放了支架以后也要吃药，很简单的例子，你家里的这个水管子堵了一次，你把它掏通了你如果不去防止往里面再扔脏东西，你能保证它以后不再塞吗，那是不可能的对不对。

心脏是整个人体中供氧和需氧非常重要的器官，整个给心肌供血的动脉系统叫做冠状动脉，冠状动脉是由心外膜的大血管，例如心表面大血管、小动脉还有微循环、静脉系统等组成的。所以整个心脏的血供系统便是由这样一个系统组成的。

国际上很多实践指南都支持在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防中选择性采用冠状动脉钙化（CAC）检测来进行风险评估。指南推荐患者使用CAC的方法是基于这样的结论：与单独的风险因素评估相比，更准确的风险评估可以在一级预防中更好的进行临床决策。美国预防服务工作组（USPSTF）认为，与单独的传统风险因素相比，CAC检测能够有效地改变心血管风险评估，但USPSTF也认为，这种风险评估的改变导致患者结局改善的证据并不充分。

近日《JAMA·心脏病学》刊登了一篇文章，讨论了在心血管疾病一级预防的风险评估中进行CAC检测的一些问题，包括： CAC对改善风险评估和患者结局的获益、CAC检测的危害、CAC更适合常规检测还是全面的人群筛查。

CAC对改善风险评估和患者结局的益处

CAC检测被认为是在风险不确定的情况下，超过标准风险因素评分， 改善风险预测的最佳评估工具。这对具有ASCVD边缘风险或中度风险的患者可能特别重要，这些人的10年ASCVD风险估计在7.5%-20%之间。正如美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）关于改善ASCVD一级预防风险评估的报告中所讨论的那样，只有在能够提供足够信息来修改临床决策的情况下，才应使用更多检测手段。

 

AHA/ACC声明认为，由于CAC与现有的血清生物标志物相比，风险评估的增强作用更大，因此CAC是这种情况下的首选检测。此外，还有研究探索其在CAC高分人群中改善用药依从性和采用或保持健康生活方式的能力。

两项荟萃分析总结了CAC检测与生活方式预防疗法和药物治疗相关性的研究结果。Mamudu等回顾了15项研究，纳入了3项随机试验和12项观察性研究， 发现CAC检测与药物/生活方式治疗改善相关。Gupta等发现有6项研究得出结论，CAC评分高与采取进一步药物治疗或生活方式干预预防ASCVD直接相关。这两项荟萃分析所回顾的研究都是在2006年至2014年之间报告的。

荟萃分析的证据表明，与CAC评分为0相比， CAC评分高与起始降脂治疗、起始服用降压药、继续服用降脂药、增加运动量和有利的饮食改变的可能性增加相关。

CAC检测有什么危害？

2018年USPSTF报告了对CAC检测相关潜在危害的全面审查。潜在危害包括辐射暴露、对测试结果为阳性的人进行进一步检测、发现和评估其他的发现，如肺结节，以及冠状动脉粥样硬化诊断后相关的心理压力。在列举了这些潜在的危害后，专家组得出结论， 在无症状的患者中，CAC评分的危害很小。因此，USPSTF没有将危害作为是否决定进行CAC检测的理由。

辐射暴露被广泛认为很低，USPSTF报告的辐射量从0.4到2.1mSv不等。CAC检测的一个潜在危害是，可能导致 不必要的进一步检测和不适当的侵入性心脏治疗。不过，这个情况还没有得到很好的研究。2001年至2005年期间进行的无创成像研究随机临床试验对亚临床动脉粥样硬化的早期识别，随访了4年，显示进一步检测和医疗费用没有增加。CAC组与非CAC组的总体情况相当，CAC结果正常的患者费用较低，CAC得分大于或等于400的患者的资源使用量较高，不过这些证据有点过时了，不足以完全确定CAC评分的结果。

必须强调的是，没有数据支持（也没有指南建议）进行额外的缺血评估或对无症状的人进行侵入性评估，无论CAC评分如何。由于这个问题的重要性和缺乏关于进一步检测的最新数据，需要对CAC检测后的进一步检测进行最新的研究。此外，还需要研究CAC高分患者最佳的临床实践策略，以避免在CAC检测高分后进行不必要的额外检测。

CAC筛查：常规筛查vs人群筛查？

没有一个国际指南推荐对所有无症状的成年人进行普遍的、常规的CAC检测或筛查。2019年ACC/AHA预防指南特别指出，CAC测量并不是为了对所有人进行筛查，而是 可以作为一种决策辅助手段，用于选择具有ASCVD边缘风险或中度风险的患者。

在大型人群研究中，如动脉粥样硬化多种族研究，发现CAC检测可以有效的对无症状人群未来心血管事件的风险进行分层。CAC检测对ASCVD风险的分层比单独风险因素评分更好。虽然正确识别风险类别的能力更强，但 CAC检测用于整体人群的筛查还是不合适。正如USPSTF所讨论的，目前还没有进行常规CAC筛查的随机临床试验来证明这种方法的好处。

在目前的指南中， CAC测量被认为是在定量风险估计之后的一个序贯检测，而不是作为一个单一的全面筛查测试。CAC检测在低风险人群（10年风险<5%）中的作用有限，在这些人群中，为发现明显的CAC负担所需的筛查人数很高，即使进行了CAC检测，其近期心脏事件发生率也很低。相反，在那些预测风险较高（10年风险>20%）的患者中，预防性药物治疗的益处得到了明确的证明，这类患者CAC评分为0的可能性也很小，即使在那些评分为0的患者中，事件发生率仍然很高，足以表明他汀类药物治疗的净获益。

因此， 无论是ASCVD高风险还是低风险，CAC检测不太可能改变临床决策。然而，在边缘风险（10年风险5%-7.4%）和中间风险组（7.5%-19.9%），增加CAC检测可以对风险进行有意义的重新分类。对于中等风险的患者，大约45%的此类患者的CAC评分为0，可将他们重新归类为低于他汀类药物的受益阈值；CAC评分至少为100，表明事件发生率甚至高于预测值，会产生更高的药物治疗净获益。

必须强调的是，只有在患者或医生不确定是否需要他汀类药物治疗时，才有必要使用CAC检测，即使是处于ASCVD边缘和中等风险的患者，许多中度风险的患者不需要或没有必要进行CAC检测。

参考文献：

JAMA Cardiol.2021 Oct 6. doi: 10.1001/jamacardio.2021.3948

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

心血管疾病 (CVD) 仍然是女性死亡的主要原因。目前，研究人员努力提高关于CVD的整体认识并了解性别差异，但在与性别差异相关的临床表现、病理生理和治疗方面仍然存在重大差距。 急性冠脉综合征（ACS）女性患者的预后仍然较差，尤其是年轻女性。在ACS患者中，研究已经证明在初始评估、治疗、干预、长期管理和二级预防策略方面存在性别差异。

 

临床表现的性别差异

ACS 女性患者仍然未被充分认识，导致治疗延误。维多利亚心脏结局注册登记研究纳入13,451 名 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者。结果发现， 与男性相比，女性在症状出现后就医的平均等待时间延长了30分钟。VIRGO研究是一项纳入2985 名（其中有2009 名女性）55 岁以下急性心肌梗死（AMI）患者的前瞻性观察性研究，也发现女性治疗存在延迟问题。

 

女性和男性能够识别出自己的症状与心脏相关的准确率相当（54.7% vs. 52.3%），女性更可能在发生ACS事件前就医（29.5% vs. 22.1%），但被错误地诊断为其症状实际上不是心脏问题的可能性更高（53.4% vs. 36.4%）。

 

较早的数据表明 ACS 症状存在性别差异，但最近对年轻和年长女性的数据表明，AMI 男性和女性患者的胸痛症状发生率相同，大约为90% 。女性倾向于报告更多的胸痛额外症状，这可能是临床中未重视胸痛的原因。女性患者在到达医院后更可能面临评估延迟，GENESIS-PRAXY多中心前瞻性研究纳入 1123 名 55 岁以下因 ACS 入院的患者（32%为女性）。结果表明， 与男性相比，女性在初次心电图 (ECG) 评估方面存在明显延迟（21 vs. 15 分钟）。

 

治疗的性别差异

ACS 的治疗存在持续性的性别差异，导致女性预后较差。根据 VIRGO 研究，发生AMI的年轻女性患者从 抵达医院到进行溶栓的时间间隔更长（超过 30 分钟的比例，女性55% vs. 男性41%），从 入院至球囊扩张 (DTB) 的时间间隔更长（超过90分钟的窗口期，女性41% vs.男性19%）。

 

在纳入13,451 名患者的维多利亚结局注册登记研究中，女性的平均 DTB 时间明显要长7分钟（88.4 分钟 vs. 81.3 分钟）。DTB 时间每减少10 分钟，住院死亡率会降低12.7%，因此DTB时间显著延长具有非常重要的临床意义。

 

手术操作的死亡率也不同。强有力的证据表明经桡动脉入路在卒中风险、血管并发症和死亡方面优于经股动脉入路，但 NSTEMI 和 STEMI 的女性患者不太可能采用经桡动脉入路进行血运重建（41.0% vs. 50.2%; 44.4% vs. 53.4%）。

 

人们越来越意识到ACS患者在治疗方面的性别差异，但 与男性相比，女性接受的血运重建和再灌注治疗仍然更少。一项 2010 年至 2016 年进行的大型回顾性研究调查了美国 1,260,200 例 STEMI 住院患者（32%为女性），并按性别分层接受后续治疗。多变量分析显示， 相比男性患者，女性患者接受溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的可能性更小。当按年龄分层时，70-79 岁和 80 岁以上年龄组的 PCI 和 CABG 以及溶栓治疗的性别差异仍然显著。

 

指南指导的药物治疗在女性中也未得到充分利用。在VIRGO研究中，年轻女性在出院时接受他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 的可能性更小，但是在诊断 AMI 时指南指导的药物治疗没有性别差异。一项来自中国的研究，2014 年至 2018 年间纳入了 82,186 名 ACS 患者， 与男性患者相比，女性患者在出院时接受双联抗血小板治疗 (DAPT)、他汀类药物、ACEI 或 ARB 的可能性更低。

 

病理生理的性别差异

临床表现的一些差异可以通过潜在的性别特异性病理差异来解释。斑块破裂是大多数 STEMI 病例的原因，而 NSTEMI 通常与斑块侵蚀有关，斑块侵蚀的特点是表面血栓附着在下面的完整斑块上，或者在没有血栓的情况下管腔不规则。一项纳入1241 名 ACS 患者的多中心回顾性研究发现，NSTEMI 患者的斑块侵蚀比 STEMI 患者更为普遍（47.9% vs. 29.8%, p < 0.0002）。25 年前，ACS 患者的病理生理学存在性别差异的观点得到了认可。从那以后， 许多研究发现女性更容易发生斑块侵蚀，在年轻患者中更为明显。

 

预后的性别差异

诊断问题和治疗差异的最终结果预示着发病率和死亡率存在性别差异。STEMI女性患者经历住院事件、心力衰竭、心源性休克、卒中和心脏骤停的风险更高。 STEMI 和 NSTEMI 的总体住院死亡率在女性中更高，在第一次心肌梗死后存活的患者中，估计5年内死亡率，女性为47%，男性为36%。在同一时期，复发性心肌梗死、心力衰竭和卒中在女性中的发生率也更高。

 

在Liu等人进行的一项研究中， 女性的院内死亡率随着年龄增加而升高，最年轻组（19-49岁）为 3.9%，最年老组（>80岁）为20.5%。但经过多变量调整后，与男性相比，女性死亡率的增加在 19-49 岁的人群中显著（OR=1.259, 95% CI 1.083–1.464, p=0.003）。

 

为了分析死亡率方面的差异，必须考虑潜在的性别因素，例如传统风险因素的影响和管理、性别特异性风险因素以及激素替代疗法（HRT）的影响。HERS II研究探索了HRT 对有冠状动脉疾病的绝经后女性的影响，并发现了早期冠状动脉事件风险增加的模式。与之后的7年相比，HRT 的最大风险出现在HRT治疗后第一年。因此，不推荐在确定有冠状动脉疾病的女性中使用 HRT。

 

总结

虽然女性的STEMI发生率较低，但发生过ACS的女性院内死亡风险较高。在发生过ACS的情况下，女性更常为非阻塞性冠状动脉，然而，没有阻塞性病变并不代表预后良好。了解 ACS 在诊断、治疗和病理生理方面的性别差异有助于改善女性ACS患者的治疗和预后。

 

参考文献：

Curr Cardiol Rep. 2020; 22(12):163

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为疾病流行病学。

冠状动脉疾病（CAD）是全球死亡的主要原因，而急性冠状动脉综合征（ACS）是CAD最严重的表现，死亡率很高，约有5%-8%的患者在诊断后6个月内死亡。2020年，欧洲心脏病学会(ESC)更新了非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者的诊断和管理指南。下文挑选一些需要重点关注的问题进行探讨。

 

预处理问题

预处理是指 在冠状动脉造影前服用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂。预处理的基本原理是一旦怀疑为ACS，要尽快确保充分的血小板抑制。药理学研究表明，即使使用普拉格雷或替格瑞洛等强效P2Y12抑制剂，口服负荷剂量后也需要几个小时才能达到足够的血小板抑制作用。但是，如果冠状动脉造影显示不是ACS的诊断，预处理可能会使患者面临不必要的出血风险，多达35%的患者可能出现这种情况。

 

直到最近，评估ACS背景下预处理的安全性和有效性的大型RCT还非常少。最大的RCT是ACCOAST试验，该试验对NSTEMI患者中进行 普拉格雷预处理策略（30mg负荷剂量，然后在PCI时再增加30mg普拉格雷）和 仅在PCI时使用60mg负荷剂量的普拉格雷策略进行了比较。在这项试验中，预处理策略并未影响7天内心血管死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建的复合终点发生率，但显著增加了出血风险。

 

ACCOAST试验结果发表之后， ESC指南建议不要进行预处理，但只针对的是普拉格雷，而没有就替格瑞洛预处理给予明确推荐或反对。这种区别很可能是受到PLATO试验的影响，该试验纳入了ACS患者，比较了替格瑞洛和氯吡格雷的疗效，两者都是在随机化后和冠状动脉造影前进行的治疗。在PLATO试验的事后分析中，只纳入了NSTEMI患者，结果显示，替格瑞洛治疗与心血管死亡、MI或卒中和全因死亡率的降低相关，随机化后头10天内的大出血率没有明显增加。

 

随着近期一些直接评估预处理安全性和有效性的试验的发表，关于这一问题的争论已经得到解决。ISAR-REACT 5试验是一项开放标签的试验，包括4018名发生ACS并计划接受冠状动脉造影的患者，研究显示，替格瑞洛预处理与一年后死亡、心梗或卒中风险的显著增加相关，表明更快速的血小板抑制并没有带来长期的临床益处。

 

越来越多的证据表明，预处理在预防缺血方面缺乏益处，且会增加出血并发症风险。因此2020年ESC NSTEMI指南建议， 对于冠状动脉解剖结构不明，计划进行早期侵入性治疗的患者，不要常规使用P2Y12抑制剂。不过，对于不计划进行早期侵入性治疗且出血风险不高的NSTEMI患者，可以考虑使用P2Y12抑制剂进行预处理。

 

应该使用哪些P2Y12受体抑制剂？

对于出血风险极高或高的患者，氯吡格雷应该是首选，双联血小板治疗（DAPT）的持续时间分别为1和3个月。当出血风险一般时，须在替格瑞洛和普拉格雷之间做出选择。自TRITON-TIMI 38试验的结果发表以来，阿司匹林联合强效P2Y12受体抑制剂（即替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略已成为ACS患者的抗栓治疗基石。哪一种药物应该优先用于ACS的治疗仍是研究者讨论的热门话题。

 

ISAR-REACT 5试验显示，与替格瑞洛相比，普拉格雷治疗与主要终点发生率显著降低有关，主要是由再梗死风险降低驱动的，在BARC 3、4或5型出血方面没有显著差异，在这项试验中，75岁以上、体重小于60公斤的患者使用了每天5mg的减量维持剂量。最近的一项小型随机试验报告称，与替格瑞洛或氯吡格雷相比，普拉格雷与内皮功能的改善相关，但替格瑞洛也可能诱发呼吸困难，导致停药风险增加。根据2020年ESC NSTEMI指南， 对于接受PCI的非ST段抬高型ACS患者，应优先考虑普拉格雷。

 

PCI后的抗血栓治疗方案是什么？

新一代药物洗脱支架的应用、强效P2Y12受体抑制剂的普及以及降脂药物的使用，降低了PCI术后的支架血栓和心肌再梗死风险。持续DAPT的好处可能转化为绝对缺血事件风险较小的降低，有可能被出血风险的增加所超过。基于阿司匹林在与强效P2Y12抑制剂联用时仅能有限增加血小板抑制作用这一理由，一些大型RCT评估了在DAPT 1-3个月后早期停用阿司匹林的安全性和有效性，以及延长强效P2Y12抑制剂单药治疗时间的可能性。

 

TWILIGHT试验将7119名接受PCI治疗的患者（其中大部分为NSTEMI或不稳定心绞痛，并且至少有一个高缺血或出血风险临床特征以及一个高危病变的血管造影特征），随机分配至三个月的DAPT后替格瑞洛单药治疗组，或者延长DAPT治疗组。该试验发现， 替格瑞洛单药治疗与BARC 2、3或5型出血减少相关（4.0% vs. 7.1%），但在缺血事件方面没有任何显著差异。

 

如果不能采用TWILIGHT中的方案，患者应接受为期12个月的DAPT治疗，包括普拉格雷或替格瑞洛，特别是当有高血栓风险时。然而，当面对不适合强效血小板抑制剂的患者时，也可以考虑在指导下对P2Y12受体抑制剂进行降级，即从强效PY12Y抑制剂（即普拉格雷或替格瑞洛）降至氯吡格雷，这种降级应以血小板功能检测的结果为指导。

 

长期口服抗凝药联合抗血小板治疗

对于需要长期口服抗凝药的患者，一些大型RCT评估了新型口服抗凝剂（NOAC）+P2Y12受体抑制剂的 DAT方案，对比维生素K拮抗剂（VKA）+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的 三联抗栓治疗（TAT），结果显示前者可显著降低出血并发症的风险。

 

这些RCT的荟萃分析证实了相比TAT方案，DAT方案的出血风险显著减少，缺血事件未显著增加，但是DAT方案的心梗或支架血栓事件从数字上更高一些。基于这些数据，2020年ESC的NSTEMI指南建议 在出血高危人群中使用较短时间的TAT （如院内或PCI术后一周内），除非患者同时存在明显的缺血风险。

 

AFIRE试验结果发表后，指南不再建议稳定期患者在PCI后延长DAT超过一年。AFIRE试验将2236名接受PCI或CABG已超过一年的房颤患者随机分配至单一抗血小板药物联合利伐沙班（或VKA）或单独利伐沙班组。结果显示， 口服抗凝剂单药治疗策略与大出血风险降低相关，也与死亡、卒中、心梗、系统性栓塞或不稳定心绞痛的复合风险显著降低相关。

 

参考文献：

J Clin Med. 2020; 9(11):3474.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，多达一半的患者为多血管冠状动脉疾病（CAD）。最近的研究表明，与只治疗罪犯病变的策略相比，通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对非罪犯病变进行分阶段的完全血运重建，可以带来净临床获益。然而，关于非罪犯病变的管理，有几个问题仍然存在争议。

 

对于重要的非罪犯血管病变，PCl最佳时机还没有完全确定。此外，在STEMl和多血管CAD患者中，大约70%的冠状动脉病变是中等冠状动脉狭窄（50-70%直径狭窄），哪些中等程度的非罪犯血管病变可以从PCl中获得临床益处，目前还没有明确。 在急性冠状动脉综合征（ACS）的急性期，使用血流储备分数（FFR）或瞬时无波比（iFR）对非罪犯病变进行生理评估的可靠性存在争议：因为与稳定型心绞痛患者相比，基于FFR或iFR对非罪犯病变治疗延期与ACS患者未来心血管事件高风险相关。在这种情况下，使用血管成像可能有助于临床医生识别具有脆弱特征的非罪犯血管病变患者，这些患者未来发生心血管事件的风险较高。

 

非罪犯血管病变的经皮治疗

过去几年来，一些中等规模的试验表明， 完全血运重建是安全的，并能减少再次血运重建的风险。最近发表的COMPLETE试验表明，中位随访3年，以完全血运重建为目标分期对非罪犯病变进行PCI的策略，比仅对罪犯病变进行PCI的策略，心血管死亡或心肌梗死（Ml）的 复合风险低26%。这一益处主要是由于完全血运重建组患者的非致命性心肌梗死的风险比后者低32%，两组的心血管死亡的发生率相似。

 

最近一项包括6528名STEMl和多血管CAD患者的荟萃分析表明，与只对罪犯病变采取措施的策略相比，完全血运重建策略可减少心血管死亡率，同时也减少了心梗复发和再次血运重建发生风险。

 

在COMPLETE试验中，最终需要进行PCI的阻塞性非罪犯病变被定义为任何非梗死相关的冠状动脉病变，目测至少有70%的直径狭窄，或目测有50-69%的直径狭窄，且FFR为阳性（<0.80）。最近对这项试验的分析表明， 完全血运重建策略优于单纯对罪犯病变进行PCI的策略，该益处与非罪犯病变进行介入治疗的时间无关，因为完全血运重建对硬临床终点（心血管死亡或心梗发生率）的益处主要是长期益处。

 

这项分析的一个主要局限性是，非罪犯病变PCI的时间是由临床团队决定的，医生知道血管造影的结果，这可能会导致偏倚，更复杂病变可能被提前治疗。因此， 需要进一步的研究来明确哪些重要的非罪犯病变应该在住院期间提前治疗，或者可以安全地推迟到出院后再进行治疗。

 

侵入性功能评估

阻塞性非罪犯病变（狭窄>70%）进行PCl预示着更好的临床结局，但对中等冠状动脉狭窄的非罪犯病变管理是一个常见的临床难题，而且这些病变占STEMI和多血管CAD患者非罪犯斑块的70%左右。

 

强有力的证据表明，可以使用 缺血的生理学评估来指导血运重建，这在稳定性CAD患者中尤其如此。最近的大型多中心随机临床试验显示，在STEMl患者中， 利用FFR来指导非罪犯病变的血运重建是安全和有效的。特别是COMPARE-ACUTE和DANAMI3-PRIMULTI研究显示，在STEMl和多血管CAD患者中，使用FFR指导的PCl血运重建，与初诊PCl后不再进行侵入性介入治疗相比，可降低了未来事件的发生风险。

 

延迟治疗

通过FFR或iFR对冠状动脉狭窄进行功能评估，在最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南中达到了IA级推荐水平。然而，大多数证据都是从稳定型CAD患者中获得的，而支持ACS患者基于这些指标推迟PCl的相关证据更有限。FAME试验的一项研究表明，在150名接受FFR指导的ACS患者中，2年主要不良心脏事件（MACE）的发生率较高（21.3%），而359名稳定型心绞痛患者的发生率为16.4%。

 

最近针对ACS和多血管疾病患者在FFR指导下对非罪犯病变进行血运重建的安全性的随机试验只关注了ACS亚组，没有将其长期结局与稳定型心绞痛患者进行比较。最近一项分析汇集了两项大型随机临床试验的数据，显示在ACS患者中，与稳定型CAD患者相比， 推迟PCI与较高的1年MACE率相关（5.91% vs 3 .64%）。

 

综上所述，这些数据表明， 在ACS患者中，单纯依靠冠脉压力测量指标并不总是能识别出可以安全推迟血运重建的患者。研究观察到ACS患者中有较高的事件发生率，是由于其本来的风险就较高，还是由于压力导丝对狭窄的评估不充分，目前尚不清楚。显然，ACS患者的冠状动脉病变自然史与稳定期患者冠状动脉病变自然史不同，未经治疗的非罪犯血管易损斑块的存在，可能对ACS患者较高的心血管事件风险有一定作用。

 

一些研究表明，ACS和多血管疾病患者除了已确定的罪犯动脉外，还有相当一部分不稳定和脆弱的病变， 与稳定型心绞痛患者相比，ACS患者的非罪犯病变具有更多的脆弱斑块特征。因此，冠状动脉狭窄的功能评估在减少ACS患者未来心血管事件中的作用可能不如稳定型疾病患者那么明显。

 

非侵入性诊断技术

除了冠脉压力测量指标或冠状动脉内成像外，还可以用无创诊断技术评估残余缺血的非罪犯病变的存在。根据最新指南，在STEMl患者中，检测残余缺血和心肌活力的时机和最佳成像技术，包括 超声心动图、单光子发射计算机断层扫描、心脏磁共振（CMR）或正电子发射断层扫描。

 

无创成像可能也存在一些技术问题，而且它们与有创功能评估的一致性也不是特别高。事实上，由于存在室壁运动异常，以及STEM后急性期入院时进行检查存在缺血或心律失常的风险，用压力超声心动图检测残余缺血是具有挑战性的。在技术上可行的情况下，可以考虑用经胸多普勒超声心动图对初诊PCI后7天内中度狭窄的非罪犯病变进行 冠状动脉血流速度储备（CFVR）评估，如果CFVR>2，推迟血运重建是安全的，并与良好的长期临床结果有关。

 

参考文献：

Eur Heart J. 2020;41(37):3579-3586.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

这个问题绝对是一个很有意义的问题，因为他很具有普遍性。心脏造影作为一个心内科的常用检查，对于一个心内科医生来说意义重大，但心内科的检查众多，有很多疾病时心脏造影所检查不出来的，那么这些疾病往往都是那些疾病呢？别慌，咱们一点点的往下缕！

 

一、心脏造影检查的是什么病？

 

心脏造影检查，是检查心脏冠状动脉是否正常的一项检查。心脏造影检查就是将一根很细的导管插入到你的主动脉里，然后通过导管前面的小口向主动脉血液注入造影剂，使X射线可以将沿血管流动的造影剂在显示屏中显示出来血管及心脏的形态来。

 

但因为心脏造影有创、昂贵、复杂，并且冠心病是心内科最为常见的疾病。所以很多人想当然的把心脏造影当成是检查心脏疾病的代名词，殊不知心脏造影只能检查冠状动脉，也就意味着，心脏造影所能够排除和确诊的，也是冠状动脉性疾病。

 

  

二、造影正常就不是心脏病吗？

 

造影正常，并不意味着就不是心脏病。因为心脏病包含的种类很多，而冠状动脉疾病只是其中的一种，除外冠状动脉疾病，还有心功能不全、心脏结构异常、心律失常、心脏神经官能症等诸多心脏疾病，而咱们的冠状动脉造影，是排除不了这些疾病的，所以心脏造影正常，不意味着一定不是心脏病，也仅仅只能排除不是冠心病而已。

 

三、造影正常的心脏病多吗？

 

我们常常听说的心衰、早搏、房颤等，很多都是造影正常的心脏病，这也就意味着心脏造影正常的心脏病还是很多见的。虽然和冠心病相比还是有点少见，但也是临床中比较常见的疾病。所以，造影正常的心脏病也是很多的。

 

  

四、所有心脏病都需要检查造影吗？

 

当然也不是，虽然很多心脏病都和冠状动脉有可能相关，但也并不是所有的疾病都需要检查造影。对于一些比较明确的心衰，或者心脏结构性异常等疾病，也是可以不做造影的，所以造影不是万能的，也不是所有的心脏病都需要造影。

 

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血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是冠状动脉疾病(CAD)的公认致病因素。随机对照试验（RCT）明确表明，降低LDL-C与主要心血管事件显著减少有关，这些事件包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建和不稳定型心绞痛。在某些有低胆固醇血症的遗传疾病患者中，以及接受强化降脂治疗的患者中，会发现极低LDL-C（小于30mg/dL）的出现。

 

近年来，出现了强效降低LDL-C的药物，如高强度他汀类药物，他汀联合依折麦布，PCSK9抑制剂(依洛尤单抗和阿利库单抗）。这些药物可显著降低LDL-C水平，在短期随访中显示副作用相对较小。但是， 仍然不清楚极低LDL-C水平是否会带来临床不良反应，现有文献一直存在争议。随着越来越多的患者服用强效降脂药达到极低水平的LDL-C（<30 mg/dL），长期评估极低水平LDL-C的安全性至关重要。

 

既往数据显示低水平LDL-C患者的预后良好，且无需担心副作用，因此，最新的欧洲和美国胆固醇管理指南对高危患者采用了更积极的降脂措施。2016年欧洲心脏病学会（ESC）心血管疾病预防指南建议，基线水平为70-135 mg/dL的高危患者，LDL-C目标应<70 mg/dL，或将LDL-C降低至少50％。鉴于更低LDL-C水平带来心血管益处的证据，2019年ESC/EAS胆固醇指南建议将极高风险患者的LDL-C降低至<55mg/dL，以用于心血管疾病一级和二级预防，2年内发生第二次血管事件的患者，应降低至＜40 mg/dL。

 

不过，2013年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）胆固醇指南并未建议最低的LDL-C目标水平。指南建议， 首选的他汀类药物强度和降低LDL-C的百分比目标应基于患者的心血管风险。2018年AHA/ACC/多学会指南结合了三个新RCT的数据，显示出极高风险的ASCVD患者更积极降低LDL-C的需求，建议LDL-C应降低至少50％，达到70mg/dL。

 

近几年来，已经有一些研究探讨了极低水平LDL-C的安全性问题，目前为止，还没有极低水平LDL-C的通用定义，本文中的定义是LDL-C低于30mg/dL。下文分析了相关研究，总结了极低水平LDL-C的益处和潜在风险问题。

 

达到极低水平LDL-C可能带来的益处

更低的LDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，可以降低心血管事件的发生率，但是，要评估降到30mg/dL以下是否依然有心血管益处。GLAGOV研究通过冠状动脉内血管超声，评估他汀治疗基础上加上依洛尤单抗对冠状动脉粥样硬化斑块体积的影响。接受依洛尤单抗治疗的患者，LDL-C更低（36.6 vs. 93.0mg/dL）；粥样斑块体积百分比（PAV）有所降低；粥样斑块总体积（TAV）下降；粥样斑块轻度消退。 LDL-C水平在20mg/dL与110mg/dL之间时，斑块消退与LDL-C水平存在线性关系。

 

针对LDL-C极低水平患者进行的子研究表明，与LDL-C>30 mg/dL的患者相比，达到极低水平的心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中、冠状动脉血运重建和不稳定型心绞痛的复合终点发生率显著降低，看起来 心血管获益随着LDL-C的降低而增加。FOURIER试验也未发现心血管获益的LDL-C水平截点，即使低至10mg/dL的LDL-C也能有获益。

 

达到极低水平LDL-C的安全性

神经系统

EBBINGHAUS研究调查了依洛尤单抗对 神经认知功能的影响，发现依洛尤单抗+他汀与单独他汀治疗之间的认知功能无差异。来自PCSK9抑制剂其他试验和子研究（参与者达到极低水平LDL-C）也未显示出LDL-C显著降低与神经认知障碍存在相关性。大脑胆固醇的调节主要基于大脑局部合成胆固醇，而不是血液胆固醇的水平。因此，降低外周LDL-C的降脂药物不太可能对脑胆固醇水平产生重大影响。

 

有些研究报告了更低的LDL-C与 出血性卒中发生率或死亡率可能存在相关性。例如，SPARCL研究显示，与安慰剂相比，接受过阿托伐他汀80mg治疗的卒中患者，相比安慰剂，颅内出血发生率更高。但是，其他荟萃分析未发现出血性卒中与他汀药物或LDL-C水平降低存在关联。ODYSSEY试验的结果表明，阿利库单抗显著降低了总卒中风险和缺血性卒中风险，且没有增加出血性卒中的风险。

 

内分泌系统

有研究显示，他汀与新发糖尿病轻度增加有关。包含91140名参与者的荟萃分析显示，255名患者他汀治疗4年，可减少5.4例主要冠状动脉事件，增加1例糖尿病事件。总体而言， 心血管益处超过了新发糖尿病的风险，在有多种心血管疾病危险因素或已有心血管疾病的患者中，不应改变临床实践。

 

有研究表明，他汀开始使用后不久，会轻度增加空腹血糖/HbA1c，但空腹血糖/HbA1c会随时间推移保持稳定，因此多数是糖尿病前期和BMI较高患者更容易发生他汀类药物诱发的新发糖尿病。迄今为止，患者研究尚未显示出PCSK9抑制剂会增加空腹血糖或新发糖尿病的发病率。因此， LDL-C水平极低的患者，新发糖尿病的发生率是否增加尚不清楚。也不确定新发糖尿病是否单纯为他汀的副作用，而与LDL-C水平本身或与其他降脂药物无关。

 

死亡率

很少有观察性研究和前瞻性队列研究调查极低水平LDL-C与总死亡率的潜在关联。有一些研究，包括中国、芬兰和意大利人群中所做的研究，一致发现，老年人的LDL-C和总胆固醇水平较低（不是因为降脂药物导致），死亡率更高。急性心肌梗死住院的LDL-C<77mg/dL患者相比，住院死亡率更高。

 

总结

鉴于更多强效降脂药物的出现，以及最新指南提出了更积极的一级和二级预防建议，越来越多的患者可能会达到低于30mg/dL的LDL-C水平。有证据表明，LDL-C越低，心血管临床获益增加，即使低至10mg/dL也有益处。不过，要注意的是，LDL-C <15 mg/dL的长期安全性的数据有限。迄今为止， 尚不清楚将LDL-C降低至30mg/dL以下所带来的增量效益是否超过副作用风险以及成本增加。因此，在将LDL-C降低至极低水平（<30mg/dL）之前，需要评估成本效益，以及相对心血管获益和合并症情况（例如高甘油三酯血症）。

 

LDL-C降低到极低水平可能在某些特定的高危亚组人群中有优势，但不是所有高风险患者的唯一选择。需要进行更多研究，以比较不降低LDL-C的干预措施与强化降低LDL-C的临床益处，以及比较极低水平LDL-C目标与当前推荐目标的疗效和安全性。

 

参考文献：

Eur Heart J. 2021 Jan 19;ehaa1080

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

视频简介

 

作者：西安交通大学第一附属医院 心血管外科 副主任医师 闫炀

 

冠状动脉造影是一种创伤性非常小的检查方式。

 

但是对于一些有出血倾向的、有严重的心律失常的、心功能严重不全的、还有近期有感染的甚至有些发热的病人来说，我们近期内是不主张，进行冠状动脉造影检查的。

 

最常见的对于一些三高的人群，高血糖高血压高血脂，对这些三高的人群以及年龄在50岁以上的、长期有抽烟的、精神压力大的、包括有一些前期的一些心绞痛症状表现的，心前区不适的这些人群来说，都应该去做冠状动脉造影检查。

冠脉造影该不该做？对人体有伤害吗？

 

 

大家好，我是吉林市人民医院心内科医生，肖宇。就接下来我给大家介绍一下冠脉造影 术、 它的 作用 、 什么情况下需要 做以及 对人体是否有伤害 。

 

什么是冠脉造影？ 冠脉造影是在局部麻醉的情况下将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变的一种技术。

 

冠脉造影的作用是什么？ 冠脉造影主要应用于冠心病病情诊断及支架、搭桥手术的术前检查，在临床上对于确定诊断、指导治疗和评价疗效有重要的意义

 

什么情况下需要做冠脉造影？

1. 需要明确诊断的患者：有胸闷、胸痛症状，高度怀疑冠心病的患者；莫名的心功能不全、心脏扩大、心律不齐等，临床又难以确诊的患者。

2. 需要进一步检查的患者：无法解释的心电图异常患者；心电图平板运动试验呈阳性的患者；心电图和核素负荷试验提示存在高危冠脉病变，怀疑冠脉痉挛、冠心病、主动脉病、心衰、急性心梗等患者；冠脉CT检查提示有心血管严重狭窄的患者，以上患者都需要接受进一步的冠脉造影检查。

3. 有既往病史的患者：有冠心病或心梗病史再次出现异常的患者；支架术或搭桥术后再发心梗的患者等，也需要做冠脉造影检查以便及时监测病情的发展。

4.   另外，对于有些人如需要做重大手术的高龄患者，需要手术治疗的心脏病患者，以及特殊职业者等，必要时可遵医嘱进行冠脉造影检查

 

冠脉造影对人体是否有伤害？ 心脏造影目前被认为是诊断冠心病的最准确标准，也是心脏支架治疗前的常规检查！但毕竟心脏造影是有创检查，有一定的风险！

  1. 造影剂：造影剂是为增强影像观察效果而注入到人体的化学制品， X线观察常用碘制剂等。该类制剂用量少，一般不会有太大危害，但也不能忽视其可能存在的风险，如可能会影响肾功能、出现过敏甚至过敏性休克。冠脉造影后患者记得要多喝水，及时将其代谢出去。过敏体质人群要提防过敏症状的发生。

2. 辐射：冠脉造影需要在X线下观察，且时间较长，如果操作不熟练，所产生的辐射大约是数十张胸片的量，会对人体有一定的潜在危害。特殊人群如孕妇等需要向医生说明情况

3. 穿刺创伤：冠脉造影需要穿刺桡动脉或股动脉，必然会对人体造成一定的创伤。若穿刺不当，甚至会导致动静脉瘘、血肿、假性动脉瘤等。所以，患者在术后需要做好创伤面的保护。

4. 其他：另外还有极少出现的冠脉损伤、心律失常等异常情况。

但 目前来说，该项检查方式已经较为成熟，安全性可靠，风险 有限 ，对于需要该项检查的患者来说， 是有必要做的。 一般 造影术后， 按照以下的方法做能够减少伤害那:

1、 注意观察穿刺点是否有出血或血肿，如果有立即喊医生。

2、如果从股动脉， 嘱 患者十二小时不能活动及弯曲穿刺腿，如果是桡动脉可以适当活动。

桡动脉一般普通压迫器即可，但一定要定时松压力，避免影响回流或造成压坏皮肤，大多数桡动脉六个小时基本可以把压力松完。

股动脉有普通压迫和缝合器，普通压迫需要平躺的时间长一些，缝  合器 缝合完不影响活动。

但都需要观察是否由出血或血肿。

3、如果放支架了，一定注意观察是否有不舒服，防止支架内血栓形成，早发现早处理。

4、多喝水，加快造影剂排泄。

5、其他的就是基本心率血压的观察，尤其支架术后更是要密切关注。

 

以上就是关于冠脉造影的分享，感谢大家的聆听！