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广州脑科医院,广州脑科,广医脑科,广州市惠爱医院冠状动脉粥样硬化专家

简介:

广州医科大学附属脑科医院(广州市惠爱医院、广州市脑科医院、广州市精神卫生中心)坐落于珠江南岸,白鹅潭畔,由美国医生嘉·约翰(JohnKerr)于1898年创办,是华南地区最大的三级甲等脑科医院。医院占地面积8万多平方米,分设芳村总院、江村院区和荔湾门诊部,担负着广州市乃至华南地区的精神心理的医疗、教学、科研、预防、康复重任,是华南地区精神、神经疾病疑难重症诊疗中心。    医院现有职工1400余人,具有高级技术职称者200余人,中级技术职称约550人,医学博士、硕士约300人。硕士研究生导师70人,博士研究生导师14人,博士后导师13人,现有编制床位数1920张。医疗服务上,医院以“大专科、精综合”为特色,设置涵盖精神科、心理科、神经内科、神经外科、康复科及重症监护科(ICU)在内的14个临床科室和6个医技科室。精神科包括心身医学科、早期干预科、儿少精神科、中医科(神志病科)、成人精神科、情感障碍科、老年精神科、物质依赖科、司法鉴定所、慢性病科、康复科、社区精神科、老年神经科学中心;神经科包括神经内科、神经外科、神经康复科、ICU、脑血管病区,心理科包括临床心理科、睡眠医学中心、心理危机干预中心;医技科室包括物理治疗科(MECT、rTMS),检验科、影像科、药学部等。医院拥有三个国家临床重点专科,分别是精神医学、中医神志病专科、急诊医学科;物理治疗科每年安全、高效地完成两万多例改良电抽搐治疗及经颅磁刺激治疗,被中国医师协会授予全国示范基地;药学部可检测40多种精神、神经科药物的血药浓度及药物代谢P450酶基因检测,为临床医生精准治疗提供了参考,服务范围涵盖全国大部分地区;神经内科收治了大量脑炎、神经梅毒、神经系统变性病、癫痫、脑血管病、谵妄等器质性脑病患者,为各大综合医院提供联络会诊,每年收治大量疑难杂症,获得较好口碑;脑血管病区主要致力于脑血管病的介入治疗,以疾病为核心,融合内科、介入、外科的多种诊疗手段,为脑血管病患者提供个体化、最优化的诊疗方案;神经外科主要处理各种颅内肿瘤、脑血管畸形、脑出血、三叉神经痛及脑外伤等,还建立了特色功能神经外科,针对帕金森病、强迫症、难治性抑郁症、难治性癫痫、药物成瘾开展深部脑刺激(DBS)及迷走神经刺激术治疗,为难治性精神、神经疾病带来希望。康复医学中心,由多学科组成:包括精神心理康复科、神经康复科、康复治疗部,正在打造国际一流的神经精神康复中心,采用以患者为中心、以功能为目标导向的临床与康复一体化服务模式,可满足从神经系统功能损伤、慢性病健康问题和精神心理疾患多层次多周期的康复需求。 在复旦大学医院管理研究所发布的《2021年度中国医院专科综合排行榜》中,医院位列全国第六。    在教学方面,建立了精神医学人才从本科到博士的全系列培养体系,2016年医院成立了广州医科大学精神卫生学院,开始招收第一届精神卫生专业本科生,学生完成五年的本科教育取得学士学位后可进入到医院的住院医师培训基地进行三年的规范化培训,经全国统考顺利拿到“四证”方可成为合格的精神科执业医师。学生若对医学研究有兴趣,还想进一步深造,可继续攻读医院导师的硕士、博士学位。医院是国家五大精神科住院医师规范化培训基地之一,每年可容纳100名精神医学专业、12名神经内科专业的规培医生;此外,医院还承担广州医科大学、南方医科大学、广州中医药大学等高校的硕、博士学位培养点和实习基地,每年招收硕士60余名,博士5-6人,博士后6-10人;    在科研方面,医院拥有广东省精神疾病转化医学工程技术研究中心、广州市精神疾病临床转化重点实验室、广州医科大学精神心理研究中心,聘请了耶鲁大学、多伦多大学、中南大学湘雅二院等一批国内外知名专家作为特聘教授,拥有一批有影响力的学科带头人(PI),挂牌国家精神心理疾病临床医学研究中心华南分中心;研究所占地面积2000平米,拥有价值4000多万的科研设备,可进行神经科学的动物、细胞基础研究,医院作为老牌的国家药物临床试验基地,每年完成十几项一期及二、三期药物临床研究;过去三年,医院获得国家自然科学基金8项,科技部精准医学等重大研发项目3项,还有一批广东省、广州市科技计划重大专项,以第一作者或通信作者发表SCI论文200余篇;获得广东省科技进步二等奖、中国仪器仪表协会科技进步二等奖、广东省药学会科技进步奖等多项大奖,在2022年度中国医学院校/医院科技量值中,精神医学专科位列全国第六名。    2017年,医院牵头成立“华南地区精神心理专科联盟”,为联盟单位提供医、教、研、管理等全方位的合作及帮扶,获得联盟单位的认可及好评;在对外交流与合作上,与中南大学湘雅二院精神卫生研究所签订合作协议,每年举办湘雅-惠爱精神医学高峰论坛,并开展全面合作;与多伦多大学签署了合作协议(2018.2—2022.2),开展临床、科研、教学和人才培养一系列合作项目;举办了两届加拿大多伦多大学-广州医科大学附属脑科医院精神医学高峰论坛,取得了卓有成效的交流成果。作为广州市精神卫生中心,每年较好的完成了政府交给的各项公共卫生任务,包括对广州市各个社区的精防医生进行培训、督导,对重性精神病患者的管理、对普通人群心理健康的宣教、筛查,对突发事件人员的心理危机干预,突显了重要的责任和担当,承担广州市精神心理疾病的流行病学研究及广州市社会心理服务体系建设。星光不问赶路人,时光不负有心人。广州医科大学附属脑科医院在走过的125年,取得了成绩,收获了认可。新时代开启新征程,我院将一如既往秉承医院宗旨,将医院建设成为国内一流、国际知名的精神、神经疾病诊疗中心和神经科学研究中心。冠状动脉粥样硬化一般指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,常常被称为“冠心病”。,冠心病中比较轻的一种类型由冠状动脉粥样硬化所致,心脏血液血管,治疗方法:药物治疗、手术治疗、介入治疗,0,1、忌吃过甜、过咸类的食物2、忌吃辛辣刺激性食物3、忌吃高脂肪、高热量食物,相关检查:心脏血管超声检查冠状动脉造影心肌灌注显像动态心电图心电图,。

黄泽滨 主治医师

接受精神科各亚专科系统规范化的培训,擅长精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症,焦虑症、强迫症等常见精神障碍的诊治,主张联合药物治疗、物理治疗及心理治疗等的综合治疗理念。

好评 100%
接诊量 35
平均等待 1小时
擅长:接受精神科各亚专科系统规范化的培训,擅长精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症,焦虑症、强迫症等常见精神障碍的诊治,主张联合药物治疗、物理治疗及心理治疗等的综合治疗理念。
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郑文静 主治医师

1 双相情感障碍 2 抑郁症 3 焦虑障碍 4精神分裂症5睡眠障碍

好评 -
接诊量 2
平均等待 -
擅长:1 双相情感障碍 2 抑郁症 3 焦虑障碍 4精神分裂症5睡眠障碍
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周超 主治医师

失眠、抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、精神分裂症、酒精成瘾等

好评 100%
接诊量 431
平均等待 30分钟
擅长:失眠、抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、精神分裂症、酒精成瘾等
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贺丽花 主治医师

擅长睡眠障碍、焦虑抑郁、精神分裂症、双相情感障碍的诊治,熟悉睡眠呼吸监测。

好评 100%
接诊量 30
平均等待 15分钟
擅长:擅长睡眠障碍、焦虑抑郁、精神分裂症、双相情感障碍的诊治,熟悉睡眠呼吸监测。
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李海静 主治医师

精神分裂症,抑郁症,心境障碍,焦虑症,强迫症,睡眠障碍

好评 99%
接诊量 1105
平均等待 3小时
擅长:精神分裂症,抑郁症,心境障碍,焦虑症,强迫症,睡眠障碍
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郁俊昌 副主任医师

各类抑郁焦虑失眠及老年期认知受损,痴呆,脑器质性疾病导致的精神障碍

好评 100%
接诊量 1108
平均等待 3小时
擅长:各类抑郁焦虑失眠及老年期认知受损,痴呆,脑器质性疾病导致的精神障碍
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钟华清 副主任医师

1、儿童及青少年情绪和行为问题;2、妇女围产期精神问题和用药指导;3、各类人群失眠障碍、头痛、抑郁焦虑等身心疾病。

好评 99%
接诊量 1901
平均等待 1小时
擅长:1、儿童及青少年情绪和行为问题;2、妇女围产期精神问题和用药指导;3、各类人群失眠障碍、头痛、抑郁焦虑等身心疾病。
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张晓菲 主治医师

擅长儿童青少年常见疾病以及成人常见精神疾病,如童年情绪障碍、多动症、抽动症、孤独症、抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症、焦虑、强迫等疾病。研究方向是儿童青少年情绪障碍的早期识别和干预

好评 99%
接诊量 181
平均等待 1小时
擅长:擅长儿童青少年常见疾病以及成人常见精神疾病,如童年情绪障碍、多动症、抽动症、孤独症、抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症、焦虑、强迫等疾病。研究方向是儿童青少年情绪障碍的早期识别和干预
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何红波 主任医师

抑郁症,焦虑症,躁狂,和强迫障碍等心身疾病,克服强迫症,缓解 社交焦虑症,正念

好评 99%
接诊量 786
平均等待 2小时
擅长:抑郁症,焦虑症,躁狂,和强迫障碍等心身疾病,克服强迫症,缓解 社交焦虑症,正念
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肖攀攀 主任医师

精神分裂症,躁狂症,抑郁症,失眠症,酒精所致精神障碍,人格障碍,强迫症有丰富的治疗经验

好评 99%
接诊量 4408
平均等待 15分钟
擅长:精神分裂症,躁狂症,抑郁症,失眠症,酒精所致精神障碍,人格障碍,强迫症有丰富的治疗经验
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患友问诊

科普文章

冠状动脉粥样硬化,你了解它的意思吗?

CTA 冠心病病程漫长,很多从青少年时期就已经起病,斑块逐渐滋生,最终造成血管堵塞。因此,在战术上重视正规就诊、排查病情、坚持治疗的基础上,战略上也不要太恐惧害怕,大多数冠状动脉粥样硬化不会在短期内急剧恶化。

#冠心病#冠状动脉粥样硬化性心脏病#冠状动脉粥样硬化
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冠心病如果没有特指的情况的话,都是讲冠状动脉粥样硬化性心脏病,这种疾病它属于全身,动脉硬化病变的一部分。

一般来说在脂蛋白来说,对于这个冠状动脉粥样硬化的影响,目前来说还是没有明确的一个意义,我们所要参考的,还是以这个高密度脂蛋白胆固醇,和低密度脂肪脂蛋白胆固醇,还有总的胆固醇的一个数值,再有就是甘油三脂的,这种检查结果去判断需不需要用药,单纯这种脂蛋白升高,而其它都是正常的话,我们是不需要考虑去口服药物的。

#急性心梗#冠状动脉粥样硬化
1

心梗治疗时机也有很大的关系。如果是主动脉夹层引起的心梗,越急做越好。但是冠状动脉粥样硬化引起的,如果在发病的6个小时之内做,可以急诊的去把桥搭了。当超过6个小时以后,心肌水肿了,建议缓一步做手术。因为那个时候一做,上了台可能也不一定下手术台。一定要选择手术时机和选择手术方法,要根据医生给你的介绍来决定。

#冠状动脉粥样硬化#心外膜斑
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动脉粥样硬化主要是生活方式的问题所致。高胆固醇的朋友罹患冠心病的风险增加;相反,血浆胆固醇水平不高的朋友,其心血管病发病风险较低。

一、动脉粥样硬化的发病机制

部分低密度脂蛋白(LDL)升高可诱发动脉粥样硬化形成,并引起动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。75%左右的致动脉粥样硬化性的脂蛋白为 LDL。当 LDL 浸入动脉壁后,便会引起动脉粥样硬化的发生;单纯 LDL 水平升高也能引发 ASCVD。家族性高胆固醇血症(FH)便是体现 LDL 致动脉粥样硬化作用的最好例子。在没有其他危险因素的情况下,FH 患者可出现无症状性动脉粥样硬化,或发展为症状性 ASCVD。

在 LDL 水平不高的个体,即便有高血压、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平或糖尿病等危险因素,也不会导致早发的 ASCVD。当 LDL 水平足以诱发动脉粥样硬化时,上述危险因素能起到加速病变进展的作用。故降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)并长期维持在较低水平,是预防 ASCVD 的关键。

LDL 以外的危险因素,包括低 HDL-C 水平、吸烟、高血压可以促进 ASCVD 的病理进程。这些危险因素作用于粥样斑块形成过程中的某个阶段,引发斑块破裂。

潜在的危险因素有肥胖、致动脉粥样硬化性饮食、遗传倾向、缺乏锻炼。高龄也被列为主要危险因素,但其本身并不引起动脉粥样硬化的发生。

二、LDL-C 与非 HDL-C 作为主要治疗目标

在临床上,为了降低 ASCVD 发病风险,将 LDL-C 干预作为首要目标。在患高甘油三酯血症的朋友的治疗中,非 HDL-C 被认定是首要目标。有研究者倾向于用非 HDL-C 代替 LDL-C 作为治疗的首要目标。也有研究者认为载脂蛋白(apo)B 作为非 HDL-C 的替代指标,也受到较多关注。但由于 apoB 检测费用高,目前不宜作为风险评估的常规方法,也不作为治疗靶标。

三、一级预防中 LDL-C(或非 HDL-C)理想水平

针对冠心病高危人群的一级预防,完美 LDL-C < 2.6 mmol/L 或非 HDL-C < 3.4 mmol/L。而在冠心病低危人群中,则完美的 LDL-C 水平为小于 2.6~3.3mmol/L 或非 HDL-C <3.4~4.1mmol/L。

四、生活方式干预是防治 ASCVD 的基础

生活方式干预的首要目的是降低胆固醇水平,次要目标是减少其他危险因素。比如:减少饱和脂肪酸的摄入,应小于总热量的 7%-10%,反式脂肪酸的摄取应 <总热卡的 1%,胆固醇摄取量低于 190 mg/d,多吃蔬菜、水果;

吃含高纤维的碳水化合物(特别是全谷类)或用菜籽油和坚果等取代过量饱和脂肪酸的摄取;多食鱼油,低盐高钾饮食;少吃熟成品食物、高糖饮料、烘烤食品。

五、特殊血脂异常的一级预防

1.高水平 LDL-C: FH 终生存在心血管病高风险,宜尽早开启降脂治疗。患重度高胆固醇血症的朋友,改善生活方式和他汀联合治疗后,血浆 LDL-C 可能仍无法达目标值。故,联合药物治疗(依折麦布+他汀)可进一步增加降脂效果。对于很高水平的 LDL-C 如纯合子型 FH,LDL 血浆分离置换法能延缓动脉粥样硬化的形成。

2. 高甘油三酯血症:一级预防中,非 HDL-C 的最好水准是< 3.4 mmol/L。他汀降低非 HDL-C 和降 LDL-C 一样有效果。患严重高甘油三酯血症的朋友(TG > 5.7 mmol/L)患急性胰腺炎的风险大大增加,且 TG 水平越高,胰腺炎患病风险越大。研究发现,患高甘油三酯血症的朋友联合使用贝特和烟酸后可降低急性胰腺炎发病风险。

六、二级预防中控制引起动脉粥样硬化性胆固醇的最好水平

二级预防适用于所有确诊的 ASCVD 的朋友,包括有颈动脉疾病、冠心病病史的患者朋友。 目前将控制 LDL-C 水平 1.8 mmol/L 作为最好目标是可以的;当然控制非 HDL-C 的最佳水准设为低于 2.6 mmol/L 也是合适的。

研究者认为,若单用他汀类药物不能使 LDL-C 降至 1.8 mmol/L 时,可以联用第 2 种降脂药。比如联用依折麦布使其达标。当 LDL-C 达标而非 HDL-C 和 TG 仍然不达标时,可加用贝特类药物以降低 TG。

#冠状动脉粥样硬化#心外膜斑
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1 前言

《中国成人血脂异常防治指南(2016 版)》,以下简称《指南 2016》,从危险因素控制、生活方式干预和规范诊疗入手,指导医生和群众提高对血脂异常防治意识。调查发现,我国 2012 年成人血脂异常人数约为 4 亿多人。最近 20 年来,我国人群的血脂水平逐步升高,预计到 2030 年国人血脂异常人数还将大幅度增加。

《指南 2016》不仅适用于医疗专业人员,对患者及关注健康的公众也有帮助。

《指南 2016》强调对我国成人要定期查血脂。血脂检测项目包含:(1)总胆固醇(TC,正常参考值 3.1~5.7 mmol/L);(2)三酰甘油(TG,0.4~1.7 mmol/L);(3)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,1.0~1.6 mmol/L);(4)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,0~ 3.4 mmol/L), 只要有 1 项异常,即诊断异常血脂。《指南 2016》对血脂异常切点建议: TC > 6.2 mmol/L 为高胆固醇血症;TG > 2.3 mmol/L 为高 TG 血症。小王医生建议健康人群 LDL-C 维持在 < 2.6 mmolL),HDL-C> 1.03 mmolL,对预防冠心病大有帮助,可大大降低其发病率和死亡率。

其他血脂项目如载脂蛋白 A1(Apo A1)、载脂蛋白 B(Apo B)、 脂蛋白(a) (Lp(a))、非

HDL-C< 3.4 mmol/L 的临床价值也日益受到关注。 个人认为 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测 1-2 次血脂,冠心病患者朋友每 3~6 个月检测 1-2 次血脂。

血脂检查对象如下:

  • (1)有冠心病病史的朋友;
  • (2)有高血压、糖尿病、痛风等多种心血管病危险因素的朋友;
  • (3)有早发性心血管病家族史者(直系亲属中,男性 55 岁前或女性 65 岁前患急性心肌梗死者),或有纯合子性高胆固醇血症的朋友;
  • (4)肌腱或皮肤黄色瘤患者朋友;
  • (5)外周缺血性血管疾病患者朋友。

《指南 2016》的亮点之二是强调生活方式健康是防治血脂异常和冠心病的良策。

健康的生活方式包括:

  • (1)健康饮食(低盐、低脂、低糖、碳水化合物占每日食物总热卡的一半、营养均衡、减少脂肪和高热量食物摄入),
  • (2)适当运动,每周 5~8 次,每次 35 min 以上中等量级有氧运动;
  • (3)戒烟限酒,每日限饮红酒不超过 45-50 ml;
  • (4)保持理想体型,严防肥胖,体质量指数 [BMI=体重(kg)/身高(m2)]维持在 20~23.9 之间比较合适,≥ 28 称为肥胖;腰围(脐上两指用皮尺绕腰一周),男小于 90cm,女小于 85cm,超过者为腹型肥胖,是冠心病的一个关键危险因素。个人认为 LDL-C 升高是冠心病一个重要的危险因素,是血脂异常的关键干预靶点。研究发现,LDL-C 对心脑血管伤害很大,无论用何种药物,只要能使血清 LDL-C 下降,就可稳定或消退动脉粥样硬化斑块,能明显减少致死性冠心病的发病风险。对冠心病患者朋友,建议须积极启用他汀等调脂干预,将 LDL-C 降至<1.8 mmol/L,高危患者应降至< 2.6 mmol/L 比较合适。医生在面对血脂异常和冠心病患者时,须先依据患者病情、危险因素、年龄、家族史等进行分析;再根据患者脏器功能、用药情况,选择合适的调脂药;用药 1 月后,复查肝肾功能、血脂等,格外注意 TC 和 LDL-C 是否达标。

对极高危和高危人群推荐首选阿托伐他汀类药进行调脂治疗,以扼制如今我国冠心病快速发展的势头。他汀类药物是一类有效、安全、可改善冠心病患者预后的药物。对这些人群,如代谢综合征、高血压、糖尿病等患者朋友,不管血脂多少,应尽早启用他汀治疗,能明显降低冠心病发生率及死亡率。

对≥80 岁的老人若合并血脂异常,如无禁忌证,建议积极稳妥的使用他汀治疗。对无法耐受他汀类药物的老年朋友,可更换另一种不同作用机制的他汀类药物,如阿托伐他汀降低 LDL-C 效果优于其他他汀,不良反应也少些;氟伐他汀、瑞舒伐他汀不经肝脏 CYP3A4 酶途径代谢。 故能大大减少药物的不良反应,对肝酶的影响较小。调脂药除首选他汀外,还有血脂康、依折麦布、脂必泰等。

用他汀类药物使血脂达标后,可依据血脂水平调整剂量,坚持长期用药。一般无特殊情况不宜停药。在服用他汀类药物前和服药后 4-6 周复查血脂、肌酶、肝酶和肾功能;3 个月未达标的朋友,调整药物剂量或种类,达标后每半年复查一次。用药期间需观察有无肌痛、无力、疲乏等表现。他汀类不良反应有:(1)肝酶异常,丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高>正常上限 3 倍以上的发生率在 2.0%以下,多发生在起始用药的 3-4 个月内,若持续不降需及时停药;(2)横纹肌溶解及肌炎的有关症状,如肌肉酸痛、肌肉萎缩、压痛、疲惫、痉挛、关节痛等,其发生率不超过 3.0%,老年人可超过 13%。老年、肝肾功能异常的朋友容易发生他汀类药物相关的肌病,可适当减量,必要时停药;(3)肾功能损伤,多由于严重横纹肌溶解,可导致急性肾竭,发生率很低,一般在 0.1%,此种不良反应与剂量过大或不合理合并用药相关。他汀类药物与环內酯类抗生素红霉素、胺碘酮等联用时,能增加横纹肌溶解的发生率,需慎用;(4)消化道症状,常见有腹痛、食欲不振等,一般症状轻微,不影响继续用药;(5)对糖代谢的不良影响,长期用药可使新发糖尿病发生率上升,但他汀类药物对冠心病的总体益处远大于新增糖尿病风险,无论是糖尿病潜在人群还是糖尿病患者朋友,有适应证的朋友,应坚持用药,调理血脂异常。 新增糖尿病风险与他汀剂量、合并高血压、年龄等因素正相关。

国人使用他汀剂量用中小剂量,如辛伐他汀 10~20 mg 或洛伐他汀 10~20 mg 晚餐后服;也可用瑞舒伐他汀 5 mg,一天一次,晚餐后服,服用 6~10 周;假如血脂仍不达标,可联合依折麦布 10 mg,一天一次,安全有效。一般不建议使用欧美人种使用的那种大剂量强化治疗。

对于高 TG 血症的干预,个人建议,当 1.7 ≤ TG ≤ 2.29 mmol/L 边缘升高时,先是应用非药物干预,如低盐低脂低糖饮食、戒烟限酒、增强体育运动等,超重的朋友(BMI ≥ 24)需逐渐降低体重。若 TG 水平仅轻、中度升高[2.3~5.6 mmol/L],可他汀联用贝特类,如非诺贝特(0.1,一天三次),对于空腹 TG ≥ 5.7 mmol/L, 先用贝特类,其不良反应常见的如胃肠不适,一般轻微。

老年人的肝肾功能减退,常使用多种药物,易发生药物间相互作用。年龄不应成为≥ 80 岁老年人使用他汀类药物的障碍,宜结合肝肾功能、合并用药等,权衡利弊后稳妥、积极的选择药物,长期坚持用药,以最大程度的保护心脑血管的健康。

#冠状动脉硬化#冠状动脉粥样硬化#手术
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多年来,对于接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,出血问题一直是很难避免的不良后果。出血被视为一种预后不良事件,对预后的影响程度与新发或复发性缺血性或血栓性并发症相同。随着PCI设备和药物的研发进展,临床医生都致力于最大限度地提高抗血栓治疗的有效性和安全性。下文主要讨论了 PCI期间预防出血的策略,包括血管入路位置的选择、抗凝治疗、抗血小板治疗、以及支架选择。

 

血管入路位置的选择

目前研究已经广泛比较了 经桡动脉和经股动脉进行冠状动脉造影或PCI的有效性。一项大型随机试验MATRIX纳入了8404名急性冠状动脉综合征(ACS)患者。结果显示, 与股动脉入路相比,桡动脉入路与1年时不良临床事件发生率降低相关,主要是出血事件和心血管死亡率降低所致。MATRIX试验的结果与一些试验和荟萃分析的结果基本一致。

 

一项纳入31项试验30,096名患者(21,225名行PCI)的最新荟萃分析显示, 桡动脉入路的出血风险相比股动脉入路降低了47%。2021年发表的一项荟萃分析,专门针对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者进行了桡动脉与股动脉入路的PCI研究,证实了桡动脉入路的优越性。临床指南推荐优先选择桡动脉入路的PCI,可以减少出血。如果需要选择股动脉入路,建议在X线透视或超声引导下定位穿刺“安全区”。模拟人工按压的腕带可以实现桡动脉止血;人工按压或血管封堵装置可以实现股动脉止血。

 

抗凝治疗策略

对于接受PCI的患者,围手术期抗凝治疗可以选择普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。2018年,欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科协会(ESC/EACTS)的心肌血运重建指南 推荐普通肝素作为抗凝治疗的选择,依诺肝素作为另一可选药物,比伐卢定用于有肝素诱导的血小板减少症患者。STEEPLE试验显示,在接受择期PCI的患者中,与普通肝素相比,依诺肝素的出血风险更低,但该试验未能明确比较对于预防缺血事件的疗效。

 

一项针对23项试验大约30,000名接受PCI患者的荟萃分析表明,接受依诺肝素治疗的患者,死亡、心肌梗死和大出血显著减少。在接受PCI的ACS患者中比较比伐卢定和肝素治疗的大量试验一致发现,比伐卢定降低了出血并发症的风险,特别是如果肝素组随意使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂时。

 

然而,比较比伐卢定和肝素单药治疗接受PCI的心肌梗死患者的VALIDATE-SWEDEHEART试验结果显示,全因死亡、心肌梗死或大出血的复合终点发生率没有差异。一项针对接受经股动脉入路PCI的出血高危患者的小型试验显示,在接受比伐卢定的患者和接受普通肝素的患者之间未观察到显著的大出血差异。

 

由于多种原因,一些国家的比伐卢定使用情况大幅减少,原因包括成本高、支架血栓形成率高于肝素、桡动脉入路可减少入路部位出血等。因此,依据体重调整的肝素治疗仍然是PCI患者的标准治疗方案,包括那些出血高危患者。

 

P2Y12抑制剂的抗血小板治疗

对于ACS患者,通常应尽快给予阿司匹林治疗。如果冠状动脉造影前未开始P2Y12抑制剂治疗,则通常在PCI期间进行P2Y12抑制剂治疗。 关于P2Y12抑制剂,口服给药的治疗选择包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。纳入接受PCI的ACS患者的TRITON双盲试验显示,与氯吡格雷相比,普拉格雷与缺血事件复合终点的发生率降低相关。

 

纳入接受或未接受侵入性治疗的ACS患者的PLATO双盲试验显示,替格瑞洛治疗与缺血事件的复合终点发生率降低相关。然而,与氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛与大出血风险更高相关,该大出血与冠状动脉旁路移植术无关。

 

根据上述研究结果,2020年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南推荐, 普拉格雷和替格瑞洛用于二级预防的治疗药物(I类建议),对于 接受PCI的患者优先使用普拉格雷;对于无法使用或不能耐受普拉格雷和替格瑞洛的患者推荐使用氯吡格雷(I类建议),包括那些高出血风险的患者。对于因口服抗凝剂而存在高出血风险的患者,优选氯吡格雷。

 

目前可用于导管室的静脉注射药物包括糖蛋白IIb/IIIa抑制剂和P2Y12抑制剂坎格雷洛。坎格雷洛的药理学特性表明,坎格雷洛疗法有可能比糖蛋白IIb/IIIa抑制剂疗法的安全性更好。也就是说,坎格雷洛与出血、血小板减少和大剂量相关并发症的风险降低相关。根据临床指南, 对于未接受口服P2Y12抑制剂治疗但需要快速血小板抑制的PCI患者,可以考虑使用坎格雷洛治疗

 

支架的选择

根据心肌血运重建的临床指南, 无论患者临床表现和双联抗血小板治疗(DAPT)的预期持续时间如何,均建议使用药物洗脱支架。支架植入后必需给予DAPT以降低支架内血栓形成的风险。新型药物洗脱支架降低了支架内血栓形成的绝对风险,从而缩短了强制使用DAPT的时间。然而,DAPT对于支架相关血栓以外的并发症的价值仍然存在。

 

两项随机对照研究在高出血风险患者中比较了药物洗脱支架和裸金属支架的效果。LEADERS-FREE试验显示,在接受1个月DAPT治疗的患者中,Biolimus洗脱的无聚合物支架在安全性和有效性的共同主要终点方面优于裸金属支架。SENIOR试验显示,在接受短期DAPT的老年患者中,依维莫司洗脱的生物可降解聚合物支架优于裸金属支架。

 

总体而言,对于接受PCI和接受抗血栓药物治疗的患者,预防出血的策略包括PCI前后和期间最大程度降低出血风险的各种措施。关于PCI期间的主要措施,包括选择合适的血管入路位置、抗凝治疗、抗血小板治疗、以及支架类型。

 

参考文献:
Nat Rev Cardiol. 2021 Aug 23. doi: 10.1038/s41569-021-00598-1.
 
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
#狭心症#冠状动脉粥样硬化
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指的是人体的右冠状动脉出现动脉粥样硬化。

目前人体心脏当中主要有三支大血管,分别是左侧的冠状动脉和右侧冠状动脉,左侧冠状动脉又分为两支,一支为左前降支,一支左回旋支,那么这三支动脉基本上供应着人体心脏大部分的血液。

其中供应人体下壁和右室的血管叫做右冠状动脉,如果右冠出现血管内皮的损伤,脂质成分就会通过损伤进入到人体的内皮下,引起患者出现血管的狭窄,也就是动脉硬化的形成,如果所说的这种动脉硬化是一个硬斑块,也就是说它的表皮相对比较硬,这种情况就叫做动脉钙化,其实就是右冠状动脉动脉粥硬化的形成其实,也就是所说的冠状动脉粥样硬化性心脏病。

#冠状动脉粥样硬化#慢性气管支气管炎
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吸烟是一种不良的生活习惯,长期吸烟容易引起心脑血管疾病,呼吸系统疾病等,常见的有慢性咽炎,肺气肿,肺大泡,慢性阻塞性肺病,慢性支气管炎,冠状动脉粥样硬化,肺癌,食管癌,胃癌等。
 
         长期过度吸烟引起的右侧胸部胀痛在临床上也是比较常见的,出现这样的症状,首先需要做一个胸部ct来明确疼痛的原因。对于局部炎症引起的疼痛,一般表现为持续性的疼痛呼吸时加重,特别是有胸膜炎的情况存在。积极的明确感染的病原菌,选择合理的抗生素或者抗病毒药物来控制炎症的发展,可以有效的减轻胸部疼痛。还有一部分中老年患者,不排除肺癌的可能,通过胸部ct来明确疼痛的部位是否有明显的占位性病变,进行局部的穿刺活检病理诊断来确诊。然后选择手术切除,局部放疗,靶向治疗,化疗,免疫治疗等对症治疗来控制肺癌的发展。对于肺癌引起的胸部疼痛,必要时可以应用羟考酮缓释片或者吗啡缓释片等阿片类止痛药物控制疼痛。
 
       总体而言,吸烟是百害而无一利。所以在日常生活中要尽可能的戒烟,越早戒烟,越早受益。对于吸烟后出现胸部疼痛,一定要引起足够的重视,积极地进行局部的检查,来明确疼痛的原因,尽可能的给予对症治疗,避免病情的进一步加重。同时也需要做好定期的体检来评估自身身体情况,可以做到早发现,早治疗,早受益。
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