环孢素是药物治疗重型再生障碍性贫血的第二主角，它与第一主角 ATG 联用称为重型再生障碍性贫血的免疫抑制治疗疗法。

虽然环孢素地位不如 ATG 或干细胞移植重要和吸睛，但是药物应用时间长，个体疗效及副反应差异大，过程中也会产生各种问题及疑问。下面仅依据说明书、文献及个人经验就常见问题做一个简答，使患者及家属能够对环孢素的应用有一个初步了解。药物不良反应将另文表述。

1、环孢素的适应症问题：

环孢素首先是作为器官移植后抗排斥（患者抗外来器官）和抗 GVHD（外来器官抗患者）预防和治疗的药物，也用来治疗自身免疫性疾病如狼疮，部分种类的药物说明书未提及治疗再生障碍性贫血，但该药治疗再障在国内和国际已经很成熟并列入治疗指南，不必疑问。目前部分省市医保是可以对环孢素治疗再生障碍性贫血进行报销的。

2、环孢素剂型问题：

环孢素目前有胶囊和口服液两种剂型，胶囊有新山地明、田可、丽珠环明、新赛四平等产品，口服液有川抗制药的口服液，成分和疗效相当，目前感觉没有明显差异。如遇到浓度不理想、副反应较大等情况，可以考虑更换剂型或品牌，试试无妨，万一合适呢。。

3、环孢素治疗方案问题：

单独应用环孢素治疗重型或极重型（中性粒细胞＜0.2）再生障碍性贫血，仅小部分患者有效果，而且多为部分缓解（也就是指仅能够脱离输血或血象略升高）；国内外文献报道环孢素联合 ATG 治疗重型再障疗效要比单药环孢素要高的多，故一般只要经济情况允许，都建议进行两药联合治疗。

4、环孢素治疗浓度问题：

环孢素治疗有效药物浓度依据血药浓度判断，分为谷值（C0）和峰值（C2）。谷值为服药前最低的血药浓度，峰值一般指服药后 2 小时的血药浓度，即一天内最高值，所以患者血药浓度 24 小时内理论上是应该在 C0 至 C2 之间波动。C0 一般维持在 150-250NG/ML 为宜，C2 一般在 700-1000NG/ML 为宜（各医生说法略有出入，文献报道也略有不同），具体标准还应结合患者疗效、副反应综合判断，不能过于机械，所以就出现了 A 医生提供 A 方案、B 医生提供 B 方案，而 A 不等于 B、患者产生疑惑的情况。例 1：患者治疗效果好，3 月内血象升高脱离输血，此时虽然患者环孢素浓度虽然偏低，但已经取得不错疗效，药物可不加量或略增加（增加原因将单文表述）。例 2：患者 6-12 月内疗效不好，环孢素浓度理想，但无干细胞移植条件，建议无明显副作用基础上可加量以适当超越浓度要求（C0 接近 250，C2 可略超越 1000），但需要严密监测药物不良反应。例 3：减药期间，血药浓度不是必查项目（药都减了，浓度会随减药逐渐下降很正常吧？）注意！！这里的减药不是指调整药物，而是指应用环孢素 1 年后有计划的持续减药。

5、环孢素用药频次问题：

具体是间隔 12 小时还是间隔 8 小时应用的问题。当然间隔 8 小时会对患者生活起居有不利影响，但这是根据血药浓度变化决定的。如果间隔 6 小时服药是不是有些过分？所以这种情况很少。举例：患者甲 C0=100，C2=1100，此时环孢素适宜改为三次，单次剂量＜原来单次剂量；患者乙日服药三次，C0=300，C2=400，就合适改为日 2 次用药，单次用药＞原单次剂量；患者丙 C0=100，C2=400,当然先加量再说啦！患者丁日两次用药，C0=300，C2=350，没法调，难不成改成日单次用药？还是换个牌子看看吧。

6、环孢素浓度异常问题：

我院出现过 C0＞C2 的情况，患者问医生原因，医生无语。如果真是这样吃药做甚？？？也就此问题反复和检验科沟通，答复经质检显示机器检测过程无异常，汗。。。这种情况可能存在于部分患者吸收药物峰值不在服药后 2 小时，而是提前或滞后了。出现这种情况的患者如果有意可进行全日 24 小时浓度动态监测（1-2 小时复查一次），可客观评估其浓度变化，缺点有 2： 1 是疼很多次；2 是 300 的单次浓度费用×N。

本来觉得没啥好说的，一说起来也没完了。其他关于环孢素的事项再单列专题吧。

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成人咳嗽一般按病程可分为三类:

急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。

一、急性咳嗽

1、普通感冒

有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流黄脓涕或绿脓涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类（阿莫西林）、第一代头孢菌素（头孢拉定）、大环内酯类药物（利君沙）或喹诺酮类药物（沙星类）。

2、急性气管—支气管炎

一般咳嗽 10 天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体等感染的概率较大。可首选新大环内酯类（红霉素或阿奇霉素）或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素 5 天，克拉霉素 7 天或红霉素 14 天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。

 二、亚急性咳嗽

1、感染后咳嗽:以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见。常为自限性，不必常规使用抗菌药物治疗。

2、迁延性感染性支气管炎:部分患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过 3 周，致病细菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，建议进行抗感染治疗，疗程一般 1～2 周甚至更长时间。

其中，肺炎支原体和肺炎衣原体引起的 ，可使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物。

 

三、慢性咳嗽

1、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征是:引起慢性咳嗽的最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主。

其中慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。细菌性鼻窦炎多为混合感染，建议抗生素应用应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用 ≥ 2 周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸 、头孢类或喹诺酮类。

2、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳、变应性咳嗽等慢性咳嗽的治疗中，均不应使用抗菌药物。

3、慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。

急性加重期的治疗主要是控制感染，多依据病人所在地常见病原菌经验性选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林、头孢呋辛等，如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。有文献提出，可选择莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。

4、支气管扩张 ：支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和 (或) 喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。但仅有脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。

急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素和既往细菌培养结果选择抗菌药物

无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物

还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为 14 d, 轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。

5. 气管-支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。

 

小结

咳嗽的基础病因繁多，治疗方案依据病因不同而不同。其中多种疾病所致的咳嗽，使用抗菌药物不仅无法治疗疾病，反而可能造成肝肾功能等损害。所以，一方面医生面对咳嗽患者时需通过仔细询问病史和查体获取病因诊断线索，进而选择相关化验检查，从而明确病因诊断，进行针对性治疗。

 

参考文献： [1] 陈凯, 梁翠菲. 咳嗽的全科诊断策略. 中国全科医学. 2021. 24(13): 1707-1710,1716.

 

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