基本知识
一、认识肺炎支原体
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是对人有致病作用的5种支原体之一。
支原体是一类介于病毒与细菌之间、能自行繁殖的最小原核细胞微生物，无细胞壁、能在细胞外无生命培养基中复制和生存。
不易被革兰染色着色，有可塑性，形态高度多形性，基本形态为球形、双球形和丝状，有时呈棒状、星状、环状、哑铃状等。
肺炎支原体为非专性厌氧，呈短细丝状，大小为10nm×200nm，能活动。丝状体尖端有一致密电子区，以此吸附于呼吸道上皮细胞。
在有氧和无氧环境中均能生长，可以发酵葡萄糖并产酸，生长速度缓慢，一般需7～10天。反复传代后生长加快。
肺炎支原体的抗原物质主要来源于细胞膜，如糖脂抗原和蛋白抗原。糖脂抗原是主要抗原成分。这些糖脂也存在于许多细菌和宿主细胞，因而可导致补体结合试验呈假阳性反应，也可使机体产生多种自身抗体，导致自身免疫性损伤[1]。
肺炎支原体的分型主要包括基于黏附素蛋白P1的分型、多位点可变数目串联重复序列分析（MLVA）、细菌多位点序列分型（MLST）和单核苷酸多态性（SNP）基因分型等方法，其中P1分型和MLVA应用比较广泛[2]。
不同地区流行的型别，菌株耐药性均有不同。
中国以P1中的1型为主，这种耐药主要与23S rRNA V区A2063G突变相关，且这种耐药菌株主要集中在MLVA分型中的M4-5-7-2型。
二、肺炎支原体是怎么传播的？
患者及肺炎支原体携带者为主要的传染源，鼻、咽、喉、气管分泌均可排出肺炎支原体，病初4～6天传染性最强，3～5周后消失。
传播途径：主要经口、鼻分泌物与痰的飞沫而传播，长期密切直接接触也可以被感染发病。
本病呈世界性分布，四季均可发病，以夏秋季较为多见，可散发，也可间隔4～5年呈周期性、地区性小流行。流行年发病数增加3～5倍，主要在家庭、学校及军营等，传播缓慢，持续时间数月至1年。
三、肺炎支原体是如何致病的？
肺炎支原体感染的发病机制至今并未完全阐释清楚。包括病原体对宿主细胞的破坏和机体对病原体及其代谢产物的免疫反应两方面。
1、病原体对宿主细胞的破坏：
肺炎支原体主要侵犯呼吸系统，吸附于黏膜上皮细胞膜，借助于滑行运动穿过上皮细胞纤毛屏障，隐藏在细胞间隐窝内，一方面逃避吞噬细胞对其的吞噬，另一方面通过黏附因子（P1蛋白、P32蛋白）黏附于上皮细胞神经氨酸受体，但一般不侵入肺实质。
黏附后吸取宿主细胞的养料以生长、繁殖，并抑制纤毛活动、破坏上皮细胞，释放毒性代谢产物进一步引起局部组织细胞膜的损伤。也可穿透支气管黏膜，吸引多形核粒细胞至纤毛损伤处，白细胞产物很可能是黏膜表面炎症延续的重要原因。
2、机体对病原体及其代谢产物的免疫反应：
一旦肺炎支原体到达下呼吸道，就会被抗体和补体调理，然后被激活的巨噬细胞吞噬。中性粒细胞浸润对肺炎支原体肺炎的肺损伤有促进作用，但不参与清除肺炎支原体。
宿主对肺炎支原体感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。
四、如何预防感染肺炎支原体？
1、控制传染源
早期诊断、及时治疗患者。家庭成员中有肺炎支原体肺炎患者，应注意呼吸道隔离，对患者所用物品可用常用消毒剂进行消毒。
2、切断传播途径
避免密切接触肺炎支原体肺炎患者，尤其病初传染性强时避免接触患者，可减少被感染的机会。保持良好个人卫生习惯，不随地吐痰，避免在人前喷嚏、咳嗽、清洁鼻子，并勤洗手。做好个人防护。
3、保护易感人群
肺炎支原体疫苗的预防效果尚无定论。
增强体质，适当运动，戒烟限酒，保持营养均衡，多吃蔬菜、水果，防止营养不良。
症状诊断
一、感染肺炎支原体有哪些常见症状？
肺炎支原体感染除引起下呼吸道感染（LRTIs）外，还可以累及其他器官，包括皮疹和黏膜炎症、多形性红斑和Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症以及神经系统症状和血液系统症状等，还可以引起原发性体液免疫缺陷患者的关节炎以及儿童哮喘等。
1、主要症状：
肺炎支原体感染可引起肺炎支原体肺炎，多见于5岁及以上儿童和老年人，但5岁以下儿童也可发病。
以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。
肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
重症支原体肺炎多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑型性支气管炎、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞等时，患者可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患者还可出现胸痛和咯血[3]。
少数可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生塑型性支气管炎、弥漫性细支气管炎以及严重肺栓塞等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。
2、肺内并发症：
（1）塑型性支气管炎：
是引起重症和危重症肺炎支原体肺炎的重要原因之一，严重程度取决于塑型物的大小和位置，塑型物如发生在大气道，可威胁生命，是危重症肺炎支原体肺炎机械通气效果不佳的主要原因之一。塑型性支气管炎也是患者遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。
（2）肺栓塞：
可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生坏死性肺炎的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当患者出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能。
（3）胸腔积液：
积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病。
（4）坏死性肺炎：
主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。
（5）支气管哮喘急性发作：
肺炎支原体是诱发哮喘发作的重要原因，尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病。
（6）混合感染：
混合感染多见于重症、危重症和病程后期，有报道病程10天内细菌检出率约在10%左右。可合并病毒、细菌等感染。
3、肺外并发症
（1）神经系统受累
包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、脑梗死等，以脑炎最为常见，当患者出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。
（2）循环系统受累
包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等。
（3）血液系统受累
包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。
（4）皮肤黏膜损害
包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性坏死性表皮松解症以及皮疹黏膜炎等。
（5）其他表现
包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。
二、感染后的发病过程？
1、潜伏期：
肺炎支原体感染后，潜伏期为1～3周。
2、临床分型：
临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。
（1）轻症：
不符合重症表现者，病程多在7~10 天左右，一般预后良好，不遗留后遗症。
（2）重症
符合下列表现中的任何一项：
l 持续高热（39 ℃以上）≥5 天或发热≥7 天，体温高峰无下降趋势；
l 出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一；出现肺外并发症；
l 静息状态下，呼吸空气时指脉氧饱和度≤93%；
l 临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24~48 h进展超过50%；
l CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。
（3）危重症
指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。
3、疾病进展及预后：
肺炎支原体肺炎缓慢起病，病初有乏力、发热、咽痛、头痛、鼻塞、流涕、肌肉酸痛等全身不适及咳嗽等症状，2～3天后症状加重，出现阵发性刺激性呛咳。
病程长短不一，一般发热持续2～3周，但体温恢复正常后可持续咳嗽长达4～6周。
一般预后良好。重型和危重型可遗留后遗症。
肺炎支原体存在二次感染或多次感染的可能。
三、通过什么方法可以检测和确诊？
根据流行病学史、临床表现、实验室检查、病原学检查、影像学检查等综合分析，作出诊断。
1、病原学及血清学检测：
（1）MP培养：
是诊断MP感染的"金标准"，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难以用于临床诊断。
（2）MP核酸检测：
包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于肺炎支原体肺炎的早期诊断。
（3）MP抗体测定：
MP-IgM抗体一般在感染后4~5 天出现，可作为早期感染的诊断指标。阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患者快速筛查，但也可出现假阳性。
（4）抗原检测：
抗原检测用于直接检测样本中肺炎支原体特异性抗原，阳性结果可作为早期感染依据之一。
2、实验室检查：
外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。
重症患者多于发热3 天后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。
一些重症患者可有白蛋白降低。中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。
3、影像学检查：
影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。
早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、"树芽征"、小叶间隔增厚、网格影等。
肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。
部分可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、"树芽征"、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。
4、支气管镜检查：
轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分患者支气管腔存在黏液栓塑型，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。
5、诊断标准：
符合典型临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为肺炎支原体肺炎：
（1）单份血清MP抗体滴度≥1∶160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。
（2）MP-DNA或RNA阳性。
易感人群
一、哪些人容易感染肺炎支原体？
人群普遍易感。5～30岁人群发病较多，以10～19岁青少年最多见。免疫力低下者较易受染，病后免疫力不充分，可再次感染，50岁以上人群大多有抗体。婴幼儿感染并不少见。
肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3～6年发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍，容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病[4]。
二、哪些人容易发生重症？
病情危重者多见于老年人、有慢性基础疾病者、重度吸烟者等。
1、老年人：
老年人呼吸屏障功能减弱，抵抗力下降，且常合并1种或多种慢性病，感染后会使原有慢性病加重，且更易出现并发症。
2、慢性基础疾病：
如心脑血管疾病、先天性心脏病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏及肾脏疾病、肿瘤、神经系统疾病、重度营养不良、肥胖、遗传性疾病、先天性和获得性免疫功能缺陷或低下等。
3、重度吸烟者：
重度吸烟者呼吸屏障功能减弱，抵抗力下降，重症风险增加。
三、发生哪些情况需要就医？
1、出现不明原因发热、咳嗽、无力、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、咽干、咽痛、腹泻、呕吐等症状，且怀疑与肺炎支原体感染患者有接触史，建议及时至发热门诊（优先）、感染科、呼吸科或急诊科就诊，儿童可至儿科发热门诊、儿内科门诊或急诊就诊。
2、出现呼吸困难、昏迷、面色苍白、皮肤苍白、心率加快、抽搐、惊厥、意识障碍等症状，应立即至急诊科就诊或拨打120。
应对建议
一、感染肺炎支原体如何应对？
1、及时就诊：
当存在肺炎支原体接触史、出现肺炎支原体感染疑似症状时，建议及时就医，尤其是存在重症高危因素人群、老年人、孕产妇、儿童等。
2、处理原则：
对于轻型患者，多采取居家观察或对症支持治疗，无需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。
对于重型、危重型，需尽快住院治疗。危重型患者需于ICU住院。
对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。同时对基础疾病相关指标进行监测。
3、特殊人群：
（1）儿童：
家庭、学校和托幼机构聚集性发病是儿童肺炎支原体感染的主要特点。患儿应暂缓上学。
需注意儿童用药安全。
对于新生儿及小婴儿，应加强营养、喂养及护理，加强生长发育监测。
（2）孕产妇：
孕妇应在加强自我防护的同时，注意自我健康监测。监测的主要内容包括体温、心率、血压以及有无呼吸道感染症状。有条件者，还可监测末梢血氧饱和度。孕晚期需关注胎动。
感染症状经对症处理不缓解，出现高热不退（热峰≥39 °C超过3 天）、呼吸困难、头晕或头痛加重、憋气、心悸、意识模糊等严重不适，或者出现胎动异常或消失，或出现阴道出血及流液、腹痛、血压升高等表现时，要及时就诊。
需注意孕产妇用药安全和辐射影响。
对于重型及危重型肺炎支原体感染孕产妇，应由多学科救治团队共同决定分娩时机与分娩方式，重点评估孕妇感染的分型、病程持续时间、严重程度及危险因素。
（3）老年人：
如老年人感染后无症状或者症状轻微，且原有的慢性疾病如高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病等无加重可考虑居家管理。
因老年人症状不典型，建议家属或者照护者密切观察老年人的体温、精神状态、饮食情况、呼吸、指氧饱和度等情况，如有变化应及时就医。
管理好老年人的慢性病药物使用，提醒老年人按时服药，不要漏服或过量服用，注意观察药效及不良反应，必要时咨询医生是否停药。
二、治疗和用药
重点是早期识别和治疗重症和危重症病例。最佳治疗窗口期为发热后5~10 天以内，病程14 天以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。
1、一般治疗
充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
2、抗MP治疗
肺炎支原体无一般细菌所具有的细胞壁，故对影响细胞壁合成的青霉素、头孢菌素、万古霉素、磺胺等抗菌药物均耐药，而对干扰膜蛋白和胞质蛋白合成的四环素、红霉素、阿奇霉素、氟喹诺酮类等药物敏感。
（1）大环内酯类抗菌药物：
为MPP（肺炎支原体肺炎）的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。
（2）新型四环素类抗菌药物：
主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。
（3）喹诺酮类抗菌药物：
是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药治疗。由于存在软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
3、糖皮质激素治疗
主要用于重症和危重症患者，少数患者病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。
需每日评估疗效，若有效，应用24 h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14 天。
4、支气管镜介入治疗
轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎的重症患者应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。
注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患者术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。
5、静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗
合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。
6、胸腔引流
中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。
7、预防性抗凝治疗
存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。
8、中药
根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。
9、危重患者的治疗原则
MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例以及所遗留的后遗症、可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至导致死亡。
（1）呼吸支持
呼吸衰竭是重症及危重症患者最常见的器官功能障碍，呼吸支持是最主要的生命支持治疗。
轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO治疗。
（2）其他生命支持治疗
根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤Ⅱ期以上、液体超负荷>10%且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给予抗凝和/或溶栓治疗等。
风险提醒：以上用药和治疗为科普内容，用药请遵医嘱，避免自行用药。
三、日常生活
1、在加强自我防护的同时，注意自我健康监测。尤其是儿童、孕产妇和老年人，需家属协助、配合症状监测和就诊。做好个人防护，不去人群聚集区域，勤洗手，保持良好个人和环境卫生，适当运动，充足休息，增强体质。
2、积极治疗原有疾病。注意监测药品不良反应，出现不良反应及时停药并就诊。
3、严格遵医嘱复诊，复诊时需携带病历、检查结果、用药情况等相关就诊资料。如有不适，应随时就诊。
4、心理干预：该病可造成不同程度的恐慌、焦虑、抑郁等不良心理。因此，患者家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗，帮助患者进行康复训练，积极和医生护士沟通病情。
5、康复：重视患者早期康复介入，针对肺炎支原体感染患者呼吸功能、躯体功能以及心理障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。
6、运动：急性发作期应卧床休息，避免运动。康复期可在医生指导下进行适度有氧运动，逐步恢复正常活动。
参考文献：
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