1什么是骨转移？
 
癌细胞脱离了初发肿瘤（原发肿瘤部位）通过血液循环到达骨骼，即发生骨转移。
 
一旦癌细胞适应了骨的环境，就会生长形成新的肿瘤。
 
扩散到骨的癌细胞从两方面破坏骨骼：
（1）产生小孔洞，使骨变得脆弱。
（2）引起骨异常生长，使骨不稳定，并变得脆弱。
 
骨转移可以累及任何骨。最常累及的部位:脊柱、肋骨、骨盆、上肢、下肢、颅骨。原发癌转移到骨与原发骨癌是不同的。 

2骨转移常见吗？
 
骨转移瘤是癌症的常见并发症。骨转移最常见的原发癌是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌和甲状腺癌，此外多发性骨髓瘤也可以累及骨。癌转移到骨，就用相应的身体部位来命名，例如，乳腺癌转移到骨，就称作乳腺癌骨转移。有时，骨转移在患者首次诊断为癌症的时候就已经发生或在找到原发肿瘤之前就已经被发现。
 
 

3骨转移的表现是什么？
 
通常，骨转移的症状有:
（1）疼痛；
（2）丧失正常的活动或生活方式的能力；
（3）骨折；
（4）血液中钙浓度升高。
 

4 什么情况下需要找骨科医生就诊？
（1）食欲下降；
（2）胃部不适；
（3）口渴；
（4）便秘；
（5）意识模糊；
（6）疲乏；
（7）肌肉无力；
（8）尿频；
（9）骨痛加剧。
 
当肿瘤患者出现以上高钙血症的表现时，很可能出现了骨转移侵蚀和破坏骨质导致钙释放入血。所以这也是早期骨转移的信号，这种情况下，应及时找骨科医生就诊详细检查。
 
 

​王先生是肺腺癌病人，确诊时因肺内多发转移灶无法行手术治疗，值得庆幸的是基因检测提示EGFR 19外显子突变，于是开始靶向治疗，埃克替尼口服一年半，肺部病灶控制稳定。然而王先生近两个月却出现了颈部酸痛的症状，我们第一想到的会不会是颈椎有转移了。颈椎磁共振检查结果出来提示颈椎椎间盘突出，硬膜囊受压，未见到转移病变，算是虚惊一场了。

恶性肿瘤容易发生骨转移，这是癌细胞特性决定的，癌细胞容易通过血液循环进入一些重要组织器官并安营扎寨，尤其是一些血供丰富的组织，比如骨组织。容易发生骨转移的恶性肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌等，占骨转移瘤的80％。肺癌的总体骨转移发生率超过40%。其他肿瘤比如胃癌、食管癌、结肠癌、肝癌、膀胱癌、黑色素瘤、神经源性肿瘤等等同样会出现骨转移瘤。甚至有10%～30%的骨转移癌找不到原发灶。转移瘤最常见发生的部位是脊柱、骨盆、肋骨、股骨、肱骨，但转移到膝、肘远段、指（趾）的部位并不常见。

什么样的疼痛应该警惕骨转移呢？

1.首先是有恶性肿瘤病史，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等病史，即便是原发肿瘤控制良好，出现疼痛时也要首先排除是否存在骨转移。对于没有肿瘤病史的人群，出现某部位疼痛应首先想到良性病变，比如骨关节退行性变或者风湿免疫性疾病。

2.逐渐加重的持续性骨痛

如果没有过度劳累或外伤等诱因的情况下，某部位骨痛由隐痛、钝痛逐渐加重，发展到锐痛，甚至影响日常生活及睡眠，就要警惕是不是骨转移可能，尤其是胸腰椎、肋骨、骨盆、大腿骨等部位的疼痛。

3.出现病理性骨折

正常情况下骨头是非常坚硬的，没有足够的外力不可能出现骨折，但肿瘤发生骨转移后，会破坏骨组织，骨头会像虫噬过一样变得极其脆弱，轻微用力就有可能出现骨折，这种情况叫病理性骨折。病理性骨折好发部位是腰椎、股骨和肱骨。

骨转移如何诊断？

如果存在恶性肿瘤病史，诊断骨转移并不难，通过骨扫描就可以基本确定，有些不明显的骨转移灶，结合局部磁共振检查也能诊断出来。有些病人通过PET-CT检查也能确定是否存在骨转移。

发生骨转移性疼痛怎么办？

1.规范的使用镇痛药物，按照三阶梯镇痛原则和疼痛评分，选择合适的药物和剂量。

2.对于比较局限的骨转移灶，可以进行局部放疗，也可以考虑sr89等放射性核素内照射的方式止痛。

3.双磷酸盐通过作用于破骨细胞来抑制骨的吸收，减轻疼痛，比较常用的唑来膦酸、伊班膦酸。此外，还有近一两年比较好一点的骨治疗药物地诺单抗，地诺单抗通过与 RANK配体结合，抑制破骨细胞活化，从而减少骨吸收。

4.对于股骨、椎体等部位可能会出现病理性骨折时，需要介入科或骨科及早干预，局部加固。

 

转移性骨病最常见于以下癌症患者：乳腺癌，前列腺癌，肺癌，肾癌，以及多发性骨髓瘤。骨转移最常发生在中轴骨骼，常引起骨骼并发症，即所谓的骨骼相关事件（SREs）：病理性骨折、骨放疗（RT）、骨手术、脊髓压迫（SCC）和高钙血症，最后一种可能在无骨转移的时候也会出现。骨放疗和骨折是最常见的SREs，反映了转移性侵犯引起的骨痛和结构损伤的负担。通常，SRE与行动不便、社交功能丧失、生活质量（QoL）下降、医疗费用支出增加和生存状况恶化都有关。

 

在所有肿瘤类型中，乳腺癌患者SREs的发病率最高。前列腺癌患者中SREs也很常见，前列腺癌的组织形态计量学研究表明，受影响骨的骨溶解增加，骨吸收生物标志物也通常会增加。骨痛（最常发生在背部，由于脊椎骨折所致）是多发性骨髓瘤患者的常见特征。广泛溶解性病变也很常见，即使成功进行了抗肿瘤治疗，该病变通常也无法完全治愈。弥漫性骨质疏松也可能是多发性骨髓瘤的一种临床表现。

 

近日，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）针对癌症患者的骨骼健康制定了临床指南，给出了治疗和预防骨转移的具体指导，该指南刊登在学会官方期刊《Annals of Oncology》上。

图源：《Annals of Oncology》官网

 

指南关键要点

许多有骨转移的晚期癌症患者的临床诊疗，可以通过最佳的多学科管理来实现。

骨靶向药物（BTA）可显著降低不同类型肿瘤的骨转移患者的骨病发生率，应该成为标准治疗的一部分。

治疗引起的骨丢失增加了骨折的风险，可能需要在改变生活方式的同时使用骨靶向制剂。

在绝经后早期乳腺癌的标准辅助治疗中加入双膦酸盐可以减少骨病发生率并提高生存率。

 

诊断和监测

实体肿瘤骨转移的诊断策略如下图所示。

患者所有的影像学检查和临床信息，如果可以做组织活检，这些信息应由多学科小组进行评估。

CT和MRI是骨转移和多发性骨髓瘤骨病变的常规评估治疗反应的首选方法。

对于治疗反应的早期评估，FDG-PET/CT成像在大多数疾病中是有价值的。

骨生物标志物可以提供预后信息，但不推荐用于常规患者随访中。 

图. 实体肿瘤的骨转移诊断策略

图源：Ann Oncol. 2020; 31(12):1650-1663.

 

治疗策略

骨转移/骨病变患者的调查和管理应在一个多学科团队中进行讨论，基于此制定所有相关的治疗策略。

外放射治疗（EBRT）仍然是骨转移所致严重骨痛的局部治疗选择。

对于单纯骨转移疼痛，建议使用单次8 Gy放射治疗。

建议使用预防性止吐药和地塞米松来减少恶心/呕吐和疼痛加剧。

对于转移性去势抵抗性前列腺癌和以症状性多骨转移为主要发病部位的患者，223Ra是一种有价值的治疗选择。

骨科医生应评估长骨结构上的重大损伤，以提供手术建议。

对于接近骨折的患者来说，预防性手术通常比骨折后固定更可取。

建议有骨转移的所有乳腺癌患者，无论是否有症状，均开始使用唑来膦酸或地诺单抗治疗。

骨靶向药物（BTA）应在诊断骨转移时就开始使用，并在整个疾病过程中都予以考虑使用。

发生骨转移的去势抵抗性前列腺癌患者，无论有无症状，均推荐使用唑来膦酸或地诺单抗。

激素敏感性前列腺癌患者，除了预防或治疗癌症引起的骨丢失（CTIBL）或之前就有的骨质疏松症外，不推荐常规使用骨治疗。

推荐唑来膦酸或地诺单抗用于晚期肺癌、肾癌和其他预期寿命≥3个月且有明显骨转移的实体瘤患者。

诊断多发性骨髓瘤后，就应开始使用唑来膦酸，帕米膦酸或地诺单抗。

肾功能不全（肌酐清除率<60 ml/min）的多发性骨髓瘤患者，地诺单抗是首选药物。

患者病情缓解2年后可中断双膦酸盐治疗。

选择唑来膦酸治疗的多数患者，可以每12周安全地减少一次药物用量，最好在治疗3-6个月后再开始。

地诺单抗应每4周给药一次，目前不建议改变此时间间隔。

在开始BTA治疗之前，患者应进行牙科评估，并在可行的情况下进行完整的侵入性牙科治疗。

推荐治疗维生素D缺乏症，并在整个治疗过程中补充维生素D和足够的钙，以维持正常的血清钙水平。            如果地诺单抗中断治疗超过了6个月，建议使用双膦酸盐治疗（如唑来膦酸）来抑制反弹性骨溶解的发生。

 

预防骨转移

对于使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物治疗的绝经前早期乳腺癌患者，或者绝经后早期乳腺癌患者，建议辅助使用双膦酸盐（i.v.唑来膦酸或每日口服氯膦酸盐或伊班膦酸），因为这类患者复发风险较高。

骨转移治疗应与（新）辅助化疗同时开始，并持续2-5年。

对于绝经前的早期乳腺癌女性（没有使用GnRH类似物），或患有其他实体肿瘤的男性或女性患者，均不建议使用双膦酸盐类药物作为疾病调节药物。

不建议使用地诺单抗用于预防骨转移。

 

癌症治疗引起的骨丢失

对于高危患者，建议通过双X射线吸收光度法评估临床危险因素并测量BMD（骨密度）。

鼓励进行锻炼、戒烟、限酒和补充维生素和钙。

接受芳香化酶抑制剂或卵巢功能抑制治疗的女性患者，接受雄激素剥夺治疗（ADT）的男性患者，持续时间超过6个月，BMD T得分<-2或有≥2个骨折风险因素，推荐进行抗吸收治疗。

接受ADT治疗的男性和复发风险低的绝经后早期乳腺癌女性患者预防骨折，可选择每6个月一次的60 mg地诺单抗治疗。

 

其他临床考虑

脊柱结构上显著的病变应由骨科/脊柱外科医生评估，以提供手术建议。

椎体成形术和锥体后凸成形术是微创治疗选择，应在多学科小组讨论。

老年癌症患者骨折的风险增加，更需要药物治疗来预防CTIBL（癌症治疗所致骨丢失）。

应加强监测老年人合并症对治疗安全性的影响。

 

参考文献：

Ann Oncol. 2020; 31(12):1650-1663.

京东互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

1．“骨转移癌就是骨癌吗”

回答：骨癌医学术语应该为“骨恶性肿瘤”，而骨恶性肿瘤按照原发部位分为原发性骨恶性肿瘤和转移性骨恶性肿瘤，通俗的来说，原发性骨肿瘤为“内贼造反”--骨组织中原有成分突变形成癌细胞；而转移性骨肿瘤为“敌军入侵”--别处的癌细胞转移而来。骨原发恶性肿瘤发生率仅为转移性的 1/30。而病理是诊断肿瘤的“金标准”，不经过病理就无法确诊“骨癌”和“骨转移癌”。

2．“什么人容易会得骨转移癌？骨转移癌容易在哪些骨头发生？”

回答：恶性肿瘤患者最终约 32.5%发生肿瘤骨转移，因此患有恶性肿瘤的患者应该定期检查骨骼系统以筛查骨转移癌的发生。而患有乳腺癌、肺癌、前列腺癌的患者发生骨转移癌的风险相对最高。骨转移癌好发于脊柱、骨盆和股骨。

3．“骨转移癌有哪些临床表现？”

回答：骨转移癌和大部分恶性肿瘤一样，早期可能并没有特异的临床表现，因此“百度就医”生搬硬套来确诊骨转移癌万万不可取。要想早期诊断一定要经过正规的医疗机构。而大部分患者随着疾病进展会出现骨转移癌临床表现：疼痛、肿块、病理性骨折、高钙血症、神经压迫甚至截瘫等，其中疼痛为最常见的症状。

4.“骨转移癌有哪些治疗方法？”

回答：转移性骨肿瘤在诊断明确之后，应及时采用综合治疗。原发性肿瘤病变的治疗是整个治疗中的主要环节，而其他治疗方法包括：镇痛治疗、双磷酸盐护骨治疗、放射治疗和手术治疗。值得注意的是，药物治疗方面，化学药物治疗要根据原发病病理和免疫组化进行治疗方案制定。此外双磷酸盐是临床上常用的治疗骨转移肿瘤的常用药物之一，其主要具有抗骨吸收和抗骨肿瘤进展的双重作用。

5．“哪些骨转移癌患者需要手术治疗”

回答：手术是治疗骨转移癌的主要方法之一，目的主要是维持或恢复骨骼的完整性，从而缓解患者的症状，提高生存质量。目前在手术方式的选择上以微创为主，尽量减少对患者造成的创伤，这样有利于患者术后快速恢复，减少对后续治疗的干扰。但是需要指出，并不是所有的骨转移癌都需要手术治疗，由于不同部位骨转移癌处理原则不尽相同，在发现骨转移后，患者应及时到骨肿瘤专科就诊，寻求专家的建议以及注意事项。

骨骼是癌症患者远处转移最常见的部位之一，关键在于早期发现、早期干预，现代医学发展使得医生能够运用多种治疗方法使骨转移癌能够得到很好的治疗效果。

骨转移瘤是临床最常见的转移性肿瘤之一，骨骼是仅次于肺、肝之后的排在第三位的常见转移部位。

骨转移瘤最常见的 上皮组织来源的原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌、肝癌，及一些原发灶不明癌等。

骨转移瘤常见的 间叶组织来源的原发肿瘤包括尤文肉瘤，未分化肉瘤，滑膜肉瘤，普通骨肉瘤，间叶性软骨肉瘤等。但总体上来讲，上皮组织来源的恶性肿瘤发生骨转移的概率要高于间叶组织来源的恶性肿瘤。

骨转移瘤发生的部位：主要发生于中轴骨及富有红骨髓的部位，最常累及脊柱，骨盆，肋骨，肩胛骨，胸骨，股骨，肱骨和颅骨。

骨转移病灶的骨质破坏形式包括：溶骨性，成骨性或混合性。

① 骨转移瘤的常用实验室检查指标：

1.血清碱性磷酸酶（ALP）：骨转移时常升高。

2.血清钙离子（Ca²⁺）：骨转移可以合并Ca²⁺升高，甚至一些病人合并顽固的高钙血症。

3.血清溶骨代谢标志物：I型胶原羧基末端肽（ICTP），I型胶原N末端肽（NTX），I型胶原α1羧基末端肽（CTX），骨唾液蛋白（BSP）。

4.血清成骨代谢标志物：I型溶胶原N末端肽（PINP），骨特异性碱性磷酸酶（BALP）。

5. 尿液I型胶原N末端肽（nNTX）。

文献报道 ：NTX，BALP及nNTX与骨转移癌的预后有关，一般数值越高，预后越差。

② 骨转移瘤的常用影像学检查

1. X 线：主要用于评估四肢长骨病灶，尤其时观察骨皮质的连续性，但灵敏度较低，难以发现早期转移病灶。

2. CT：较X线灵敏度高，对全身骨病灶都有较好的评估价值，对骨皮质和骨松质都可以有很好的评价，但对骨髓和软组织病灶显示不佳。

3. MR （磁共振）：具有较高的灵敏度和特异性，弥补了CT的缺陷对于骨髓病灶及软组织病灶的评估更有优势，还可以显示ECT无法显示的早期病灶，对锥体病灶的评估有其优越性，可以清楚地显示病灶是否突入椎管，压迫硬膜囊及神经根。

4. ECT （骨扫描）：目前临床推荐的骨转移 首选的筛查手段，尤其对成骨性转移具有独特优势。

5. PET-CT ：也是骨转移筛查手段之一，其特异性和灵敏性比ECT更高，但价格也更贵。

所有的影像学检查各有优缺点，临床上需要相互结合使用，从而弥补各自缺点达到全面评估病情的目的。

③ 骨转移瘤的诊断金标准：穿刺活检-病理学检查

现阶段的肿瘤治疗 强调精准治疗，所以很多骨转移灶穿刺标本也需要做 基因检测，尤其是肺癌，乳腺癌骨转移标本，但是骨活检标本需要选择合理的脱钙方法才能减少对组织的损害，保持抗原的完整性。介绍4种比较好的脱钙法：（1）EDTA螯合脱钙法：使用螯合剂类脱钙剂EDTA与羟基磷灰石结晶的外层钙结合，形成可溶性的非离子化合物，同时又促进晶体内层的结合钙向外转移，借助这种连续性的作用使羟基磷灰石晶体逐渐溶解。（2） Rapidcal.Immuno脱钙法 ：主要成分为矿物酸及缓冲液。具有螯合剂及强酸脱钙剂的优势，脱钙迅速有效，骨髓穿刺标本1-2h即可达到良好脱钙效果。突出特点是这种脱钙剂中的矿物酸与缓冲液的配合，最大限度的保留了细胞的免疫原性，并保留大部分抗原表位。 （3）离子电解脱钙法：将物理化学原理和离子交换技术相结合，脱钙过程中，把骨组织中的钙离子从阳极转移至阴极，从而达到脱钙软化目的。优点是脱钙快速，对骨组织损伤极微，可使骨病患者减少等待时间。（4）低温—微波脱钙法：低温一微波脱钙技术处理过的组织，不仅能够切出高质量的HE切片，而且对组织抗原损害较小，可用于免疫组化检测，有研究结果表明，该方法还可以用于电镜技术和原位杂交技术。

本中心骨转移病灶穿刺活检病例分享：

本中心依托上海市第六人民医院骨科（国家临床重点专科）和介入影像科（国家临床重点专科）两大平台， 开展各类复杂和疑难骨病灶的精准穿刺活检，骨活检病例数在上海市常年位居前三。

1）肝癌胸骨转移灶的穿刺活检检：

2）乳腺癌颈椎转移灶的穿刺活检：

3）肺癌肋骨转移灶的穿刺活检:

 

4 ）肺癌腰椎转移灶的穿刺活检：

5）肺癌髋臼转移灶的穿刺活检：

6）肺癌骶骨转移灶的穿刺活检：

参考文献

1.2016日本骨转移癌的诊断和治疗指南

2.2014版乳腺癌骨转移和骨相关疾病诊疗专家共识

3.2019版肺癌骨转移诊疗专家共识

4.范军振，吕亚莉，宋欣等，骨组织脱钙技术应用进展 诊断病理学杂志 2017,5:24(5)

 

咨询信息： 如果有骨病灶活检方面需求，可以通过京东医生平台咨询我。

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