引言：不全流产是什么？

不全流产 (incomplete abortion ) 作为流产 ( 人 工流产负压吸宫术、药物流产术、自然流产、钳 刮术 ) 后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体 外，尚有部分残留于宫腔内，究竟该怎么处理才最为稳妥？

流产过程介绍

患者：医生，人流，是不是就是通常所说的打胎？

医生：对，人流俗称“打胎”，“做流产”，就是当你不想要(意外妊娠)或没办法要(疾病原因)这个孩子的时候，只能用人工的方法来结束(终止)这次怀孕。一般人工流产又分为负压吸引术和药物流产术，只是大家习惯于把前者叫做人流(狭义)。

患者：那人流是怎么做的呀?

医生：人流的原理就是负压吸引，好比吸尘器一样，通过负压作用，将宫腔内的组织物吸到吸引瓶里。这些组织物包括胚芽、孕囊、绒毛以及周围增厚的宫腔内蜕膜组织。如果我们把胚芽比作一棵树苗的话，绒毛就是树根，孕囊就是大棚温室，蜕膜就相当于树根周围的土壤。

人流的主要工具有：吸引管，连接管，吸引瓶和负压吸引器。

患者：那药流又是什么呢？

医生：药流，就是通过药物的作用来结束怀孕，主要药物包括：米非司酮(简称米非)和米索前列醇(简称米索)。米非司酮的作用是拮抗孕酮，而孕酮是维持胎盘发育所必需的营养物质，也就是说，吃米非司酮来对抗阻断孕酮，这样胎盘就发育不了，胚胎没有营养供应，活不下来了。米索前列醇的作用是促进子宫收缩，软化宫颈，促使妊娠组织物排出。也就是像生孩子一样，子宫收缩，宫口扩张，胚胎、孕囊、蜕膜等组织物就被挤压排出子宫外了。

流产不全的原因

患者：前面说人流就像吸尘器一样的操作，那应该是很快很简单的手术吧？

医生：任何手术都是有风险的，人流也会有残留，出血，感染等风险。

患者：人流后残留是不是医生技术不过关？

医生：人流后残留是人流最常见的并发症。手术时如果宫颈扩张不充分包括未扩以及使用宫颈扩张棒的直径未超过使用吸引管半号，造成宫颈扩张不充分，增加手术的困难，导致宫腔残留的风险增加；但是当妊娠胎囊藏在子宫腔的犄角旮旯，或孕周较大，就有可能难以将其清理干净，会有一部分的胚胎组织物没有被吸干净，残留在宫腔。这也会造成人流不全。

患者：人流残留和什么因素有关呢？

医生：人流不全常见于子宫过度屈曲，手术器械未到达宫腔底部；当胚胎着床于宫角时，由于手术吸管弯度有限，使吸管难以到达宫角且不能和宫角贴紧而使术后残留增加；多次人工流产会造成内膜损伤，使此次妊娠孕囊着床位置异常，人流时吸管不能吸出已植入子宫肌层的绒毛组织，而且如果多次人工流产合并胚胎着床于宫角时，也会使残留率增加；当子宫畸形、子宫肌瘤或肌腺症等使子宫形状不规整时，手术吸管不能和宫壁贴紧，影响吸管负压吸引时的感觉，会使人流不全发生率增加。

患者：那是不是药物流产会好些呢？

医生：一般药流在停经 49 天内比较合适。药流不全最常见的原因是药量不够。这也是为什么药物流产最好是 7 周（从末次月经第一天算起 49 天）内妊娠，超声检查胎囊平均直径≦25cm 的原因，早孕药流的孕周越大，发生流产不全的机会就越高。

患者：药流不用做手术，所以如果流干净就可以马上上班了？

医生：药流是用药物迫使妊娠组织从子宫上剥离下来，因此对子宫的创伤是存在的，所以药流后也需要休息两周，甚至更长时间，以保证子宫的完全恢复。

患者：药流吃了药，一定会在第 3 天排出来吗？

医生：药流促进子宫收缩的药物--米索前列醇会在第 3 天服用，多数人都在服用该药的这天排出妊娠组织。但也有不少人延迟排出，有的延迟两三天，时间长的甚至延迟一至两周，就会造成药流不全甚至继发宫腔感染。

流产不全表现

患者：发生不全流产有哪些表现呢？

医生：流产不全的主要表现为异常的阴道出血，其中绝大部分表现为术后阴道出血淋漓不尽、术后短期内出现阴道的大量出血，以及月经后阴道流血淋漓不尽。人工流产术后一般出血时间在 2 周左右，出血量应该不超过正常月经量。流产不全之后的症状是持续阴道出血，长时间出血还会增加宫腔感染的机会。如果流产后一周内有多于月经量的阴道出血应该回医院就诊，医生会根据 B 超检查宫腔情况，分析一下造成出血的原因，如果确实是残留，会根据残留物的多少，决定是清宫或药物治疗。

患者：流产不全为什么会造成出血呢？

医生：不全流产作为流产 ( 人工流产负压吸宫术、药物流产术、自然流产、钳刮术 ) 后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，还有部分残留于宫腔内。由于宫腔内有胚胎组织或部分蜕膜、胎盘组织等胚胎附属物残留，影响子宫收缩，导致阴道出血较多，甚至因出血过多而发生失血性休克。

患者：长时间出血还会有什么危害吗？

医生：阴道出血时间较长，还会继发感染、贫血、月经改变、继发不孕及由此产生的畏惧性 生活、烦躁等心理变化。

患者：药流不全的表现和人流不全一样吗？

医生：药流不全最常见的症状也是阴道出血，甚至发生大出血、失血性休克。这也就是为什么≧9 周的药流建议住院；居住地远离医疗服务机构或交通不便、不能及时就诊者不建议药流的原因。

流产不全处理原则

患者：如果发生不全流产是不是只能再次手术？

医生：目前针对不全流产的治疗手段主要包括清宫术、药物保守治疗和期待治疗。清宫术有效率较高，但是作为一种有创操作，可能对患者身心造成一定的创伤，如子宫内膜损伤、子宫穿孔、宫腔粘连、 感染甚至继发不孕等，增加患者痛苦，而药物治疗不全流产尤其是宫腔内残留物较小时 ( 直径≤ 2.5 cm )，疗效较明显，依从性好，不仅能减少清宫术相关的手术并发症，并且增加患者满意度。根据病情选择药物保守治疗更能为大多数患者所接受。不全流产保守治疗，尤其是宫腔内残留物较小时，疗效较明显。

患者：哪些情况适合药物保守治疗呢？

医生：药物保守治疗适合妊娠物残留时间较短 ( 阴道出血时间≤ 14 d ); B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小 ( 直径≤ 2.5 cm );血 β-hCG 阳性水平较低。

患者：哪些情况不适合药物保守治疗呢？

医生：阴道出血多于平时月经量;存在潜在感染风险；心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可以引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克;疑似异位妊娠者;不能除外妊娠滋养细胞疾病;不愿接受药物保守治疗的患者;没有随访条件者。妊娠残留组织直径 >2.5 cm，血 β-hCG 水平较高时，药物治疗不全流产失败的可能性较大。

患者：那什么是期待治疗呢？

医生：对于阴道出血不多、彩色超声监测宫腔残留物较小 ( 直径 <2.0 cm ) 且无血流信号的患者也可采取期待疗法，观察 7 ~14 d，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。当宫腔残留物较小 ( 直径 <2.0 cm ) 的情况下使用米索前列醇与期待治疗相比，并不增加妊娠组织物的排出率。

患者：如果采用药物保守治疗，需要注意些什么吗？

医生：对于不全流产患者，一旦采取保守治疗， 需要按时复诊，以便给予相应处理；保守治疗不全流产的疗程长，治疗前需要充分了解有大出血、继发感染、失败可能，可以按患者要求随时转为手术治疗；使用米索前列醇可能出现严重不良反应，比如喉头水肿、过敏性休克、 剧烈腹痛等，应注意除外过敏体质;充分知情。

患者：药物保守期间需要观察些什么？

医生：药物保守治疗期间除了每周进行超声监测宫腔内残留组织大小和血清 β-hCG 水平外， 还需观察阴道出血、腹痛及药物过敏反应等情况， 治疗后期注意月经复潮时间及月经量等。

患者：哪些情况下需要改清宫手术？

医生：如果保守治疗过程中出现阴道出血多于平时月经量;存在感染风险;药物治疗 2 周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留病灶;或药物过敏反应严重，都需要及时清宫。

患者：清宫都是盲刮吗？

医生：发现人流不全后，可以选择再次手术，但是二次清宫前应仔细寻找发生人流不全的高危因素，在超声指导下手术。

患者：听说再次手术可以选择宫腔镜手术？

医生：是的，出现以下几种情况时可采用宫腔镜手术:药物保守治疗时间长、组织物持续残留;B 超下清宫术后仍有组织残留，并机化;宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断，从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导，所以在有条件的医院可以进行宫腔镜手术，宫腔镜手术在人流不全的诊断和治疗上都有着很大的价值。

流产不全对今后生育的影响。

患者：药流和人流哪种发生不全流产的机率高？

医生：药流的阴道流血时间比人流长，组织物残留的机率比人流高。有报道，药流后平均流血 12.7 天，11.2%的患者出现组织物残留；而人流分别为 6.8 天和 1.3%。

患者：流产不全会影响今后生育吗？

医生：阴道出血时间长，会增加上行感染的机会，导致盆腔炎性疾病、宫外孕和不孕的机率增高。就总体的并发症率而言，药流为 26%，人流为 14%。药流的并发症主要为组织物残留和术后感染，人流的主要为宫腔粘连和术后感染。

患者：流产不全期待治疗或药物治疗或手术治疗后还会对身体产生影响吗？

医生：流产不全本身就是因人流或药流而起，所以流产后的并发症都有可能发生，包括：

月经失调，流产术后约有 15%的女性排卵延迟，出现闭经。这种情况尿妊娠试验阴性，B 超子宫正常，宫腔内没有妊娠组织，通过黄体酮肌肉注射及药物人工周期治疗可以恢复月经；

宫颈粘连，流产术后在相应的月经期出现周期性腹痛，但是没有月经，持续数天后自行缓解。B 超提示宫腔分离或有积液，医生会通过用探针探查宫腔，解决问题，探查时有暗红色血液自宫腔流出，并此后月经恢复正常；宫腔粘连，表现为流产术后闭经或月经异常减少，尿妊娠试验阴性，B 超提示子宫内膜线回声不均、断续等，黄体酮及人工周期无效，基本可以诊断宫腔粘连，多见于重复流产者，结局有可能导致不孕；子宫内膜过薄，也多见于重复流产者，由于子宫基底层损伤所致，内分泌检查卵巢功能正常，黄体酮及激素治疗无效，部分人可慢慢恢复，少数人会导致不孕。

由此可见，长效可逆避孕（LARC）对于育龄女性来说多么必要，减少非意愿妊娠，远离人工流产是对女性自身的保护。

上海市第一妇婴保健院 计划生育科 副主任医师 王玉楣

治疗

• 未合并感染者，立即清理宫腔。
• 合并感染者，按以下原则处理：
• 2.1 如出血量少或出血已止，应先控制感染。3～5d 后，以卵圆钳轻轻夹取残留组织或以钝刮匙轻刮宫壁。
• 2.2 如感染体征明显、出血量多，应在抗感染的同时清理宫腔。可在静脉滴注抗生素及使用缩宫药的同时，行钳刮术。
• 3．如曾在未消毒情况下施行堕胎者，应按破伤风预防常规处理。
• 4．仔细检查刮出组织，必要时送病理检查及细菌培养。
• 5．术后继续使用抗生素直到体温正常 3d。
• 6．恢复期可口服益母草膏。
• 7．术后注意事项同难免流产。
• 8．部分胚胎或胎盘已排出，部分仍残留在子宫内。可发生大流血以至休克。此时，应急送医院进行抢救及清官术。

流产后保养

• 1、堕胎后要注意适当休息。通常建议卧床休息 1 周，如果条件不允许，最少应卧床休息 2-3 天。以后可下床活动，逐渐增加活动时间。在堕胎后半月内不要从事重体力劳动[2] 。
• 2、堕胎后补充营养是必须的。尤其是蛋白质、铁、及维生素 B12，这些都是造血的必要原料，而维生素 C、水份、矿物质及纤维素是人体必须的营养。堕胎后，应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品蛋白质丰富的食品和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身体的康复。
• 3、观察堕胎后出血情况。堕胎后阴道流血超过一周以上或下腹疼痛、发热、白带异常等症状，就应及时到医院复查诊治。另外，堕胎后一个月内应到医院进行复查。
• 4、堕胎后坚持避孕，以免再孕。堕胎后卵巢和子宫功能渐恢复，卵巢按期排卵。如果不坚持做好避孕，很快又会怀孕，这对身体影响更大。
• 5、心理调适是非常重要的。堕胎后，许多女性都会变得焦虑或自怨，会觉得得到的关怀不够，也担心影响今后的健康，其实，适当的关心和理解以及饮食调理就能解开心结，恢复快乐和自信。

治疗

1．未合并感染者，立即清理宫腔。

2．合并感染者，按以下原则处理：

• 2.1 如出血量少或出血已止，应先控制感染。3～5d 后，以卵圆钳轻轻夹取残留组织或以钝刮匙轻刮宫壁。
• 2.2 如感染体征明显、出血量多，应在抗感染的同时清理宫腔。可在静脉滴注抗生素及使用缩宫药的同时，行钳刮术。

3．如曾在未消毒情况下施行堕胎者，应按破伤风预防常规处理。

4．仔细检查刮出组织，必要时送病理检查及细菌培养。

5．术后继续使用抗生素直到体温正常 3d。

6．恢复期可口服益母草膏。

7．术后注意事项同难免流产。

8．部分胚胎或胎盘已排出，部分仍残留在子宫内。可发生大流血以至休克。此时，应急送医院进行抢救及清官术。

流产后保养

1、堕胎后要注意适当休息。通常建议卧床休息 1 周，如果条件不允许，最少应卧床休息 2-3 天。以后可下床活动，逐渐增加活动时间。在堕胎后半月内不要从事重体力劳动[2]。

2、堕胎后补充营养是必须的。尤其是蛋白质、铁、及维生素 B12，这些都是造血的必要原料，而维生素 C、水份、矿物质及纤维素是人体必须的营养。堕胎后，应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品蛋白质丰富的食品和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身体的康复。

3、观察堕胎后出血情况。堕胎后阴道流血超过一周以上或下腹疼痛、发热、白带异常等症状，就应及时到医院复查诊治。另外，堕胎后一个月内应到医院进行复查。

4、堕胎后坚持避孕，以免再孕。堕胎后卵巢和子宫功能渐恢复，卵巢按期排卵。如果不坚持做好避孕，很快又会怀孕，这对身体影响更大。

5、心理调适是非常重要的。堕胎后，许多女性都会变得焦虑或自怨，会觉得得到的关怀不够，也担心影响今后的健康，其实，适当的关心和理解以及饮食调理就能解开心结，恢复快乐和自信。

治疗

1．未合并感染者，立即清理宫腔。

2．合并感染者，按以下原则处理：

• 2.1 如出血量少或出血已止，应先控制感染。3～5d 后，以卵圆钳轻轻夹取残留组织或以钝刮匙轻刮宫壁。
• 2.2 如感染体征明显、出血量多，应在抗感染的同时清理宫腔。可在静脉滴注抗生素及使用缩宫药的同时，行钳刮术。

3．如曾在未消毒情况下施行堕胎者，应按破伤风预防常规处理。

4．仔细检查刮出组织，必要时送病理检查及细菌培养。

5．术后继续使用抗生素直到体温正常 3d。

6．恢复期可口服益母草膏。

7．术后注意事项同难免流产。

8．部分胚胎或胎盘已排出，部分仍残留在子宫内。可发生大流血以至休克。此时，应急送医院进行抢救及清官术。

流产后保养

1、堕胎后要注意适当休息。通常建议卧床休息 1 周，如果条件不允许，最少应卧床休息 2-3 天。以后可下床活动，逐渐增加活动时间。在堕胎后半月内不要从事重体力劳动[2] 。

2、堕胎后补充营养是必须的。尤其是蛋白质、铁、及维生素 B12，这些都是造血的必要原料，而维生素 C、水份、矿物质及纤维素是人体必须的营养。堕胎后，应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品蛋白质丰富的食品和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身体的康复。

3、观察堕胎后出血情况。堕胎后阴道流血超过一周以上或下腹疼痛、发热、白带异常等症状，就应及时到医院复查诊治。另外，堕胎后一个月内应到医院进行复查。

4、堕胎后坚持避孕，以免再孕。堕胎后卵巢和子宫功能渐恢复，卵巢按期排卵。如果不坚持做好避孕，很快又会怀孕，这对身体影响更大。

5、心理调适是非常重要的。堕胎后，许多女性都会变得焦虑或自怨，会觉得得到的关怀不够，也担心影响今后的健康，其实，适当的关心和理解以及饮食调理就能解开心结，恢复快乐和自信。

危害

1、子宫穿孔：妊娠周数愈大，危险机率愈高；流产次数愈多，穿孔机会也愈大。其它如子宫位置、形状异常或以前动过手术的子宫（如剖腹产或肌瘤切除）皆有较大的穿孔机会。

2、子宫颈或内膜粘黏：在进行子宫扩刮术时，如果刮的太粗鲁，导致子宫颈或内膜受伤、发炎，就有可能产生术后的子宫颈或内膜粘黏、并会引起月经异常，如无月经或月经量过少。严重者会在以后产生不育症的情况。

3、实行麻醉时可能造成吸入性肺炎或呼吸停止的状况。

4、口服药物流产方式，虽然没有上述的后遗症，且能避免一些妇女身心伤害的副作用，但仍需注意有可能大量出血及不完全流产的问题。

5、不完全流产：如果手术施行不完全，少量胎儿组织残留于子宫内，可能影响子宫收缩而造成持续出血或造成粘黏、感染等情况。最好再仔细做一次手术清除残余的组织。子宫的位置或形状不正常，一般比较容易造成此后遗症。

6、细菌感染：如果器械消毒不完全，或是手术者本身未注意无菌过程，即可能造成子宫内感染，甚至继续往上传染侵犯输卵管及骨盆腔，严重时会造成以后容易宫外孕或不孕的后果。

7、子宫颈受伤：在扩张子宫颈口的过程，如果不小心，或扩张速度太快，都有可能造成子宫颈的损伤，并造成以后怀孕较容易流产的情形，尤其是第一次怀孕或尚未生育过的妇女比较容易发生。[1]

临床诊断

注意有无以下感染征象：

• 1.1 体温升高至 38℃以上；
• 1.2 子宫局部有压痛；
• 1.3 阴道排出物有恶臭；
• 1.4 白细胞计数升高。

不完全流产

不完全流产常发生于较晚期妊娠（10 周以后），胎盘正在发育或已形成，流产时胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上，子宫不能很好收缩，以致阴道流血甚多。

残留的胎盘日久可形成胎盘息肉，反复出血，且易诱发感染。

中文名

• 不完全流产

编码

• ICD-9: 637.904 ICD-10: O06.401

部位

生殖部位,

分类

• 妇产科

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• 症状
• 病理
• 危害
• 临床诊断
• 治疗
• 流产后保养

基本概述

疾病名称：不完全流产

其他名称：不完全性流产,不全流产

疾病编码： ICD-9: 637.904 ICD-10: O06.401

所属部位：生殖部位,

所属科室：妇产科

疾病分类： 妇产科疾病

症状

1 部分妊娠物已排出，尚有一部分残留在子宫腔内，或仍附着在子宫壁上，子宫强烈的收缩使患者感到腹部剧痛及腰部酸痛，流血量较多，子宫口未闭。

宫颈口已扩张，不断有血自宫颈口内流出，有时还可见有胎盘或胎儿组织堵塞在扩张的宫颈口内。B 超检察子宫内没有完美的胚胎外形，没有心跳，只见血块和边界不规则的块状物，宫颈口张开，有时见宫颈口内有组织物。如果不完全流产的症状发生后，持续出血时间长引起贫血，患者有面色苍白、头昏等表现，血液检察可见红细胞和血红蛋白减少;出血过多引起休克的，出现心跳加快、出冷汗、少尿、晕厥、甚至昏迷。

病理

不全流产常发生于妊娠 8 周后.此时胎盘已形成，当胎儿排出后，胎盘部分或全部潴留在子宫腔内，影响子宫收缩，导致出血不止，甚至发生出血性休克。

难免流产和不全流产虽然都属于自然流产，但它们还是有区别的，不能混为一谈，那么，难免流产与不全流产的区别是什么？

难免流产是流产不可避免，没有保胎必要。

不全流产是难免流产继续发展，有部分妊娠物排出宫腔，还有部分妊娠物残留在宫腔里，或者嵌顿在宫颈口处。

从以上概念可以看出，难免流产是妊娠物还都在宫腔里，没有排出宫腔外，而不全流产是有一部分已经排出宫腔，有一部分在宫腔内。

难免流产和不全流产在发生发展以及妇科检查方面也是不同的。

难免流产是先兆流产进一步发展，出现阴道流血量增多、阵发性下腹痛加剧，也可能出现阴道流液。做妇科检查，宫颈口已经扩张了，有时可能看见胚胎组织或者羊膜囊堵塞在宫颈口内，但没有排出宫颈口外，子宫大小是与停经周数基本相符的。

而不全流产是在难免流产基础上发展的，做妇科检查可以看见宫颈口也已经扩张，但在宫颈口有妊娠物堵塞以及持续性血液流出，子宫大小一般小于停经周数。

难免流产和不全流产的处理方式不同。

不全流产会影响子宫的收缩，达到出血量多，甚至大出血、失血性休克，需要及时刮宫处理。

难免流产有两种临床过程，即完全流产和不全流产，如果难免流产发展为完全流产，不需要处理，如果难免流产，发展为不全流产，需要按不全流产处理。

药物流产由于操作简单，没有人工流产那么恐惧，使很多意外怀孕女性选择药物流产来终止妊娠，其实，药物流产看似简单，也是有适应症和禁忌症的，也可能出现一些并发症的。那么，选择药物流产有哪些需要注意的?

首先，是医院的选择，药物流产有引起大出血的可能，还可不全流产、药物流产失败的，所以，要去有资质的医院做药物流产，医院要具备输液、输血和急诊刮宫的条件和能力。

其次，流产药物是米非司酮片和米索前列醇片，服用米非司酮片要注意空腹服药，服药后2小时才可以吃东西，这样药物吸收好，有利于流产成功。

流产药物一般是服用3天，在这期间有可能出现阴道流血、恶心、呕吐、头晕等，是正常的服药反应，但如果阴道流血多，达到或者超过平时月经量，需要及时去医院处理。

大部分患者在服完米索前列醇片6小时内排出孕囊，这时要注意观察孕囊是否排出，阴道流血情况。绒毛是呈白色的，完整排出呈圆形。看见孕囊排出、阴道流血逐渐减少、腹痛消失，可以继续观察，这时可以吃产妇安合剂或者益母草促进子宫恢复，平时要注意休息，不要着凉，多增加营养，做好外阴护理，药物流产术后7-8天再复查子宫附件超声确定流产效果，是否有宫腔残留。

如果没有看见孕囊排出，阴道流血不多，密切观察孕囊排出情况，术后7天复查b超。

       如果平时月经周期规律，超了月经3-5天，没有准时来月经，就需要验尿看看有没有怀孕可能，晨尿浓缩最准确。确定怀孕的方法，最可靠的是B超检查，如果做B超，可以发现宫腔内孕囊有无原始心管搏动，就可以确定是否宫内孕，是否胚胎存活。如果怀孕时间比较短，也可以通过检测血液中绒毛膜促性腺激素（HCG）的浓度来确定，如果数值大于25U/L（不同医院可以有出入），考虑怀孕的可能性比较大，但不能完全确定。因为有时候患有一些疾病，也可以导致绒毛膜促性腺激素浓度上升，比如患有子宫内膜肿瘤、葡萄胎，或者之前流产，没有完全流干净，或者分娩以后胎膜植入，都有可能会导致这个激素数值的上升。做早孕试验检查，也就是使用验孕棒，也是一样的。

李婆婆是位在广州生活的清洁工阿姨，过着忙碌但充实的生活。既往她身体一直都很不错，但是最近开始莫名其妙地感到疲劳，体重也开始下降。经过多次检查，她被诊断出患有慢性淋巴细胞白血病。这个消息如同晴天霹雳，彻底改变了她的生活轨迹。

慢性淋巴细胞白血病，简称CLL，是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征^[1]。

“医生，我还有救吗？”

看着网上推荐的各种治疗选择，李婆婆和她的家人感到非常焦虑和困惑，不知道该如何选择最合适的治疗方案。

一、慢性淋巴细胞白血病的治疗指征

在科普具体治疗方法之前，首先我们要清楚，在临床上并不是所有确诊的淋巴瘤患者都需要立即治疗。只有出现以下至少1项治疗指征^[1]才需要开始治疗：

1．进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和（或）血小板进行性减少。

2．巨脾（如左肋缘下>6 cm）或有症状的脾肿大。

3．巨块型淋巴结肿大（如最长直径>10 cm）或有症状的淋巴结肿大。

4．进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多>50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）<6个月。如初始淋巴细胞<30×109/L，不能单凭LDT作为治疗指征。

5．慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤导致的有症状的脏器功能异常（如：皮肤、肾、肺、脊柱等）。

6．自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和（或）免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇反应不佳。

7．至少存在下列一种疾病相关症状：①在前6个月内无明显原因的体重下降≥10%。②严重疲乏（如ECOG体能状态评分≥2分；不能进行常规活动）。③无感染证据，体温>38.0 ℃，≥2周。④无感染证据，夜间盗汗>1个月。

符合上述任何 1 项即可开始治疗。不符合治疗指征的患者，每 2～6 个月随访，随访内容包括血常规、临床症状和肝、脾、淋巴结肿大等。

所以，不是得了慢性淋巴细胞白血病就都要立马上治疗！

二、慢性淋巴细胞白血病的常用治疗方法

对于慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者而言，如果满足治疗指征，治疗的选择主要依赖于患者的基因特征（如是否存在del(17p)或TP53突变），以及患者身体状况是否良好。这两点是医生选择治疗药物的关键。在此，根据最新2024中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南，我们简单列举一些常见的CLL治疗推荐，但具体治疗方案需要医生根据患者的状况个性化决定。

CLL 初治患者治疗指南

分层1	分层2	分层3	I级推荐	II级推荐	III级推荐
无治疗指征			观察等待，每2～6个月随访1次
有治疗指征	无del(17p)/TP53基因突变	≥65岁或存在严重伴随疾病（CIRS评分>6分或CrCl<70ml/min）的<65岁患者	泽布替尼（1类）	伊布替尼（1类） 奥布替尼（2B类） 阿克替尼±奥妥珠单抗（1类） 维奈克拉±奥妥珠单抗（1类） 伊布替尼±奥妥珠单抗（2B类） 伊布替尼±维奈克拉（2B类） 仅在维奈克拉或BTK抑制剂不可获得或有禁忌时，或在快速进展需要减轻瘤负荷的情况下使用： 1）苯丁酸氮芥+利妥昔单抗/奥妥珠单抗（2A类） 2）苯达莫司汀（70mg/m2起始，若能耐受，下一周期增加至90mg/m2）+利妥昔单抗/奥妥珠单抗（2A类，不用于衰弱患者） 3）甲泼尼龙冲击+利妥昔单抗/奥妥珠单抗（2B类）
有治疗指征		<65岁且无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）	氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（仅推荐应用于IGHV突变阳性且TP53未突变的患者）（1类） 泽布替尼（1类）	伊布替尼（1类） 奥布替尼（2B类） 阿克替尼±奥妥珠单抗（1类） 维奈克拉±奥妥珠单抗（1类） 伊布替尼±奥妥珠单抗（2B类） 伊布替尼±维奈克拉（2B类） 仅在维奈克拉或BTK抑制剂不可获得或有禁忌时，或在快速进展需要减轻瘤负荷的情况下使用： 苯达莫司汀+利妥昔单抗/奥妥珠单抗（2A类）	甲泼尼龙冲击+利妥昔单抗（3类）
有治疗指征	有del(17p)/TP53基因突变		泽布替尼（2A类）	伊布替尼（2A类） 奥布替尼（2B类） 阿克替尼±奥妥珠单抗（2A类） 维奈克拉±奥妥珠单抗（2A类） 伊布替尼±维奈克拉（2B类）	仅在维奈克拉或BTK抑制剂不可获得或有禁忌时，或在快速进展需要减轻瘤负荷的情况下使用： 甲泼尼龙冲击+利妥昔单抗/奥妥珠单抗（2A类） 奥妥珠单抗（2A类）

 

CLL复发/难治患者治疗指南

分层	I级推荐	II级推荐	III级推荐
无del(17p)/TP53基因突变	泽布替尼（1类） 阿克替尼（1类） 维奈克拉+利妥昔单抗（1类）	伊布替尼（1类） 维奈克拉（2A类） 奥布替尼（2B类） 伊布替尼+维奈克拉（2B类） 一线治疗获得一定的疗效持续时间时，可考虑再次使用： 维奈克拉+奥妥珠单抗（2A类）	以下用于BTK抑制剂和维奈克拉治后复发/难治的患者： 度维利塞（2A类） 来那度胺±利妥昔单抗（2A类） 苯达莫司汀＋利妥昔单抗（2B类，用于≥65岁患者或<65岁但有合并症的患者，不用于衰弱的患者） 氟达拉滨＋环磷酰胺＋利妥昔单抗（2A类）（推荐用于<65岁无合并症者） 奥妥珠单抗（2A类） 甲泼尼龙冲击＋利妥昔单抗/奥妥珠单抗（2B类）
伴del(17p)/TP53基因突变	泽布替尼（1类） 阿克替尼（1类） 维奈克拉+利妥昔单抗（1类） 维奈克拉（2A类）	伊布替尼（1类） 伊布替尼+维奈克拉（2B类） 奥布替尼（2B类） 一线治疗获得一定的疗效持续时间时，可考虑再次使用： 维奈克拉+奥妥珠单抗（2A类）	以下用于BTK抑制剂和维奈克拉治后复发/难治的患者： 度维利塞（2A类） 甲泼尼龙冲击＋利妥昔单抗/奥妥珠单抗（2A类） 来那度胺±利妥昔单抗（2A类）

 

CLL不同治疗方案的优缺点

事实上，每种治疗方案都有着各自的优劣势，我们不能简单理解治疗方案是好还是坏，适不适合患者才更重要。我们例举了5种CLL常见治疗方案的治疗特点，帮助您理解每种治疗的适应证和可能的副作用^[2,3]：

治疗方案	治疗特点	需关注的问题
BTK抑制剂（如泽布替尼、伊布替尼）	- 高效阻断B细胞信号通路，适用于多种患者群体，包括复发、难治性患者。 - 口服给药，方便患者使用。 - 较长的无进展生存期。	- 可能导致心血管副作用，如心房颤动和高血压。 - 需长期使用，一旦停止，疾病可能复发。 - 可能出现脱靶效应，导致其他器官的不良反应。
氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（FCR）	- 经典的化疗方案，对无高危因素、体能状态良好的年轻患者有效。 - 在一部分患者中可以实现长期缓解。	- 强烈的免疫抑制作用，增加感染风险。 - 对老年患者耐受性差，可能导致严重的骨髓抑制。 - 有高危突变患者（如del(17p)/TP53）效果较差。
苯达莫司汀+利妥昔单抗（BR）	- 较好的疗效和耐受性，适合无高危因素的老年患者。	-可能导致血液学毒性，如白细胞减少。
造血干细胞移植	-对难治性CLL和Richter转化患者有效。	- 高度侵袭性，副作用严重，包括移植物抗宿主病（GVHD）。 - 仅适用于少数患者，尤其是年轻且体能良好的患者。 - 需要严格筛选供体，可能导致移植相关的死亡率。

 

CLL治疗方案之BTK抑制剂

实际上，CLL治疗的一线推荐，在近几年发生了翻天覆地的变化。

在2016年，FCR方案（氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗）和BR方案（苯达莫司汀+利妥昔单抗），即化疗药物和免疫疗法的结合，通常是CLL治疗的第一选择。

2016年，伊布替尼被FDA批准用于未接受过治疗（初治）的CLL患者，标志着BTK抑制剂开始正式进入一线治疗领域。2020年后，随着新一代BTK抑制剂的推出，BTK抑制剂逐渐成为多种CLL患者的一线推荐治疗方案^[4]。

BTK抑制剂属于靶向治疗中的一种，相比于传统治疗，BTK抑制剂的优势包括^[5]：

1. 高效性：BTK抑制剂针对性强，能够有效阻断B细胞受体信号通路，对CLL患者的治疗效果尤为显著。 在一项随机Ⅲ期研究中^[6]，269例初治65岁及以上且无del(17p)的CLL患者被随机分为伊布替尼组和苯丁酸氮芥组，中位随访60个月时，伊布替尼组的PFS和ORR分别为70％和83％。另一项多中心单臂1/2期试验中^[7]，99例初治CLL患者口服阿卡替尼治疗直至现进展或不可接受的毒性，中位随访53个月时85例仍在治疗，ORR为97％。在SEQUOIA研究中，352例初治CLL患者被纳入研究，所有患者均为65岁及以上且不携带del(17p)突变。研究将患者分为接受泽布替尼治疗的实验组和接受标准治疗（包括苯丁酸氮芥或伊布替尼）的对照组。中位随访时间为26.5个月，结果显示泽布替尼组的无进展生存期（PFS）达到88%，客观缓解率（ORR）为92%^[8]。这些研究证明了BTK抑制剂在治疗初治患者中的高效性。

2.副作用较少：与传统治疗相比，BTK抑制剂的副作用相对较少。常见副作用包括轻度恶心、疲劳和皮疹，不良反应程度低于传统免疫化疗和放疗，并且相对较少产生3-4级不良事件^[9]。患者生活质量因此得以提高。

3.服用便捷性：BTK抑制剂（如泽布替尼、伊布替尼）为口服药物，无需频繁就医，治疗过程更加方便。患者只需按医生建议定期服药，极大地减少了治疗对日常生活的干扰。

4.起效快速：BTK抑制剂能够迅速起效，缓解症状速度快。。不同BTK抑制剂的临床研究数据显示BTK抑制剂不仅可以快速改善症状，还能在短时间内帮助患者感受到病情的好转。

如何选择最佳治疗方案？

在面对多种治疗选择时，患者首先要做的是与医生充分沟通，了解每种治疗方案的治疗特点，并结合自己的健康状况和生活方式和医生一起做出最佳决策。以下是一些给患者的建议：

1.全面了解治疗方案：根据自身情况，知晓每种治疗方法的效果和副作用，了解治疗方案可能会有什么受益和风险。同时相信医生最后给出的推荐，遵医嘱按时服药。

2.不要一成不变，也不要完全参考别人：每个患者的病情和身体状况不同，也许同样的治疗方案别的患者效果很好，但是放到自己身上可能就没有效果，如果初始治疗方案效果不佳或者副作用明显，要及时找医生探讨。

3.注重生活质量：治疗的目的不仅仅要考虑延长生命，更要注重生活质量，尽可能选择令自己满意、副作用较少、对生活影响较小的治疗方法。

4.调节心情，树立治疗信心：无论何种治疗方案，癌症的治疗都是令人害怕的，心理建设十分关键。及时与家人、朋友沟通，获得情感支持，树立信心，坚持用药。

总结

李婆婆在医院就诊后，医生经过详细的询问和检查发现，李婆婆的体重下降幅度轻微，没有盗汗和发热，也没有明显的淋巴结肿大，且仍能维持正常的日常生活活动。综合评估后，医生认为李婆婆目前没有明显的治疗指征，因此建议她不需额外的药物治疗。医生建议李婆婆保持良好的生活习惯，例如均衡饮食和适量运动，同时保持积极的心理状态。为了及时监测病情的变化，医生建议她每3个月来医院进行随访，以评估病情进展和调整治疗方案。

“哪怕之后需要药物治疗，也不用担心，在医学的不断进步下，慢性淋巴细胞白血病的治疗也将越来越个体化，正在让更多患者重获希望。”

参考文献：

1.  中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会, 中国慢性淋巴细胞白血病工作组. 中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版） [J] . 中华血液学杂志, 2022, 43(5) : 353-358. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.05.001.
2. 谭巧云,文秋月,张利玲.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的治疗进展[J].中国肿瘤临床与康复,2023,30(04):230-237. 
3. 陈丹, 王美懿,田晨.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤靶向治疗的最新研究进展[J].中国实验血液学杂志,2024,32(02):643-646.   
4. 唐潇,邹文蓉,彭鹏,白洋禄.Zanubrutinib在B细胞淋巴瘤中的临床应用[J].中国实验血液学杂志,2022,30(03):965-969.   
5. 中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会. 布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂治疗B细胞恶性肿瘤中国专家共识 [J] . 白血病·淋巴瘤, 2022, 31(9) : 513-526.
6. Burger JA, Barr PM, Robak T, et al. Long-term efficacy and safety of first-line ibrutinib treatment for patients with CLL/SLL: 5 years of follow-up from the phase 3 RESONATE-2 study. Leukemia. 2020 Mar;34(3):787-798. doi: 10.1038/s41375-019-0602-x. Epub 2019 Oct 18. PMID: 31628428; PMCID: PMC7214263.
7.  Byrd JC, Woyach JA, Furman RR, et al. Acalabrutinib in treatment-naive chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2021 Jun 17;137(24):3327-3338. doi: 10.1182/blood.2020009617. PMID: 33786588; PMCID: PMC8670015.
8. Liu, Y., Wang, M., & et al. (2021). SEQUOIA: Results of a Phase 3 Randomized Study of Zanubrutinib in Patients with Treatment-Naive Chronic Lymphocytic Leukemia. Blood, 138(Supplement 1), 396. https://doi.org/10.1182/blood-2021-150093.
9. Niemann CU. BTK inhibitors: safety + efficacy = outcome. Blood. 2023 Aug 24;142(8):679-680. doi: 10.1182/blood.2023020974. PMID: 37616021.