点。在过去几年来，一些试验显示了晚期胆道癌的分子靶向治疗的益处。下文总结了晚期胆道癌的分子靶向治疗策略。

 

FGFR抑制剂

一些FGFR抑制剂已经被开发出来，并进行了临床试验。可逆的ATP竞争性FGFR抑制剂（如 德拉替尼、英菲格拉替尼和培米替尼）和不可逆的非ATP竞争性FGFR抑制剂（如 福巴替尼）显示出有希望的临床活性。德拉替尼是一种泛FGFR抑制剂，在一项2a期试验中，对29名携带FGFR2基因融合的肝内胆管癌患者的客观缓解率（ORR）为21%，中位无进展生存期为5.7个月。在有FGFR2突变或扩增的患者或缺乏FGFR基因突变的患者中没有观察到疗效。

 

尽管FGFR抑制剂显示出了很好的临床活性，但也会出现 获得性耐药。在Goyal等发表的一项研究中，对4名接受英菲格拉替尼治疗的FGFR2融合阳性肝内胆管癌患者进行了进展前后的肿瘤组织测序和循环肿瘤DNA分析，结果显示，在病情进展时，循环肿瘤DNA分析显示出现了新的FGFR2激酶突变。

 

IDH抑制剂

这类药物中最值得关注的是 艾伏尼布，这是一种口服的小分子IDH1突变抑制剂，在一项针对73名以前接受过治疗的IDH1突变的胆道癌患者的1期试验中，显示中位无进展生存期为3.8个月，中位总生存期为13.8个月。在后续的3期ClarIDHy试验中，纳入了晚期、不可切除的IDH1突变型胆道癌患者，以前接受过一到两种治疗，被随机分配（2:1）接受每日口服艾伏尼布 500mg或安慰剂,共有187名患者入组。

 

结果显示，艾伏尼布的ORR为2.4%，疾病控制率为50.8%。艾伏尼布的中位无进展生存期（2.7个月）比安慰剂（1.4个月）长。艾伏尼布的中位总生存期为10.3个月，安慰剂为7.5个月。艾伏尼布最常见的治疗相关不良事件是恶心（38%）、腹泻（32%）和疲劳（28%）。 与安慰剂相比，艾伏尼布作为二线治疗显示了无进展生存期的显著改善和更高的总生存期，并被NCCN指南推荐用于IDH1突变型胆道癌的二线治疗。

 

RAS-RAF-MEK-ERK通路

RAS-RAF-MEK-ERK通路的上调在胆道癌研究中经常被描述，导致肿瘤细胞增殖和分化。据报道，胆道癌中激活KRAS突变的发生率约为9-40%，KRAS突变在胆囊癌中较少见（7-8%）。关于BRAF突变，大型研究表明，BRAF V600E突变主要见于肝内胆管癌，发生率为3-5%。就预后而言，KRAS和MAPK-ERK通路突变与预后不良相关。尽管KRAS突变的发生率相对较高，但正如在其他实体瘤中所看到的那样，针对这一靶点仍然是一个挑战。 针对BRAF和MEK靶点的药物已显示出一些前景。

 

在维罗非尼治疗BRAF V600突变的非黑色素瘤患者的2期试验中，有8名胆道癌患者入组，其中有1名获得了持续1年以上的部分缓解。司美替尼是一种MAPK抑制剂，在ABC04 1b期试验中与GEMCIS方案联合治疗晚期胆道癌，在入组的28名患者中，有3名患者被证实有部分缓解。

 

比美替尼也是一种MEK抑制剂，在一项1b期研究中与卡培他滨联合进行了测试，34名入组的晚期胆道癌患者以前接受过吉西他滨治疗，结果显示，ORR为20.6%，疾病控制率为76.5%。55.9%的患者病情稳定，其中68.4%的患者病情稳定时间超过12周。中位无进展生存期为4.1个月，中位总生存期为7.8个月。

 

BRAF和MEK抑制剂的双重抑制策略也进行过评估。在2期多中心ROAR试验中，43名BRAF V600E突变的晚期胆道癌患者接受了达拉非尼+曲美替尼的治疗。经过10个月的中位随访，研究者评估的ORR为51%。中位无进展生存期为9.1个月，中位总生存期为13.5个月。因此， 达拉非尼+曲美替尼的BRAF和MEK双重抑制对BRAF V600突变的晚期胆道癌显示出明显的临床活性，可考虑按照NCCN指南的推荐用于后续治疗。

 

靶向HER2治疗

HER2基因扩增或过表达见于3-19%的胆道癌患者。与肝外胆管癌（11%）和肝内胆管癌（3%）相比，HER2基因扩增或过表达在胆囊癌中更常见。在预后方面，HER2突变与生存率较差相关。一些针对HER2的靶向疗法已经在临床试验中得到了评估， 拉帕替尼+吉西他滨在临床前研究中显示出活性，但在两项单臂2期试验中，对于未经选择的晚期胆道癌患者没有显示出临床活性。

 

曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合治疗HER2阳性的晚期胆道癌,是在一项2a期研究中进行的。39名有HER2扩增、HER2过表达或两者都有的患者被纳入研究，他们之前接受过治疗。在8.1个月的中位随访期中，显示出ORR为23%，疾病控制率为51%。中位缓解持续时间为10.8个月，中位无进展生存期为4.0个月，中位总生存期为10.9个月。

 

参考文献：

Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(11):956-969.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

胆囊癌早期没有症状，因为没有症状，日常规律的体检一旦发现胆囊结石和胆囊壁的增厚或者胆囊息肉，要按一定的区间，比如半年，最长一年要做一次 B 超，通过反复的 B 超的动态观察胆囊壁的变化，一旦出现胆囊壁局限性的增厚或者息肉明显的增大，要考虑到有胆囊癌的可能性，做预防性的切除，争取把胆囊癌在最早的情况下发现或者在没有癌变发生的情况下处理，处理了之后生存情况是非常好的。

胆囊癌之所以恶劣，是因为胆囊壁非常薄，正常胆囊壁只有 2mm 厚，胆囊癌一旦没有发现，时间长了，很快就会穿透胆囊壁，发生种植转移、血行转移等等。所以早期发现、早期处理胆囊癌是非常重要的。如果胆囊癌只是局限在胆囊的黏膜，没有穿透胆囊，没有达到胆道的肌层，这个时候如果单纯做胆囊切除，病人可以长期生存，跟正常病人是一样的，一旦胆囊癌已经穿透肌层甚至突破了胆囊的全层，发生转移包括种植转移、血行转移这种风险就非常高了，病人的生存情况会急转直下，这类患者，五年生存率就很低了

科普健康知识，远离疾病烦恼，大家好，我是肝胆外科帅医生。

目前大多数恶性肿瘤，仍是医学上难以攻克的难题，很多人谈“癌”色变，其原因在于恶性肿瘤高复发率和易转移的“本性”，以及无绝对有效的药物治疗手段；另外，高昂的花费也是摆在病人和家属面前一座难以逾越的大山。今天我们就先聊一聊恶性肿瘤中的“癌中之王”——胆囊癌，讲讲它的前因和恶果。

话题之前，先分享发生在我科的一个真实典型案例，为胆囊癌的高危患者敲响警钟。

事情发生在 2019 年，老先生刚满六十岁，是刚从下边一个乡镇学校退休的乡村教师，从教几十年，教读学生无数；老先生自己也常说我教过的很多学生都很优秀，很多在北京、上海等地从政、或大学任教，或知名公司任职等等，一说起自己的学生自豪之情溢于言表。

老先生胆囊结石病史十余年，从未正规治疗，退休后没过多久胆囊急性炎症发作，拒绝医生的手术建议，采取保守治疗；结果仅仅三个月过后胆囊癌变了，虽然经过胆囊癌根治手术，但手术效果差，仅仅术后未满六月便不行离世。本来退休后应该安享晚年的生活，却不应离世，结局令人惋惜，其中也有许多令人吸取的教训。

胆囊癌真的如传说中的那样可怕？预防胆囊癌我们能做些什么？今天，答案全在这里！

胆囊癌的发病特点

胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，发病率居消化道恶性肿瘤第 6 位，其恶性程度高、预后差，5 年生存率低于 5%；胆囊癌好发于 50 岁以后的女性。根据流行病学调查显示，70%的与胆囊结石有关。《胆囊癌规范化诊治专家共识,2016》中指出，胆囊癌已明确的危险因素有胆囊结石、胆囊腺瘤性息肉;  胆管囊肿;胆管－胰管异常汇合畸形; 长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊。可能的危险因素胆囊腺肌症; 吸烟; 代谢紊乱综合症: 糖尿病、高血脂、肥胖等。

胆囊癌会出现哪些临床表现？

和绝大多数恶性肿瘤一样，早期胆囊癌多无明显症状，常被并存的胆囊结石或慢性胆囊炎所掩盖，很多患者常自认为“胃病”，自行在家口服药物治疗，引起不了患者的足够重视，使得胆囊癌的早期诊断较为困难。如果病人合并有胆囊结石、胆囊炎，或者胆囊息肉者也可出现反复发作的右上腹隐痛不适等慢性胆囊炎症表现。合并有胆囊结石者，出现上述症状应及时医院就诊。若病变发展至中、晚期时，会出现消瘦、乏力、腹胀、黄疸、右上腹肿块，此时已极少有治愈可能。

胆囊癌病人应做哪些检查？

除了常规的血液系统检查外，肿瘤标志物 Ca-199、癌胚抗原（CEA）等具有较高的敏感性，但特异性差。这些指标的升高意义就好比知道系统内部出了“奸细”，但不知道是谁一样的道理。

影像学检查在胆囊癌的诊断中具有举足轻重和不可替代的意义，早期胆囊癌的筛查首选腹部超声检查，B 超能发现 0.5cm 以下的早期胆囊早期肿瘤，是重要的检查手段。腹部 CT、上腹磁共振、甚至 PET-CT 在疾病的诊疗中也具有十分重要的意义。

胆囊癌的外科治疗

胆囊癌应该如何治疗，应该也是大家十分关注的事情。和绝大多数恶性肿瘤一样，手术切除肿瘤仍是唯一可能治愈胆囊癌的手段，为患者提供长期的生存机会。

（一）早期的胆囊癌，病变局限、范围小可仅行胆囊切除；若胆囊癌已突破胆囊全层、侵犯周围组织、脏器，则在切除胆囊的同时，还要切除与之临近的部分肝脏，并清扫相应的淋巴结；根据术中具体情况，甚至还可联合其它脏器切除的可能。需要指出的时，胆囊癌手术治疗需选择开腹手术，因为微创手术时肿瘤细胞会随着切割胆囊时产生的气雾发生腹腔内种植性转移，这也就是医生为什么不选择微创手术的原因。

（二）胆囊癌广泛侵及附近脏器，已无根治可能者，可行姑息性手术切除，即不切除肿瘤，仅作相应的解除梗阻、缓解症状、改善生活质量、延长生存时间的术式，如胆管-空肠吻合、经皮经肝胆管穿刺引流、胆管支架置入、胃肠吻合等。

胆囊癌能进行放、化疗吗？

胆囊癌之所以称为“癌中之王”，是因为除了手术之外，目前无其它特效的治疗手段。胆囊癌化疗方案的选择性非常匮乏，目前缺少疗效显著的化疗药物和系统、标准的化疗方案，目前可选择的化疗方案以“吉西他滨 + 铂类”药物为主，但效果不尽如人意。

以往认为胆囊癌对放疗不敏感，单独实施放疗的方案在胆囊癌，特别是晚期胆囊癌患者中的应用价值不大。近年来随着放疗相关设备和技术的发展，放、化疗结合的胆囊癌辅助治疗策略在胆囊的治疗中呈现出了一定的治疗效果。

可以用靶向药物和免疫抑制剂治疗胆囊癌吗？

近年来，靶向治疗和免疫检查点抑制剂成为治疗肿瘤的热门研究方向，但目前对于胆囊癌而言，尚未有令人满意的靶向药物和免疫抑制剂问世，许多肿瘤治疗领域尚需广大临床工作和科研工作者的不断探索。

胆囊癌应该怎样预防？

胆囊癌是一种可以预防的疾病，那么生活中该怎样预防胆囊癌呢？简单的讲就是从病因预防。70%-80%的胆囊癌与胆囊结石有关。胆囊结石病史超过 10 年，胆囊癌发病率会明显升高。那么生活中应该预防胆囊结石的形成，若已发生胆囊结石，无论结石大小，原则上均建议行手术治疗。另外，胆囊息肉大于 1cm、胆囊息肉伴有胆囊结石、瓷性胆囊、胆囊钙化、胆囊腺肌症、胆囊结石伴有糖尿病等均应积极行胆囊结石手术。对于反复出现右上腹不适的患者，也应坚持定期体检行腹部彩超检查。