腹主动脉瘤瘤颈太短？除了支架开窗还有腔内缝合修复术 ESAR

当肾下腹主动脉瘤（AAA）瘤颈部过短，用于腔内隔绝腹主动脉瘤的覆膜支架由于不能覆盖瘤颈上方的肾动脉开口，这样留给覆膜支架的锚定区就非常局促了，如果勉勉强强将覆膜支架释放置入，覆膜支架的近端部分在动脉血流的冲击和动脉壁的搏动过程中有滑脱至 AAA 瘤腔内的风险，这会导致腔内隔绝术失败。

为了解决上面的问题，医学专业人员设计出两种技术方案来解决，一种是覆膜支架开窗术以增加支架锚定区，让覆膜支架膜壁上的小窗口正对着肾动脉开口，即开窗腔内动脉瘤修复术 (fenestrated endovascular aneurysm repair, FEVAR )。

另一种就是利用现有的短瘤颈，用类似小螺钉样的装置将覆膜支架近端与短瘤颈“铆钉缝合”在一起以避免其滑脱，即腔内缝合动脉瘤修复术 (endosuture aneurysm repair, ESAR )。

与 Heli-FX™ EndoAnchor™ 系统联合使用的 Endurant™ II/IIs 腹主动脉瘤（AAA）支架移植物系统是第一个独立于肾支架的 AAA 短瘤颈解决方案。在获得批准的情况下，带有 Heli-FX EndoAnchor 系统的 Endurant II/IIs 适用于主动脉瘤颈长度小于 10 mm 至 4 mm 的患者。

当然，要成功植入 EndoAnchor，主动脉瘤颈部必须没有显著的血栓、钙化或斑块。

临床结果

ANCHOR 短瘤颈 1 年和 2 年的临床结果支持使用 Endurant II/IIs 系统+ Heli-FX EndoAnchor 系统治疗短瘤颈。

• 共纳入 70 例患者
• 93% ASA III/IV 级
• 瘤颈近端平均长度为 6.9 mm， (4.06 ~ 9.97 mm )

ANCHOR 登记短瘤颈队列

• 设计: 上市后、前瞻性、多臂注册和核心实验室分析
• 纳入：短瘤颈队列中的 70 名受试者在 19 个米国和 3 个欧盟研究中心进行了分析
• 适合条件：近端瘤颈部长度 ≥4 mm 和 < 10 毫米，由核心实验室测量（瘤颈长度定义为沿颈部的主动脉直径保持在肾下主动脉瘤直径 10%以内的长度）。

主要结局：

• 1 个月时的 Ia 型内漏率 (核心实验室评估)
• 12 个月时的 Ia 型内漏率 (核心实验室评估)
• 12 个月的再干预率
• 技术成功率|

次要结局：

手术结局、器械相关事件、安全性和有效性相关测量。

基础解剖特征

• (N = 70 ) -核心实验室平均测量
• 平均测量:
• 肾下径: 25.7 mm
• 颈部钙厚度: 1.31 mm
• 肾下成角: 20.6°
• 颈长: 6.86 mm
• 颈部血栓厚度:
• 0.85 毫米
• 动脉瘤直径: 57.7 mm
• 148 分钟: 操作时间
• 17 分钟: EndoAnchor 植入时间
• 35 分钟: 透视时间
• 5.5:  EndoAnchor 植入物的平均数量

成功的首次植入手术

• 总体手术成功率: 97.1% (68/70 )
• 研究者报告了 2 例手术失败的病例: 1 ) 未能将主体移植物输送到预定的锚定区，2 ) 持续的 Ia 型内漏。
• EndoAnchor 植入物成功精准植入: 92.9% (65/70 )
• 研究者评估 4 例患者的 1 枚 EndoAnchor™ 植入物未穿透主动脉壁，1 例患者的 EndoAnchor™ 植入物植入失败。
• 技术成功率: 88.6% (62/70 )
• 至少有 1 例 EndoAnchor™ 植入物未能充分穿透主动脉壁 (N = 4，研究者判定所有 4 次操作均成功)。主体植入锚定区失败 (N = 3，移植物植入锚定区略远; 1 个覆盖肾动脉)。1 例患者的支架锚定区低了，意外覆盖肾动脉，EndoAnchor™ 植入失败。

1 年和 2 年结局良好

• Ia 型内漏
• 1-年
• 2.0% (1/49 )
• 2-年
• 0.0% (0/32 )
• Ia 型内漏相关的二期腔内手术
• 1-年
• 1.4% (1/70 )
• 2-年
• 1.6% (1/63 )
• 中转开放修复术
• 1-年
•  0% (0/70 )
• 2-年
• 0% (0/63 )
• AAA 破裂
• 1-年
• 0% (0/70 )
• 2-年
• 0% (0/63 )
• 改善隔绝后囊腔的消退

Heli-FX EndoAnchor 植入物与 Endurant 支架移植物促进 AAA 囊腔消退

• AAA 囊腔直径变化-核心实验室
• 1-年，N=52
• 0% 扩张
• 44% 消退
• 56% 稳定
• 2-年，N=34
• 0% 扩张
• 65% 消退
• 35% 稳定

附： ESAR PK FEVAR

米国心血管研究与教育基金会 (Foundation for Cardiovascular Research and Education, FCRE ) 宣布，米国首例手术已在 SOCRATES 随机对照试验中完成，该试验比较了腔内缝合动脉瘤修复术 (endosuture aneurysm repair, ESAR ) 和开窗腔内动脉瘤修复术 (fenestrated endovascular aneurysm repair, FEVAR ) 治疗有不良肾下瘤颈（如肾动脉下瘤颈部过短）的腹主动脉瘤 (AAA ) 患者。

联合首席研究员 Brant W. Ullery 博士就职于俄勒冈州波特兰市普罗维登斯心脏和血管研究所。Giovanni Torsello 教授、医学博士，也是联合首席研究员。

他们设计了随机、上市后的头对头 SOCRATES 研究，以确定在核心实验室测量的近端短瘤颈 (4 ~ 15 mm ) 和最小肾下封闭区 (8 mm ) 的肾下 AAA 治疗中，ESAR 和 FEVAR 的临床结局是否等效。

SOCRATES 将在全球多达 40 个研究中心纳入约 200 例患者。预设的安全性终点是截至 30 日无主要不良事件 (全因死亡、肠缺血、心肌梗死、呼吸衰竭、致残性卒中、入路相关并发症、手术失血、永久性截瘫或轻瘫、肾脏并发症)。复合疗效终点包括首次手术时的技术成功率、无 IA 型或 III 型内漏、无动脉瘤相关死亡，以及截至 12 个月时无二期再干预。

腹主动脉瘤对囊腺瘤手术有影响吗

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作者信息：广东省人民医院 血管外科 主任医师 王劲松

研究表明，如果腹主动脉瘤很小的时候去做手术，收益并不是很大。因此，目前国际上常建议，腹主动脉瘤到一定直径的时候再去做手术。

一般大于5cm以上或者近期突然增长比较快、伴有疼痛或者压迫到其他的脏器引起梗阻，栓子脱落引起远端的动脉栓塞，出现消化道瘘造成消化道大出血并发感染，动脉瘤直径大小不能作为唯一的指标。

除此之外，是否需要手术还需要考虑瘤体到最低动脉之间的一段相对正常的主动脉大小。如果瘤颈过度扩张，这时候就不能做微创手术。对于患者年龄大，耐受手术比较困难，患者可以采用介入治疗。患者手术的时机需要综合多方面的指标和情况来考虑，选择手术的方法也根据患者的身体状况和解剖来进行选择合适的手术方法。

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作者信息：广东省人民医院 血管外科 主任医师 王劲松

腹主动脉瘤患者可以做微创手术，目前外科发展已经到了微创阶段，血管手术也可以做微创治疗。

腹主动脉瘤是一种腹主动脉的管壁损伤、膨大，传统的方式是开腹开放手术，置入人工血管，这样手术的风险比较大，并发症比较多，对心肺的要求比较高，手术的死亡率也高。现在腹主动脉瘤可以进行微创手术具有创伤小，恢复快的特点，也减少输血避免了开腹手术，给患者造成了巨大创伤，减少手术并发症和风险，在很大程度上保障了患者的安全。

近年来，腹主动脉瘤的诊治模式从传统的开放手术转向了腔内的治疗手术，并且成为一种微创的治疗方法。由于腔内隔绝术微创、风险低、简单，这种技术是应用的比较广泛，对更多的患者带来了安全的治疗方法。

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作者信息：广东省人民医院 血管外科 主任医师 王劲松

一些患者可以通过体检摸到腹部有搏动性的肿块或者腹部听到血管杂音或者震颤，可以怀疑腹主动脉瘤。比较推荐做的检查有：

第一、超声检查

超声检查简单、经济、无创，对腹主动脉瘤的诊断很有价值，准确性非常高。可以清晰的显示外形和腹壁血栓，是目前优选的初步的诊断方法，经济、方便。

第二、螺旋CT血管成像

应用高速螺旋CT进行1~5mm层段的断层扫描，在经过三维重建可以得到动脉的立体图像，一般用于治疗前的精准测量。

第三、核磁共振血管造影

核磁共振血管造影可以在横断面、冠状面或者矢状面采集一系列连续薄层的断面图像然后进行处理重建，可以清晰地看到血管。

第四、血管造影术

目前因为无创性的CTA和MR的应用，血管造影术已经比较少用于附属动脉瘤的诊断，但仍是治疗的方法。

一提到爱因斯坦大家会想到什么？相对论、能量守恒定律、光电效应……除了物理学上的经典理论，爱因斯坦先生也为医学留下了一笔意外的“财富”。爱因斯坦晚年因严重腹痛入院，被诊断为主动脉瘤；后因睡梦中主动脉瘤破裂并引发脑溢血逝世。

 

 

医生们解剖爱因斯坦的尸体时发现，从腹主动脉瘤破口流出的血液聚积在胆囊周围，这就是一些腹主动脉瘤被误诊为急性胆囊炎的重要原因。后来也将这种因腹主动脉瘤破裂而导致的类似急性胆囊炎的症状称为“爱因斯坦征”。

 

肚子里的球形血管——腹主动脉瘤

 

腹主动脉瘤并非真正的“肿瘤”，而是血管呈现出瘤样扩张；通常将动脉血管直径增大50%以上，或是直径超过3cm的，定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女比例为10:3。吸烟、高血压等，均为腹主动脉瘤的危险因素。

 

 

善于“伪装”的“敌人”

 

腹主动脉瘤一般没有明显的症状，当瘤体增大时腹部会有搏动性肿块。虽然动脉粥样硬化、血管壁炎症是腹主动脉瘤的常见病因，但全身结缔组织退化或发育不良也是发生腹主动脉瘤的重要原因。因此，腹主动脉瘤患者并发肝肾囊肿、腹股沟疝、肺气肿的概率远超过常人。

 

而肝肾囊肿、腹股沟疝又容易在腹主动脉瘤的诊断过程中混淆视听；另外，如果腹主动脉瘤破裂，造成严重腹痛，可能会被误诊为普通的消化道出血或急性胆囊炎或急性胰腺炎。

 

藏在体内的不定时“炸弹”

 

老年人腹主动脉瘤是由于腹部大血管老化或硬化，血管壁失去弹性，继而扩张成球一样的包块。但是，这个“球”内不是气体而是流动的血液，血液不断冲击血管壁，当“球”被冲击到极限时就会发生破裂。

 

 

但是，临床上不少腹主动脉瘤向后壁破裂进入后腹膜，后腹膜空间狭小封闭，因此有一些患者不出现低血压的症状，甚至会因其他基础病或腰腹疼痛刺激表现出高血压。随着破口一点点增大，直到破入腹腔，局面就会一发不可收拾。

 

没有症状不代表没有疾病，但是要怎么才能尽早发现呢？

 

由于腹主动脉瘤没有明显症状，可一旦发病有时很危险的，所以中老年人，尤其是有基础病或抽烟喝酒的中老年男性一定要定期体检，通过腹部血管超声检查来确定是否有腹主动脉瘤的隐患。其他病症也是一样的道理，体检是为了证明我们的健康，更加踏实的享受生活。因此，让我们多多关注身体状况，把健康扼杀在萌芽中吧。

 

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近期，武打演员徐少强因食管癌离世，享年73岁。他的离去让影迷们感到惋惜，很多人都看过他的电影......

食管癌是一种常见的恶性肿瘤， 也是国内第7大癌种 ^[1]。面对食管癌，我们如何能更早地筛查，才能早期地预防它？我们一起来了解。

高发地区人群需要注意筛查食管癌

值得让大家注意的是，食管癌的发病有明显的地域差异，哪些地区食管癌高发?

高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽），以及安徽、江苏苏北、四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建闽南等地区 ^[2]。注意这里的高发也是统计学数据，相对其他地区而言，并非一定会发，可以引起注意做好筛查。

另外食管癌似乎更容易找上男性，我国食管癌流行学典型特征为男性发病率高于女性，农村人口发病率高于城市人口。

年龄≥40岁，吸烟喝酒等别忘了筛查

对于没有明显症状的健康人群，如何做好食管癌筛查？哪些人群推荐做？根据CSCO指南，可以将需要做筛查的人群分为两类，一类是一般人群，另外一类是高危人群。

• 对于一般人群而言，如果年龄≥40岁，而且有吸烟、饮酒、进食过快、喜食高温食物、饮浓茶等不良生活习惯，需要行内镜下食管黏膜碘染色（Ⅲ级推荐）。

以下是对3类高危人群的建议 ^[3]：

推荐等级	高危人群	筛查建议
I 级推荐	年龄≥40 岁，来自食管肿瘤高发地区，或有食管肿瘤家族史，或具有食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌、喜食高温及腌制食物、口腔卫生状况不良等）为高危人群	内镜下食管黏膜碘染色； 对于具有巴雷特食管（Barrett esophagus，BE）高危因素患者或内镜下新发现为BE患者，内镜下每隔2cm四点位活检（至少8块活检组织）
II 级推荐	年龄≥40 岁，具有食管癌高危因素（失弛缓症和腐蚀性狭窄、胼胝症、肥胖）为高危人群	每 1 - 3 年进行一次内镜下食管黏膜碘染色
Ⅲ级推荐	对于筛查患者病理为重度异型增生，拒绝行内镜下治疗者	每年行内镜下食管黏膜碘染色随访
	年龄≥40 岁，具有食管癌高危因素（人乳头瘤病毒感染、既往胃切除术、萎缩性胃炎、口服双膦酸盐）为高危人群	每1 - 3年进行一次内镜下食管黏膜碘染色

 

对于巴雷特食管部分，国家卫健委发布的22版食管癌指南还做了详细的补充 ^[2]：

若存在洛杉矶分级诊断为 B、C、D 级别的食管炎，需先规律服用质子泵抑制剂，治疗 8~12 周后再行内镜下诊断；若没有巴雷特食管，则可以终止内镜筛查；若病理诊断为巴雷特食管不伴有异型增生，每隔 3~5 年再次行内镜检查及病理活检；若病理诊断为巴雷特食管伴低级别上皮内瘤变/异型增生，则需行食管内镜下治疗或每年行内镜检查并每隔 1cm 行 4 点位活检；若病理诊断为巴雷特食管合并高级别上皮内瘤变，则需行食管内镜下治疗或外科手术治疗。

7条预防食管癌小建议

最后附上癌症预防的7条建议：

1.不要吸烟。

2.不喝酒，如果饮酒的话要适度饮用。

3.增加水果和蔬菜的摄入量；可以让胃肠道健康提供维生素、微量元素营养物质和纤维。

4.避免食用腌制蔬菜以及加工肉类。

5.不要暴饮暴食，以防止食管反流和肥胖。

6.定期锻炼以保持健康的体重并有助于胃肠功能。

7.治疗任何幽门螺杆菌感染，特别是在胃癌高发地区。

参考文献

1.Bingfeng Han, Rongshou Zheng, Hongmei Zeng, Shaoming Wang, Kexin Sun, Ru Chen, Li Li, Wenqiang Wei, Jie He,Cancer incidence and mortality in China, 2022,Journal of the National Cancer Center,Volume 4, Issue 1,2024.

2.食管癌诊疗指南（2022年版）

3.中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2024

4.Yang CS, Chen X, Tu S. Etiology and Prevention of Esophageal Cancer. Gastrointest Tumors. 2016 Sep;3(1):3-16. doi: 10.1159/000443155. Epub 2016 Feb 3. PMID: 27722152; PMCID: PMC5040887.