危险的 动静脉瘘行血管造影、子宫动脉栓塞前需要充分评估，尤其是血 hCG 水平，避免对病人进行不必要的侵人性血管造影和栓塞治疗[14]。

手术切除子宫对于大量出血的患者尤其是产后和剖宫产术后血管畸形的患者是有效的[1]。除切除子宫外，也可以行髂内动脉结扎术减少出血[1]。

尿管球囊压迫间歇减压效果显著，并可避免子宫动脉栓塞甚至子宫切除，不失为一种好的选择。

本文的 4 例患者均无大量阴道出血，例 3、例 4 予黄体酮治疗，月经恢复后复查超声未及明显异常; 例 1 多次官腔操作+黄体酮治疗效果均不满意;例 2 未予特殊干预，等待月经自然来潮后复查正常。所以对于怀疑有子宫动静脉瘘的病例不应盲目刮宫。 黄体酮为孕激素，口服黄体酮后子宫内膜出现撤退性出血，对于阴道出血少、但淋漓不净的患者，口服黄体酮可起到药物性刮宫的作用，又避免宫腔操作引起外源性子宫内膜损失。所以药物治疗(黄体酮、口服避孕药等)以及期待观察对于阴道出血少的病例不失为一个安全、减少创伤的治疗选择。

子宫动静脉瘘发病率低，药物流产后出现阴道不规则出血，应首先考虑残留可能。超声是有诊断价值的检查手段。若超声提示动静脉瘘可能，治疗时盲目刮宫，可能造成大量出血、清官后出血淋漓不尽、子宫损伤等。阴道出血不多的病例保守观察、药物治疗(黄体酮、口服避孕药等)可以作为一个创伤小、安全、有效的选择。若出血多，子宫动脉栓塞目前是安全有效的治疗方法。

2.3 治疗

治疗方法有子宫动脉栓塞、髂内动脉结扎、切除子宫以及子宫内膜萎缩手术等，也有报道采用尿管球囊宫腔压迫治疗取得良好疗效的。另外对超声诊断子宫动静脉瘘的病例，尤其是流产术后损伤造成的子宫动静脉瘘，阴道出血少的病例，经抗炎止血等药物治疗，也有自愈可能删。子宫动脉栓塞术是近年公认的治疗妇产科出血的有效方法，大量报道已证明其用于治疗出血的有效性【n11】。而且子宫动脉栓塞术治疗效果与术后 PSV 值有关，PsV 值高，远期预后不良【埘。子宫动脉栓塞可避免因大量出血而切除子宫的手术[13】。但子宫动静脉瘘治疗前须评估可能的动静脉畸形。危险的动静脉瘘行血管造影、子宫动脉栓塞前需要充分评估，尤其是血 hCG 水平，避免对病人进行不必要的侵人性血管造影和栓塞治疗[14】。

手术切除子宫对于大量出血的患者尤其是产后和剖宫产术后血管畸形的患者是有效的【1 习】。除切除子宫外，也可以行髂内动脉结扎术减少出血【1 司】。

尿管球囊压迫间歇减压效果显著，并可避免子宫动脉栓塞甚至子宫切除，不失为一种好的选择。

2.2 辅助检查

常用的辅助检查包括子宫动脉造影、彩色多普勒超声以及三维螺旋 CT 血管重建等。

2.2.1 子宫动脉造影

典型表现为动脉迂曲，造影剂聚集在病变部位呈血管团状，毛细血管网消失，静脉显影早，并出现侧枝循环，静脉期后病灶部位造影剂滞留。子宫动脉造影可以确定诊断，但存在费用高、耗时长、要求操作技术高、且检查不方便、基层医院开展的少等缺点。

2.2.2 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声的诊断价值是不容忽视的。超声典型表现:动脉血流频谱呈低阻力，流速加快，远端静脉扩张，甚至呈瘤样(如例 3，例 4 )，血流频谱紊乱或探及五彩血流信号(例 1，例 2 )。超声检查有简便、无创、可重复使用的优点，而且开展广泛，费用低，能及时为临床提供可靠的诊断结果。其诊断准确率与子宫动脉造影的诊断准确率相似，可以作为子宫动静脉瘘诊断首选检查方法。子宫胎盘着床部位复旧不良是子宫动静脉瘘形成的重要原因，彩色多普勒超声诊断获得性子宫动静脉瘘有其特征性表现，彩色多普勒超声收缩期峰值血流速度(PsV )和阻力指数(RI )值可作为子宫动静脉瘘再次复发和预后的预测指标。同时 PSV 对超声诊断的子宫动静脉瘘患者的治疗方案选择具有临床应用价值。例 3 和例 4 药物流产后超声均未提示宫内残留，但阴道出血淋漓不净，根据超声结果考虑为子宫内膜损伤引起动静脉瘘血管间断出血可能，给予相应的药物治疗。

2.2.3 三维螺旋 CT 血管重建

可以清晰显示骨盆、髂总动脉、髂外动脉及其分支、髂内动脉、子宫动脉及畸形血管团的位置、大小、供血动脉和引流静脉的立体空间关系，能够准确诊断子宫动静脉瘘，为临床诊治提供清晰立体的影像资料。

2.3 治疗

治疗方法有子宫动脉栓塞、髂内动脉结扎、切除子宫以及子宫内膜萎缩手术等，也有报道采用尿管球囊宫腔压迫治疗取得良好疗效的。另外对超声诊断子宫动静脉瘘的病例，尤其是流产术后损伤造成的子宫动静脉瘘，阴道出血少的病例，经抗炎止血等药物治疗，也有自愈可能。

临床表现以月经过多，产后、流产后的大量阴 道出血常见旧，出血往往是无预兆地开始和停止， 严重的可导致失血性休克，并可伴有疼痛。部分子 宫动静脉瘘可能无明显出血或自然愈合，可能与滋 养细胞侵入子宫肌壁过深，或人工流产手术机械性 损伤肌壁及血管有关【l】。本文中的病例均继发于药

物流产后，出血时间长，但均未出现大量阴道出血。

2.2 辅助检查常用的辅助检查包括子宫动脉造 影、彩色多普勒超声以及三维螺旋 cT 血管重建等。

2.2.1 子宫动脉造影典型表现为动脉迂曲，造影 剂聚集在病变部位呈血管团状，毛细血管网消失， 静脉显影早，并出现侧枝循环，静脉期后病灶部位 造影剂滞留。子宫动脉造影可以确定诊断，但存在 费用高、耗时长、要求操作技术高、且检查不方便、 基层医院开展的少等缺点。

2.2.2 彩色多普勒超声彩色多普勒超声的诊断 价值是不容忽视的。超声典型表现:动脉血流频谱 呈低阻力，流速加快，远端静脉扩张，甚至呈瘤样 (如例 3，例 4 )，血流频谱紊乱或探及五彩血流信号 (例 1，例 2 )。超声检查有简便、无创、可重复眭，而且 开展的比较广泛，费用低，能及时为临床提供可靠 的诊断结果等优点。其诊断准确率与子宫动脉造影 的诊断准确率相似(四)，可以作为子宫动静脉瘘诊断 首选检查方法。子宫胎盘着床部位复旧不良是子宫 动静脉瘘形成的重要原因，彩色多普勒超声诊断获 得性子宫动静脉瘘有其特征性表现，彩色多普勒超 声收缩期峰值血流速度(PsV )和阻力指数(RI )值可 作为子宫动静脉瘘再次复发和预后的预测指标[4]。 同时 PSV 对超声诊断的子宫动静脉瘘患者的治疗方 案选择具有临床应用价值【例 3 和例 4 药物流产后 超声均未提示宫内残留，但阴道出血淋漓不净，根 据超声结果考虑为子宫内膜损伤引起动静脉瘘血 管间断出血可能，给予相应的药物治疗。

动静脉瘘是动脉与静脉之间的异常交通，可以发生于身体的任何部位，需要透析的病人常于四肢部位行手术造成动静脉瘘，以利于透析治疗，但发生于子宫的动静脉瘘极少见[1]，临床工作中根据诱因、临床表现、辅助检查帮助诊断，根据病因及临床表现(出血量的多少等)选择治疗手段。

2.1 临床表现临床上对子宫动静脉瘘的诊断以诱因、临床表现及辅助检查等作为依据。

子宫动静脉瘘比较罕见，盆腔子宫动静脉瘘常继发于药物流产后清宫、人工流产后、阴道自然分娩后等[2]。子宫动静脉瘘分为先天性和获得性两类。

先天性子宫动静脉瘘常伴有血管畸形，随着月经内膜剥脱变薄，畸形的血管破裂出血。获得性子宫动静脉瘘常为宫腔多次操作导致内膜损伤，以及恶性肿瘤等诱发引起。本文 4 例均为药物流产后，例 3 和例 4 有多次药物流产史，诱因可能为内膜损伤。例 1 药物流产后清宫操作可能成为子宫动静脉瘘的诱因。临床表现以月经过多，产后、流产后的大量阴道出血常见旧，出血往往是无预兆地开始和停止，严重的可导致失血性休克，并可伴有疼痛。部分子宫动静脉瘘可能无明显出血或自然愈合，可能与滋养细胞侵入子宫肌壁过深，或人工流产手术机械性损伤肌壁及血管有关[l]。本文中的病例均继发于药物流产后，出血时间长，但均未出现大量阴道出血。

肱骨远端骨骺滑脱远不比肱骨髁上骨折等常见，却比肱骨髁上骨折容易误诊。一旦误诊、误治，可直接导致进行性肘内翻等严重并发症， 严重影响儿童身心健康与生长发育。 在此， 分享 吴医生 诊治的 1 例患儿，希望能各位提供思考和帮助 ：

小一，男， 1 岁 6 个月，因“床上跌落致左侧肘部肿胀、畸形 16 小时”入住我科。完善术前检查，诊断“左侧肱骨远端骨骺滑脱”（图 1 ），排除手术禁忌后，急诊行左侧肘关节造影、肱骨远端骨骺滑脱闭合复位、克氏针内固定、石膏外固定术（图 2 ），术程顺利，术后定期门诊复查，术后 3 周拆除石膏、拔除克氏针，开始功能锻炼，现功能外观良好（图 3 ），密切随访中。

 

图1    A1 可见 肱骨内髁骨块 ； A2 黄色箭头所指可见肱骨内髁骨块及尺桡骨近端整体内移； A3 所示肱骨内髁骨块、 X 线未显影的肱骨远端骨骺软骨 以及 尺桡骨近端整体内移 ， 白色箭头为肱骨内髁骨块， 红色箭头所指 红色示意图为肱骨远端骨骺 。

图 2    A 4 、 A5 为术中 C 臂透视下肘关节造影时正侧位片，确诊肱骨远端骨骺滑脱，复位、固定好； A6 、 A7 为术后复查肘关节正侧位片，再次确定复位、固定效果。

图 3    A 8 、 A9 为术后 10 周复查肘关节正侧位片示骨折愈合良好； A10 、 A11 示外观及功能良好。

 

科普小知识 ：

1）肱骨远端骨骺滑脱多见于 2 岁以内 儿童，高处跌落等引起的 全肘关节肿胀 ，应注意排查有无此损伤，避免误诊、误治；

2）治疗越早越好，首选肘关节造影辅助下闭合复位克氏针内固定。 如受伤时间超过 一周 ，骨痂已形成，复位困难，治疗效果差，建议待畸形愈合后再考虑截骨矫形。

3）损伤部位为儿童生长发育重要结构 ——骨骺 ， X 线片上未显影，且儿童肘关节解剖结构复杂，容易漏诊、误诊，一旦处理不当，容易引发 肘内翻畸形进行性加重、关节僵硬等 严重并发症 ，需 多次手术矫形，效果欠佳 。

4）儿童不是成人的缩小版 ，儿童骨折建议选择 儿童骨科专科医师 。

5）预防远比治疗重要 ，对孩子多一份关注，让孩子少一份伤害！

典型案例一

典型案例二

 

       小紫，女孩，1岁8个月，两指均发育细小。

术前外观照、X线

       完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。

术后外观照、X线

       术后6周拆除石膏，开始功能锻炼；术后2年余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！

术后2年余外观照、X线

     小嘉，男孩，4岁，两指呈蟹钳样改变。

术前外观照、X线

       完善术前检查，排除手术禁忌后，行软组织重建、肌力平衡手术，术程顺利，术后外观良好。

术后外观照、X线

       术后6周拆除石膏，开始功能锻炼、佩戴支具；术后2年余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！

术后2年余外观照、X线

       小南，男孩，4岁，右拇指多指，两指均发育不良，X线示Wassel VII型、吴分型A2型，尺侧指三节指骨，桡侧指两节指骨。

术前外观照、X线

       完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。

术后外观照、X线

       术后6周拆除石膏，开始功能锻炼。 术后9月余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！

术后9月余外观照、X线

女性怀孕了，都怕生病，在流感的流行季节里，经常有孕妇感冒了，不知道怎么办？也害怕吃药，怕影响到胎儿。

首先，我们先了解一下什么是流感？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病， 呈季节性流行 ，多见于冬春季，人群不分老幼，普遍易感，每年流行的程度不同，病情轻重也不相同。

流感是怎么传染的呢？ 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可 以 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 ， 接触被病毒污染的物品也可引起感染。

在流感的流行季节，如果孕产妇出现以下情况，就应该考虑可能患上流感了。

体温大于 37.8 ℃以上，出现畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，还可以出现鼻塞、流鼻涕、咽喉不适肿痛，咳嗽、咳少量白色粘痰，部分患者会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

值得注意的是，并不是所有流感患者都会发热，没有发热、有其他症状也不能排除流 感 。

流感按严重程度可以分为普通型流感、重型流感和危重型流感。

普通型流感：如果没有并发症，病程呈自限性，多于 发病3~4 天 后体温逐渐 恢复正常 ，全身症状好转， 但咳嗽、体力恢复常需要 1~2周 的时间。

重型流感比较麻烦，如果孕产妇出现以下情况中的一种，需要紧急来医院就医。

孕妇如果体温大于 3 9.0 ℃、持续 3 天以上；伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、咳 痰 带血 ， 或者出现 胸痛； 呼吸频率快，出现气急或呼吸困难， 口唇 颜色发紫；有严重的呕吐、腹泻，出现口渴、尿少；孕妇感觉到胎动减少或 消失、 出现 异常宫缩或腹部绞痛和阴道流血 现象 。

出现这些症状，都是非常紧急，需要立即就医，切勿担心用药影响到胎儿，疾病的本身会影响到孕妇和胎儿两条生命的安全。

孕产妇 是患重 型 流感的高危人群， 更需要引起人们的重视。

如何预防孕产妇患上流感呢？在流感季节，除了减少到人员密集的地方去，戴口罩、多通风，避免接触流感患者之外，按照 “中国流感疫苗预防接种技术指南（ 2018 - 2019） ”和“孕产妇流感防治专家共识”的推荐，及时接种流感疫苗是预防流感的最佳方法。