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肝癌的治疗手段

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作者信息：北京大学人民医院 肝胆外科 主任医师 王东

肝癌术后复发几率较高，原因主要在于肝癌恶性程度较高。其复发因素包括以下几个方面：

第一、早期肝癌术后会复发，早期肝癌手术切除后，5年生存率可达60%-70%，但复发率仍有40%-50%，这和肿瘤多中心生长以及慢性肝病背景有关，部分早期肝癌虽然病灶较小，但已出现周围微小转移或脉管癌栓，会增加术后复发风险。因此，术后必须积极的抗肿瘤治疗，降低复发风险。

第二、大多数肝癌患者，在确诊时已处于中晚期，不具备外科手术条件，其中部分中期肝癌患者在手术切除后，虽有可能获得长期生存，但复发率较高，因此应严格掌握手术指征，并在手术后，加强定期复查和抗肿瘤治疗。

第三、病人免疫力下降，肝癌病人经过癌症的折磨，体质明显下降，已经不能形成强有力的抗癌屏障，如病人对身体自暴自弃，更是会导致迅速复发。因此，术后病人要注意饮食调整和心理调整，提高免疫力。

原发性肝癌是我国常见肿瘤的第四位，但却是肿瘤致死病因的第二位，因此对肝癌的早期筛查和早期治疗尤为重要。

目前我国肝癌的高危人群有：病毒性肝炎（主要为乙肝及丙肝感染患者）、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、有肝癌家族史等人群，尤其是年龄大于40岁的男性风险更大。

对于肝癌高危人群建议每隔半年进行至少一次肝脏超声检查和血清甲胎蛋白测定（AFP）。

超声是临床上最常用的肝脏影像学检查方法，肝脏B超可早期、敏感的检测出肝内占位性病变，可鉴别其实囊性或实质性、良恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。肝脏彩超可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及肝内重要血管的毗邻关系。

血清甲胎蛋白是目前诊断肝癌的常用指标，血清AFP≥400ug/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及消化道肿瘤后，高度提示肝癌，对于血清AFP轻度升高者，应做动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于肝癌的诊断。

对于肝脏超声和AFP有异常者可选择动态增强CT和多模态MRI扫描进一步检查。动态增强CT和MRI动脉期肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和平衡期肝肿瘤强化低于肝实质。肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠注射液增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号，5%-12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可呈吸收对比剂的稍高信号。

肝脏穿刺活检是诊断肝癌的金标准，但对于具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，一般来说不需要以诊断为目的进行肝脏病灶的穿刺活检。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝脏病灶穿刺活检，以减少肝癌播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，肝脏病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝脏穿刺活检的主要风险为出血和肿瘤针道种植转移，因此术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向的患者，应避免肝脏病灶穿刺活检。

这是一个 68 岁的大叔，第一次见他的时候是在门诊，完全看不出来是一个病人，他和老伴一起来看教授的门诊，我还以为他老伴是病人。然后当教授说病人坐下的时候，她老板把他推到前面并按到了凳子上，然后他还在抱怨着：“我说不用看，没啥事”。他老伴没好气的说：“听听人家教授怎么说，你说了不算”。看着这两个拌嘴的老两口，我和教授相视一笑。然后我便让病人家属拿出片子和其他检查结果来看一下。

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他们带的是一个上腹的增强 CT 片子，片子上可以明显看到肝左外叶有个一很大的肿瘤，直径大约 10cm 左右，肝动脉期明显强化，静脉期明显退出，一看就是肝癌。接下来就是一下常规的询问。以前有没有乙肝？然后，他老伴就有点气愤的说了起来，看起来有很多抱怨。

他老伴说：“6 年前的时候在医院治疗乙肝的时候，检查出了肝癌，不过那时候肝癌比较小，只有 2cm，于是就选择了手术切除”。说着还撩起了病人的上衣，让我们看看他的手术切口瘢痕，在他右肋缘下可见一长约 25cm 的弧形手术瘢痕，是典型的肝癌手术切口。然后继续说道：“然后就是每三个月检查一次，每年都要住院详细检查，顺便调理一下肝功能，一直都挺好的。半年前复查的时候，彩超检查的时候发现肝左外叶就有一个肿瘤，然后让他进一步检查，他就是不去，非不相信，说是彩超肯定看错了。然后 3 个月前再次做彩超，发现肿瘤已经长大到 5cm，让他去检查，可是他还是不去，说不想再治疗了，就这样吧。最近做了一个增强 CT，说肿瘤又长大了，这他肯来了。”看得出来，他老伴对他是满肚子抱怨，却又无可奈何，这老头应该是个挺顽固又气人的老头。

于是教授问病人：“你为啥不愿意来看病呢，你的肝脏上长了个大肿瘤，需要赶紧切掉，要不然会要你的命。现在还有机会切除，再过一段时间，真的就没有机会了。”

病人的回答让我们都有点错愕：“我不想做手术，那个手术切口太丑了，一个大瘢痕，我都不能去游泳了，别人看到会害怕的。”

我们都以为他的回答可能是手术太痛苦了之类的，没想到还是个很爱美的老头。这时他老伴又抱怨起来：“都这时候了，还在那臭美，先把病治好再说吧。拖到现在了，还有手术机会就不错了，赶紧手术吧。你之前就是因为做了手术切除，要不然哪能活到现在。”

肝癌术后瘢痕

确实，他上次的手术救了他，让他活过了 6 年的时间。而这次的肿瘤距离上次肿瘤位置很远，考虑跟上次的肿瘤应该没啥关系，就是重新长出来的。而且包膜很完整，没有明显的临近器官侵犯，也没有远处转移，应该是可以手术切除的。终于在我和教授以及他老伴的劝说下，他终于很不情愿的同意了手术。

于是顺利的办理了住院，我以为他有可能会再次出现反悔，我都已经做好了他反悔的准备，没想到他还挺配合，但是却向我提了一个很“无理”的条件：一定要把他的切口缝的好看一点，不能有这么大的瘢痕，要不然他不做这个手术了。

为什么说这个要求“无理”呢？因为对于普通人来说，这个要求并不过分，只要给切口做一个美容缝合就可以了，瘢痕就会很轻，基本上看不出来。但是对于一个做过手术的人来说，这个是有很大的风险的，因为对于他这种情况要先把原来的手术瘢痕切除，经原切口打开腹部，这样的切口由于瘢痕的形成，导致血供比较差，就不容易愈合，如果进行美容缝合，由于是一根线连续缝合，如果有一个位置没有愈合好，就会导致整个切口全部裂开。我有点犹豫，我把这些担心告诉了他，告诉他可能手术后换药的时候会比较受罪，因为我需要每天换药而且要挤伤口，把伤口内可能存在的积液都挤出来，来保证切口的顺利愈合。他说受罪没事，只要切口愈合别有那么明显的瘢痕就行。我还是第一次见这么爱美的老头，看他这么有决心，我就答应了他，同意了给他做美容缝合。

终于他躺在了手术台上，又再次叮嘱我，一定要缝的好看一点。我点了点头。手术很顺利，为了保证切除的彻底性，做了左半肝切除。缝合的时候，我遵守了我的诺言，为他进行了美容缝合。心里却祈祷千万不要切口出问题。

术后第一天，他情况还不错，告诉他肿瘤已经被完整的切除了，而且也为他做了美容缝合，听到后面的时候他显得格外高兴。但是我跟他说，今天换药你得受点罪，他说没关系，你换吧。

庆幸的是，术后大叔恢复很顺利，切口愈合的也很好，因为不需要拆线，术后 7 天各项指标都已经恢复正常了，下床活动也都没有问题，就让他出院了。他看着自己的伤口，一个线头都没有，露出了满意的笑容，说自己终于又可以去游泳了。

这是我曾经遇到的一个非常有意思的病人，他 6 年前因为肝癌做了手术切除。可以说，这次手术非常成功，成功的让他逃脱了肝癌的魔掌，之所以能够活了 6 年，除了选择了手术切除，还有一点很重要的原因就是他发现的比较早，早期肝癌进行手术切除的效果是非常好的，5 年不复发就认为是临床治愈了。所以如果有乙肝，一定要定期复查争取早期发现肝癌，如果有条件尽量选择手术切除，这样能够更加彻底的消灭肿瘤。

但是后来在复查的过程，这个大叔是有点遗憾的，就是中途肿瘤再次长出来以后，虽然已经发现了，但是却没有进行及时的治疗，一直长到 10cm 才选择手术切除，这时候的治疗效果可能要大打折扣。不过他却是非常幸运，拖了这么久，没有发生转移和侵犯门静脉，而且肿瘤有完整的包膜，所以也没有侵犯临近器官。 但是到目前，做完手术已经 1 年多了，并没有复发的迹象。

所以，肝癌不再是原来那个令人闻风丧胆的“癌中之王”，我们有能力也有办法将它治愈，但前提是我们能够较早的把它发现，并且及时的选择较为彻底的治疗方法。等到发展到晚期，再好的办法，再好的药物都是徒劳，都只能延长一段生存期。

那应该怎么复查呢？

三个月到半年复查一次肝脏彩超、甲胎蛋白、异常凝血酶原、肝功能；如果有条件可每年做一次上腹部平扫＋增强核磁。这样基本上肝癌能够在早期被发现。肝癌不可怕，可怕的是我们没能及时发现并治疗。

前几天有一个肝癌病人做完手术以后，马上要准备出院了，到办公室来找我说想问问出院以后应该注意些什么？现在想想，其实好多病人都对手术完以后的生活中该注意些什么不清楚，很多人都是因为这个才会容易听从一些坊间谣言而影响了病情。总结一下大概有一下几个方面：

1、术后复查，

定期复查是肝癌术后最重要的一个注意事项，可以清楚的了解身体状况以及是否肿瘤复发等。出院一周后建议简单复查肝功能、血常规、凝血象，腹部彩超！一个月后复查增强 CT 或增强核磁，肝功能，甲胎蛋白！术后一年内，每三个月复查一次；一年以后，不超过半年复查一次！

2、术后饮食

病人家属一般会比较关心做完手术回家以后该怎么饮食，尤其是一些网上或者一些人所谓的“发物”能不能吃？有没有一些食物能预防肿瘤复发？肝癌术后饮食以清淡为主，适当增加蛋白摄入，如蛋清、瘦肉以及一些蛋白制剂，尽量食用易消化食物，忌油腻、辛辣、刺激、质硬、粘性等食物，均衡饮食，不宜过饱！对于所谓的“发物”并没有研究证明，只是一些民间个人经验甚至是道听途说，不具有普遍性。另外，现在还没有发现有预防肿瘤复发的食物，保证均衡营养的饮食，提高自身免疫力，就能够降低肿瘤复发几率。

3、术后生活方式

术后一定戒烟、戒酒，避免重体力劳动及过度劳累，注意休息，避免熬夜，可以适当活动，不必限制日常生活及工作，保持良好生活作息，保持心情愉悦！

4、术后伤口护理

拆线以后需纱布继续覆盖 3-5 天，然后可去除纱布及腹带，一周以后可以冲淋浴，但注意避免水流直接冲洗伤口，擦干是用软毛巾轻轻沾干伤口。一个月以后可以正常洗澡！

5、药物辅助治疗

出院以后，乙肝患者应坚持长期口服抗病毒药物，可适当根据情况短期口服保肝药物，并可选择性口服槐耳颗粒等药物行抗肿瘤治疗！

最后，正确认识肝癌，树立信心，积极面对，让我们一起努力战胜病魔。肝癌并不可怕，并不再像是以前人们所认为的那样是一个绝症，现在医疗水平和技术较以前大大提高，治疗方法大大增加，治疗效果也越来越好，关键是要做好应对措施，早发现、早治疗，肝癌并非不可治，越来越多的人会得到治愈的机会！

肝癌是恶性程度非常高的肿瘤性病变之一，目前临床上主要以手术治疗为主，可以辅助化疗治疗，免疫治疗，中医治疗等综合治疗。那么对于高龄的患者，如果查出肝癌后，应该如何采取有效的治疗呢?下面我们大家一起来了解一下。

（五）肝动脉介入治疗

适用于不适合手术治疗的患者，可用于移植术前控制治疗，且可与其他治疗方案联合治疗。

（六）放射治疗

适用于： 1）小肝癌不宜手术或不愿手术者；2）联合介入治疗；3）肝移植前桥接治疗；4）中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者；5）降期后手术或可切除的伴门脉癌栓肝癌术前新辅助；6）门静脉/下腔静脉癌栓者；7）肝外转移患者。

（七）放射性核素免疫治疗

适用于： 1）联合介入治疗；2）射频消融术后；3）肝移植术后。