寒暑假,是小儿耳鼻喉科医生最忙碌的日子。一大波腺样体将被收割。医生被问得最多的问题就是:“要不要割?不割可不可以?什么是腺样体?”
腺样体也叫咽扁桃体或增殖体,附着于鼻咽的顶壁和后壁交界处,两侧咽隐窝之间,相当于蝶骨体和枕骨底部,表面呈桔瓣样。因为其位于鼻咽部,所以也叫咽扁桃体。而常说扁桃体位于上颚处,也叫颚扁桃体。腺样体与扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环,是呼吸道第一道防线。腺样体和扁桃体一样,出生后随着年龄的增长而逐渐长大,2-6岁时为增殖旺盛的时期,10岁以后逐渐萎缩。
腺样体肥大最多见于儿童,常与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。腺样体肥大的病因较为复杂,且有一定争议。现多认为主要原因是,儿童易患急性鼻炎、急性扁桃体炎及流行性感冒等,若反复发作,腺样体可迅速增生肥大,致加重鼻阻塞,阻碍鼻腔引流,鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生,形成互为因果的恶性循环。从而引起鼻堵、张口呼吸的症状,尤以夜间加重,出现睡眠打鼾、睡眠不安,患儿常不时翻身,仰卧时更明显,严重时可出现呼吸暂停等。
一、临床表现
1.“腺样体面容”:由于长期张口呼吸,致使面骨发育发生障碍,颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”。
2.鼻部:常并发鼻炎、鼻窦炎,有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音,睡觉时发出鼾声,严重者出现睡眠呼吸暂停。
3.耳部:咽鼓管咽口受阻,引起分泌性中耳炎,导致听力减退和耳鸣。有时会引起化脓性中耳炎。
4.咽、喉和下呼吸道症状:因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜,常引起夜间阵咳,易并发气管炎。
5.常有全身营养及发育障碍,主要表现为慢性中毒反射性神经症状,如表情迟钝、胸闷不安、肺扩张不好,日久致鸡胸或扁平胸。夜间呼吸不畅,患者长期处于缺氧状态,导致患儿生长发育障碍,出现注意力不集中,遗尿等现象。
二、诊断要点腺样体检查法包括间接鼻咽部触诊、鼻咽镜检查、鼻咽侧位X片。前二者常难以取得患儿的配合,因此后者为腺样体肥大提供了诊治依据。
1.鼻咽部触诊腺样体肥大可导致咽后壁附着脓性分泌物,硬腭高而窄,常伴有扁桃体肥大,触诊可扪及鼻咽顶部后壁有柔软的淋巴组织团块,不易出血。
2.鼻内窥镜检查鼻内窥镜检查能够直接反映腺样体的大小、颜色、形态、是否压迫咽鼓管咽口及堵塞后鼻孔的面积,此检查安全性及诊断准确性较高。
用腺样体大小除以后鼻孔,就是阻塞的比值。
Ⅰ度阻塞:腺样体阻塞后鼻孔25%以下;
Ⅱ度阻塞:腺样体阻塞后鼻孔26%~50%;
Ⅲ度阻塞:腺样体阻塞后鼻孔51%~75%;
Ⅳ度阻塞:腺样体阻塞后鼻孔76%~100%;
Ⅲ度以上伴有临床症状为腺样体肥大。
3.影像学检查
包括鼻咽部侧位X线片检查及鼻咽部CT检查,能够测量鼻咽气道阻塞程度,观察邻近骨质,易于鉴别诊断。
(1)鼻咽侧位片( X 线):
通常鼻咽部侧位片即可诊断,摄片时嘱患者吸气,下颌略抬高,以减少下颌支与鼻咽腔重叠。通常采用腺样体-鼻咽腔比率A/N值及PAS宽度评估腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况进行诊断,当腺样体指数在0.6以下为正常,0.60~0.69者为轻度肥大,≥0.70为中度肥大,≥0.80为重度以上肥大。
腺样体(Adenoid,A)厚度:腺样体最突点A'点至枕骨斜坡颅骨外侧面切线B的垂直距离为腺样体厚度。
鼻咽腔(Nasopharyngeal,N)宽度:硬腭后上缘起点C'与翼板跟后上缘D',之间的连线就是鼻咽管的宽度。
后气道间隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS)的宽度:软腭表面与腺样体表面最凸点之间有效气道宽度。
PAS标准:
≧10mm:属正常范围.
6~10mm:视腺样体生理性或中度肥大,
≤5mm:可认为腺样体重度肥大。
≤3mm:患儿多有张口呼吸.
黄线是腺样体长度,黑线是鼻咽管的宽度。
(2)CT检查CT正中矢状面可显示腺样体厚度和气道前后径的大小,也表现为鼻咽部软组织弥漫性增生,气道受压变窄。
儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型:
Ⅰ型(单纯型):为鼻咽顶后壁增厚,形成肿块
前缘平直或略凹陷,堵塞后鼻孔
鼻咽腔变形、狭窄,上气道变窄。
临床表现为打鼾,张口呼吸,睡眠不安等。
Ⅱ型(Ⅰ型并发鼻窦炎):除Ⅰ型外
同时有上颌窦、筛窦黏膜增厚,窦腔变窄等慢性鼻窦炎表现及鼻甲肥大和/或鼻中隔偏曲。
临床表现为鼻塞,流脓鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表现;
Ⅲ型(Ⅰ型并发分泌性中耳炎):除Ⅰ型的CT表现外,