一、肝和胃有什么关系？

肝和胃都在人体的上腹部，两者紧紧相邻并且有血管相通。一般情况下，绝大部分人的胃是在人体的上腹部正中间，而肝脏主要位于右上腹。当肝硬化发展到一定程度时，往往会出现门静脉高压症，此时，原本应该经肝脏门静脉回流的静脉血液无法流入，淤积在跟门静脉相交通的一些血管里，使这些血管腔出现异常的扩张、迂曲，即形成所谓的静脉曲张，这些血管包括食管胃底静脉、肚脐周围的静脉以及直肠静脉，对应发生的就是食管胃静脉曲张、脐周静脉曲张和直肠静脉曲张（痔疮），当门静脉的压力继续增加到一定程度时就可能出现这些曲张静脉破裂出血，其中以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，且最为凶险，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，甚至危及生命，导致患者生活质量严重下降，经济负担加重，预期寿命缩短。

我们可以这么理解：肝和胃相当于一对邻居，正常情况下邻里和睦，互不干扰。但是这两家的下水道（血管）是相互交通的，发生肝硬化门脉高压症时，类似于邻居（肝）家的下水道堵塞了，压力增加，导致隔壁邻居（胃）家的下水道无法顺畅的排水，甚至出现返水、倒灌或管道破裂（静脉曲张破裂出血）。

二、肝硬化患者有多大概率会出现食管胃静脉曲张？

食管胃静脉曲张跟各种原因引起的门静脉高压症有关，其中肝硬化所致门静脉高压症最常见。随着肝硬化的进展，门静脉高压症的发生率是逐渐增加的，近50％的肝硬化门静脉高压症患者出现食管胃静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。在原发性胆汁性胆管炎（旧称原发性胆汁性肝硬化）疾病的早期，甚至在未形成肝硬化前就可以出现食管胃静脉曲张。

在未发生静脉曲张的肝硬化患者中，每年有8%的人会发生静脉曲张，此外，每年还有8%的患者由小静脉曲张发展为大静脉曲张。

三、食管胃静脉曲张有哪些危害？

食管胃静脉曲张最主要的危害就是曲张静脉破裂出血。静脉曲张出血的发生率为5％~15％。曲张静脉的大小是影响和预测出血的最重要因素，大的静脉曲张患者出血风险最高（每年15％）。

尽管40％的食管静脉曲张出血可以自行停止，但目前6周内病死率仍高达20％。

四、怎么知道自己有没有食管胃静脉曲张以及静脉曲张的程度？

胃镜、腹部CT、核磁共振（尤其是增强CT、核磁共振、血管造影）等检查，是明确诊断食管胃静脉曲张的常用方法；其中，以胃镜检查的诊断最直观、最准确、最特异。

正常人的食管和胃底静脉一般细如发丝，甚至因为太过细小而在胃镜下无法辨认，但是，食管静脉曲张的患者胃镜下可以看到食管静脉明显隆起，呈直线形、蛇形或串珠样、结节样的迂曲，而胃底静脉曲张则呈典型的团块样、球样或瘤样改变。除了能够明确食管胃静脉曲张存在与否之外，胃镜还能判断曲张静脉近期出血的风险，如果曲张静脉表面可观察到明显的“红色征”，则一般提示近期出血风险大。

五、发现食管胃静脉曲张后该怎么办？

肝硬化患者一旦发现食管胃静脉曲张，如果尚未出现过呕血、便血或频繁黑便等上消化道出现症状，下一步需要做的就是预防静脉曲张进展和破裂出血，即做好食管胃静脉曲张破裂出血的“一级预防”，措施包括：服用降门脉压药物治疗和内镜下曲张静脉套扎术等，并根据静脉曲张程度和治疗效果每间隔6至12个月复查1次胃镜，规律的跟踪随访。

肝硬化患者如果已经出现过食管或胃静脉曲张破裂出血，下一步需要做的则是预防静脉曲张再次破裂出血，即进行食管胃静脉曲张破裂出血的“二级预防”，措施包括：服用降门脉压药物治疗，内镜治疗（曲张静脉套扎术、硬化术、组织粘合剂栓塞术），介入治疗（经颈静脉肝内门体分流术TIPS）、外科手术（门奇静脉断流手术、分流术）和肝移植等，并根据静脉曲张程度和治疗效果每间隔3至12个月复查1次胃镜，规律的跟踪随访。

本期话题：肚子上有青筋，吃东西容易吐血是什么情况？

 

出镜嘉宾：北京积水潭医院肝胆外科  主任医师  高鹏骥

 

擅长领域：胰腺癌，胰腺肿瘤，胆管癌，肝癌，肝转移癌，胆囊癌，肝血管瘤，胆管结石

 

25％～40％肝硬化患者发生胃食管静脉破裂出血，是肝硬化死亡的主要原因，应予以积极抢救。做到规范化治疗与预防再次出血：

1、重症监护：

卧床，禁食，保持气道通畅，补充凝血因子，迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，密切监测生命体征及出血情况。必要时输血，但是应避免过量（HB维持在70～80g／L即可）。短期应用抗生素，不仅可以预防出血后感染，特别如SBP，还可提高止血率，降低死亡率。可以先予静脉用头孢曲松1g／d，能进食时口服环丙沙星0.4g，2次／日，共7天。

2、控制急性出血：

①血管活性药物治疗：一旦怀疑食管静脉破裂出血，应立即静脉给予下列缩血管药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果。诊断明确后继续用3～5天。常用药物有14肽生长抑素，首剂250ug静脉推注，继以250ug／h持续静脉点滴；其同类物8肽（奥曲肽），首剂100ug静脉推注，继以25～50ug／h持续静脉滴注，必要时剂量加倍；三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）静脉注射，1～2mg，每6～8小时1次；垂体后叶素（VP）0.4U／min静脉点滴。∨P副作用多，有腹痛，血压升高，心绞痛等，有心血管疾病者禁用。

② 气囊压迫术：

使用三腔管对胃底和食管下段作气囊填塞。常用于药物止血失败者。压迫总时间不宜＞24小时，否则易导致黏膜糜烂。这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内镜治疗创造条件。

③ 内镜治疗：

经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应该立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。如果仅有食管静脉曲张，还在活动性出血者，应该予以内镜下注射硬化剂止血，止血成功率90％。如果在做内镜检查时，食管中下段曲张的静脉已经无活动性出血，可用皮圈进行套扎。胃静脉出血，宜注射组织黏合剂。

④急性手术：上述急性治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child～PughA级者可行断流术。

⑤ 介入治疗：上述患者如无手术条件者可行TIPS作为挽救生命的措施。术后门脉压力下降，止血效果好，但是易发生肝性脑病和支架堵塞。因此较适合用于准备做肝移植的患者，作为等待供肝时的过渡措施。对胃静脉曲张活动性出血，药物和内镜治疗无效时可紧急做经皮穿肝曲张静脉栓塞术。

3、预防再出血：

在第一次出血后，一年内再出血的发生率约70％，死亡率约30％～50％，因此，在急性出血控制后，应该采取以下措施预防再出血，内镜下套扎联合应用B受体阻滞剂是最佳选择。

①内镜治疗：首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射。

②药物治疗：

非选择性B受体阻滞剂，常用药物为普萘洛尔，通过收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力，用法：从10㎎／d开始，逐日加10㎎，直至静息时心率F降到基础心率的75％，作为维持剂量，长期服用，并且根据心率调整剂量。禁忌症为窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心衰，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依赖性糖尿病，肝硬化难治性腹水。联用扩血管药物5～单硝酸异山梨醇，通过降低门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，疗效优于单用普萘洛尔。

③外科减压：如果患者为代偿期或者ChiIdA级肝硬化伴脾功能亢进，在药物或内镜治疗失败时也可考虑做分流术或断流术。

④TIPS：用于药物，内镜治疗失败的反复出血的ChildA或B级肝硬化患者。HVPG＞20mHg患者的出血，不易被药物和内镜治疗控制，应在早期行TIPS。

⑤ 肝移植：终末期肝病伴食管静脉反复发作出血者是肝移植的适应证。

5、预防首次出血：

曲张的食管静脉直径＞5㎜，范围＞1／3管腔，曲张静脉表面有红色征，ChildC级肝硬化患者是出血的高危人群，首选普奈洛尔预防首次出血（用法同上）。目的是使门脉压力下降到12㎜Hg以下，或者下降大于基线20％，无效或者有禁忌证者可用内镜下套扎作为替代疗法。

 

 

乙肝病毒感染、饮酒、药物等引起的肝病会导致肝脏损伤，出现纤维化，肝脏质地会慢慢地变硬，表面萎缩、出现结节。出现的肝脏纤维增生、假小叶形成影响了肝脏内血管的正常走向，使血管、胆管变得扭曲，腹腔内静脉回流到肝脏的血管，门静脉压力增高，形成门脉高压。同时，一旦肝细胞受到了破坏，其合成代谢能力就下降，会出现白蛋白降低、胆红素升高、凝血时间延长等肝功能减退的表现。

脾大、腹水和食管胃静脉曲张破裂出血是门脉高压的常见表现。脾大，原因是门静脉回肝血管阻力增加，脾静脉血流不通畅导致脾脏淤血肿大，血小板减少。肝硬化患者肝脏合成白蛋白的能力显著降低，门脉压力增高，毛细血管壁通透性增强，胃肠道淤血等也加重了腹水的形成。由于门静脉压力增高，潜在的内脏回流血管通道开放、扩张、增生，扭曲导致静脉曲张，形成门体侧枝循环而部分缓解门脉压力。但是内脏静脉中食管胃静脉最靠近门静脉，压力差最大，暴露在食管胃壁粘膜下，最容易受到进食、胃酸等影响导致破裂，导致食管胃静脉曲张破裂出血。门脉高压患者饮食需要十分谨慎，不小心吃了硬的食物或吃得过饱或进行了剧烈运动，很容易诱发消化道出血。肝硬化病人除了易出现静脉曲张破裂出血外，胃十二指肠溃疡出血也比一般多，同时也会因为门脉高压性胃病胃粘膜水肿出血。

食管胃静脉曲张破裂出血凶险，出血后的处理争分夺秒，每次出血死亡率高达 30%。然而，超过一半的患者是因呕血、黑便急诊就诊才首次发现食管胃静脉曲张。因此，有慢性肝病的患者，应该在医生指导下定期检查，早期胃镜检查尤为重要。对于胃镜检查发现存在食管胃静脉曲张，但没有出过血的患者，可以选择服用心得安、卡维地洛等β-受体阻滞剂降低门脉压力、减少出血风险。但是这类药物降门脉压力的有效率仅在 40-60%左右，有一部分患者对这类药物并没有效果。另外，服用这类药物期间，还要注意监测心率，对于有大量腹水、心动过缓、哮喘等患者不宜服用。对于胃镜检查判断食管胃静脉曲张破裂出血风险极高者，也可以选择内镜治疗预防首次出血。

大便有血是较为常见的消化系统疾病的表现之一，血色可以呈现为淡红色，鲜红色，暗红色或者柏油样黑色等。很多患者就是因为大便有血才到医院就诊，寻求治疗的。这种便血是肉眼直接可见的。

少量出血是肉眼不能直接看到的，通过大便隐血试验（又叫：邻联甲苯胺法，简称 OB）可检测出大便中肉眼不能观察到的血液成分。

便血的原因很多：

• 涉及到消化道的主要疾病有消化道血管畸形（如：食管胃底静脉曲张破裂），消化道溃疡，消化道癌症，流行性出血热，药物导致的胃肠道粘膜损伤，小肠憩室，肠道结核，肠道息肉，钩虫病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病），痔疮，肛裂等。

不同的疾病，不同部位，导致大便的颜色不同。医生可根据便血颜色，患者相关体征、症状及病史，结合实验室和辅助检查，可作出较为全面的诊断。

胃底、食管静脉曲张破裂出血的临床特点为：

• 呕吐鲜红色血，量一般较多
• 出血不易停止
• 容易导致肝性脑病
• 50%的患者 1～2 年内可再次发生大出血
• 患者一般既往有肝病史

食道胃底静脉曲张是门静脉高压的主要临床表现之一，而导致门静脉高压最常见的病因是肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血是引起肝硬化死亡的主要原因。有食管胃底静脉曲张的病人中约有 50％左右并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生失血性休克甚至导致死亡。

对于食管胃底静脉曲张破裂出血，首先需要采用合适的方法积极止血，迅速建立静脉通道，采取药物止血，首先抗休克治疗，积极补液补血，药物治疗一般是采用垂体后叶素，生长抑素等，垂体后叶素尤其重要，被称为内科止血钳；三腔二囊管压迫止血，内镜下行静脉栓塞治疗，如以上治疗效果不显，还可采取外科介入手术治疗。

当地时间11月7日，强生宣布FDA批准VARIPULSE平台用于治疗药物难治性阵发性心房颤动。房颤，是一种常见的心脏问题，在美国，每四个成年人中就有一个可能会遇到这个病。全球范围内，受影响的人数更是高达5000万[1]。

很多患者可能并不知道自己有房颤，通常是在出现了一些并发症之后才被发现。房颤是一种心脏的电信号出现了问题，导致心跳不规律。当药物不能解决这个问题时，就需要导管消融手术。手术可以帮助心脏恢复正常的电信号，从而改善心跳不规律的状况。本次新技术获批基于临床试验，研究结果发表于《循环》杂志上[2]。

在美国的30个不同的医院里，有291名患者参加了这个试验。所有患者在手术中顺利，手术做完后，患者的病情得到了改善。通过这个设备，在98%患者手术中，医生都能准确地找到出问题的静脉。手术中，每条静脉被处理了73-96次，有85%患者达到了手术的最佳效果。手术中出现的不良事件很少，只有2.9%。且有25%手术是在没有使用X光透视的情况下完成的。

总的来说，这个试验显示了这种手术方法的有效性和安全性，而且通过使用先进的技术，手术可以更精确，对患者的影响更小。

VARIPULS平台包括三个主要部分：

VARIPULS导管 ：医生会通过它向心脏发送特殊的电信号，这些电信号可以帮助纠正心脏的不规则跳动。

TRUPULS发生器 ：用来产生那些特殊的电信号的设备，这些信号通过VARIPULSE导管传递到心脏。

CARTO 3标测系统和VARIPULSE软件 ：这是一个高级的导航系统，帮助医生准确地找到心脏中需要治疗的区域，并且VARIPULSE软件可以控制整个治疗过程。

这个新技术已经在美国、欧洲、日本和加拿大得到了官方的批准，已经成功地帮助了全球超过1000名患者。

参考文献：

1.Johnson & Johnson MedTech Receives FDA Approval for the VARIPULSE™ Pulsed Field Ablation Platform for the Treatment of Atrial Fibrillation.

2.Reddy VY, Calkins H, Mansour M, Wazni O, Di Biase L, Bahu M, Newton D, Liu CF, Sauer WH, Goyal S, Iyer V, Nair D, Athill C, Hussein A, Whalen P, Melby D, Natale A; AdmIRE Trial Investigators. Pulsed Field Ablation to Treat Paroxysmal Atrial Fibrillation: Safety and Effectiveness in the AdmIRE Pivotal Trial. Circulation. 2024 Oct 8;150(15):1174-1186. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070333. Epub 2024 Sep 11. PMID: 39258362; PMCID: PMC11458102.

近期再生元制药公司和赛诺菲宣布^[1]，欧盟委员会（EC）已批准度普利尤单抗用于治疗1岁及以上儿童的嗜酸性粒细胞性食管炎。

本次获批属于扩大适应证，新增1-11岁、体重≥15公斤儿童可用，以治疗常规药物治疗不好或者不适合常规药物治疗的儿童。

嗜酸性粒细胞性食管炎是什么疾病？

嗜酸性粒细胞性食管炎是一种与炎症相关的慢疾病，会导致患者的食管受损。目前这个病诊断比较困难，很容易误诊，因为这个病的症状和其他消化道疾病类似。

在对宝宝的影响上，这个病会严重影响儿童的进食能力，还可能导致孩子呕吐、腹痛、吞咽困难、食欲下降。因此得病后需要及时就医，降低并发症，防止疾病进一步恶化。

这个新药有什么效果？安全性如何？

新药获批基于EoE KIDS的Ⅲ期试验^[2]。这是一项随机双盲对照试验，主要评估新药在1-11岁食管炎儿童患者中的疗效和安全性。试验分为AB两个部分：

在试验的A部分，共有102名1-11岁的儿童患有嗜酸性粒细胞性食管炎，这些儿童使用质子泵抑制剂治疗没有效果。患者被随机分组，分别采用高剂量（HE）或者低剂量（LE）的皮下度普利尤单抗方案，还有一些儿童被分入安慰剂组，整个过程持续16周。 文献截图在B部分，那些完成了A试验且符合条件的患者，继续使用原来的度普利尤单抗方案，或者原来是安慰剂组的患者转用高剂量或者低剂量的度普利尤单抗，这个过程再持续36周。

这次试验主要关注的重点是在第16周的时候患者的组织学缓解情况（判断标准是每个高倍视野中的嗜酸性粒细胞不超过6个）。

有效性

在A部分，高剂量组的37名患者里，有25名（占68%）出现了组织学缓解情况；低剂量组31名患者中，18名（58%）有组织学缓解；而对照组34名患者中，只有1名（3%）实现组织学缓解。

 文献截图

高剂量方案和对照相比，缓解率差异达到65个百分点；低剂量方案和对照组相比，缓解率差异是55个百分点。

和对照组相比，高剂量的度普利尤单抗方案在组织学、内镜和转录组测量这些方面有显著的改善。所有使用度普利尤单抗治疗的患者，从开始到第52周在组织学、内镜和转录组测量方面的改善情况，和A部分使用度普利尤单抗治疗的患者从开始到第16周的改善情况大致相同。

安全性

安全性方面，度普利尤单抗组和对照组的不良事件发生率相似。大多数事件的严重程度为轻度或中度（详见下图）。 文献截图在A部分， 接受度普利尤单抗治疗的患者（不管是高剂量还是低剂量）中出现恶心、注射部位疼痛和头痛这些情况的比例，比对照组至少高10%。有3名接受度普利尤单抗治疗的患者出现了严重不良事件，在B部分总共6名患者出现了严重不良事件。

除了治疗食管炎，还有哪些应用？

国内主要用于哮喘、结节性瘙痒和特应性皮炎等治疗[3]。FDA批准适应证包括以下[4]：

特应性皮炎

度普利尤单抗适用于治疗6个月及以上的中重度特应性皮炎（AD）成人和儿童患者，这些患者的疾病用外用处方疗法不能充分控制，或者不适合使用这些疗法时。度普利尤单抗可与外用皮质类固醇一起使用，也可单独使用。

哮喘

度普利尤单抗适用于作为6岁及以上中重度哮喘且具有嗜酸性粒细胞表型或口服皮质类固醇依赖型哮喘的成人和儿童患者的附加维持治疗。

使用限制：度普利尤单抗不适用于缓解急性支气管痉挛或哮喘持续状态。

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉

度普利尤单抗适用于作为12岁及以上未得到充分控制的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）成人和儿童患者的附加维持治疗。

嗜酸性食管炎

度普利尤单抗适用于治疗1岁及以上、体重至少15kg的嗜酸性食管炎（EoE）成人和儿童患者。

结节性痒疹

度普利尤单抗适用于治疗结节性痒疹（PN）成人患者。

慢性阻塞性肺疾病

度普利尤单抗适用于作为未得到充分控制且具有嗜酸性粒细胞表型的慢性阻塞性肺疾病（COPD）成人患者的附加维持治疗。参考文献：

1.Dupixent® (dupilumab) Approved in the European Union as the First and Only Medicine for Young Children with Eosinophilic Esophagitis

2.Chehade M, Dellon ES, Spergel JM, Collins MH, Rothenberg ME, Pesek RD, Hirano I, Liu R, Laws E, Mortensen E, Martincova R, Shabbir A, McCann E, Kamal MA, Kosloski MP, Hamilton JD, Samuely C, Lim WK, Wipperman MF, Farrell A, Patel N, Yancopoulos GD, Glotfelty L, Maloney J. Dupilumab for Eosinophilic Esophagitis in Patients 1 to 11 Years of Age. N Engl J Med. 2024 Jun 27;390(24):2239-2251. doi: 10.1056/NEJMoa2312282. PMID: 38924731.

3.国家药品监督管理局药品审评中心

4.DUPIXENT- dupilumab injection, solution.Updated September 27, 2024

当地时间11月8日，FDA批准了新一代CAR-T疗法（obecabtagene autoleucel），用于治疗复发或难治性B细胞前体急性淋巴细胞白血病。主要效果是看输注后3个月内达到的“完全缓解率”和持续时间，这里的“完全缓解”是临床试验的一个指标，指患者体内可检测到的疾病相关的症状、体征及实验室检查异常等均完全消失或恢复正常，但并不意味着疾病已经被彻底治愈。

研究结果表明，在65例患者中，27例患者在3个月内达到“完全缓解”，占比42%。3个月内达到的“完全缓解”持续时间为14.1个月^[1-2]。最常见的非实验室不良反应（发生率≥20%）包括细胞因子释放综合征、肌肉骨骼疼痛、病毒感染、发热、恶心、细菌感染性疾病、腹泻、发热性中性粒细胞减少症、免疫效应细胞相关神经毒性综合征、低血压、疼痛、疲劳、头痛、脑病和出血。FDA也提及，新药说明书中有“细胞因子释放综合征、免疫效应细胞相关神经毒性综合征和T细胞恶性肿瘤”的黑框警告。

白血病生存率有多低？

白血病是一种血液恶性肿瘤，可分为急性和慢性两种，如果不治疗，急性白血病的病程比慢性白血病更快^[3]。慢性髓性白血病全球的年发病率为（1-2）/10万，占成人白血病总数的15%-20%，各个年龄段都可能会发生，且年龄越大发病率增加，自然病程为3-5年，对于绝大多数患者来说，CML已经成为一种慢性可控制的肿瘤^[4]。

急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。急性淋巴细胞白血病是成人最常见的急性白血病之一，占成人急性白血病的20％-30％，目前国，完全缓解率可达70％-90％，但3-5年无病生存率达 30％-60％ ^[5]。从1996年-2002年，美国与AML相关的总体生存率为21.7% 。≤55岁的5年生存率为23%，而>55岁的相应生存率为11%^[6]。

白血病相关检查有哪些？

1.维生素B12和叶酸 ：这两种物质与维生素C共同帮助身体制造新蛋白质，对正常红细胞和白细胞形成至关重要，其水平会被监测，必要时患者可能需补充维生素。 

2.血液凝固测试 ：检测凝血过程，白血病患者常出现凝血功能受损（凝血障碍），可能导致出血和瘀伤。 

3.血尿素氮（BUN） ：BUN是肾脏过滤出的血液废物，高水平可能提示肾脏功能不佳。

4.全血细胞计数（CBC）和分类计数 ：CBC检测红细胞、白细胞和血小板水平，ALL常导致健康血细胞计数低。 

5.肌酐 ：肌酐是肌肉产生的废物，其在血液中的水平可反映肾脏功能，水平升高意味着肾脏功能下降。

6.电解质 ：帮助营养物质进入细胞和废物排出细胞，对神经、肌肉、心脏和大脑正常运作至关重要，磷酸盐是其中重要的一种，血液中磷酸盐水平过高可能提示肾脏问题。 

7.乳酸脱氢酶（LDH） ：LDH是一种在大多数细胞中发现的蛋白质，死亡或快速生长的细胞会释放LDH，高水平可能提示。 

8.肝功能测试（LFTs） ：通过测量肝脏制造或处理的化学物质来评估肝脏健康，异常水平提示肝脏功能不佳。 

9.尿酸 ：ALL患者因白细胞快速更新、化疗或放疗等原因可能出现高尿酸血症，过高水平会损害肾脏。 

10.人类白细胞抗原（HLA）分型 ：HLA是细胞表面的蛋白质，在免疫反应中起重要作用，每个人的HLA类型独特。该测试在异基因造血干细胞移植前进行，通过比较患者与供体白细胞的蛋白质，寻找合适的移植供体匹配，以避免移植排斥反应。 

11.骨髓穿刺和活检 ：白血病起源于骨髓，诊断ALL需抽取骨髓样本进行检测。骨髓穿刺抽取骨髓液，活检获取骨髓组织块，通常从髋骨后部（骨盆）取样。操作时患者可能感到疼痛，取样后髋部可能疼痛数日，皮肤可能出现瘀伤。

参考来源

1.FDA approves obecabtagene autoleucel for adults with relapsed or refractory B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia.

2.Autolus Therapeutics Announces FDA Approval of AUCATZYL® (obecabtagene autoleucel – obe-cel) for adults with relapsed/refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia (r/r B-ALL).

3.Preisler HD. The leukemias. Dis Mon. 1994 Oct;40(10):525-79. PMID: 7924833.

4..慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版）

5.中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2024年版）.

6.Deschler B, Lübbert M. Acute myeloid leukemia: epidemiology and etiology. Cancer. 2006 Nov 1;107(9):2099-107. doi: 10.1002/cncr.22233. PMID: 17019734.7.Acute Lymphoblastic Leukemia of NCCN（2023）.

近期，全球首例用干细胞恢复视力的报道发表在《柳叶刀》上^[1]，通过诱导多能干细胞修复了患者角膜，帮助改善了患者的视力。

官网截图

1.什么是诱导多能干细胞？

2006年，研究人员在小鼠细胞中导入了4个基因，发现了与胚胎干细胞相似特性的干细胞，命名为诱导多能干细胞，后来类似的方法发现了人类诱导多能干细胞^[2-3]。

与胚胎干细胞一样，诱导多能干细胞具有多能性，也就是说它可以分化为身体内的任何细胞类型。

一般而言，干细胞治疗会采用患者自体干细胞，比如来自于脂肪、牙髓的干细胞，不具有免疫排斥反应。但并不是每个患者有那么多时间或者在生病前就冻存了干细胞，因此可以选择储存在医院细胞库中的细胞。利用化学的方法诱导其分化成我们想要的细胞，这就是诱导干细胞。

研究截图

研究应用的就是诱导多能干细胞，能从干细胞中培育出眼部的细胞，比如之前研究人员培养出了结膜、泪眼等。再利用这些干细胞制造iPSC的角膜上皮细胞片（iCEPSs），将单个iCEPS移植到每个患者的患病眼睛上。术后还会应用一些药物来防止感染和炎症，如局部抗生素（头孢类药物）和倍他米松滴眼液，每天4次；倍他米松和新霉素软膏，每天一次，来防止术后炎症。

2.干细胞恢复患者视力，效果如何？

试验在大阪大学医院眼科进行，获得了日本厚生劳动省健康科学委员会再生医学小组委员会的批准。日本对干细胞疗法的研发一直鼓励和支持，2014年实施了《再生医学安全法》，以确保再生医疗等技术的安全性，促进再生医疗等的迅速、安全提供和普及^[4]。  

研究结果

研究一共有4人，大概39-72岁，分别包括2名男性和2名女性患者。结果表明，患者的临床表现均有所改善，比如眼部疾病分期由重转轻，视力有所改善，角膜混浊严重程度减轻，角膜血管化的严重程度在所有患者中均有所减轻，睑球粘连有所改善。 

研究结果

如前面提到的，这些干细胞并非来自于患者自身，而是来自于干细胞库的脐带血。

整个过程中，没有发生免疫排斥或肿瘤形成。如果来源于患者自身干细胞，是否会有更好效果？

我们的眼睛角膜有一层分层上皮，这对于视力很重要，在角膜上皮中含有一个干细胞库，这些细胞增殖为中央角膜持续提供上皮细胞，维持其健康状态。研究者分享了一种猜想，可能干细胞转化成了角膜细胞，从而改善了相关指标。总之，研究结果显示，这项细胞疗法是安全的，并且帮助患者改善了视力。

研究者继续试验，招募更多人参与，以更好地诠释治疗效果。

3.国内与干细胞相关政策有哪些？

在改善视力方面，干细胞为眼部疾病患者带来曙光。但每一项科学成果从实验室走向广泛的临床应用，都离不开政策的保驾护航。一起来看近期一系列干细胞相关政策^[5-8]。

国家卫健委：重视细胞临床前沿技术的研发和转化

2024年10月15日，药监局在“对十四届全国人大二次会议第8718号建议的答复”中，提及“国家卫生健康委高度重视细胞与基因领域临床前沿医疗器技术的研发与转化 。

国家卫生健康委承接国家重点研发计划“前沿生物技术”“干细胞研究与器官修复”等重点专项，在细胞与基因领域医疗技术研发方向进行布局，系统加强前沿核心科技攻关，重点突破一批引领性技术，开展临床应用研究，加快细胞与基因领域前沿技术相关医疗产业发展 ，培育新质生产力。

 药监局官网截图

2015年，国家卫生健康委制定发布《干细胞临床研究管理办法（试行）》（以下简称《办法》）和《干细胞制剂质量控制和临床前研究指导原则（试行）》，建立了以医疗机构为责任主体开展干细胞临床研究的管理路径。按照《办法》有关规定，干细胞制剂可以在已备案的干细胞临床研究机构完成临床研究后，将已获得的临床研究结果作为技术申报资料提交，用于申请药品注册临床试验。

中检院：干细胞外泌体不作为医疗器械管理 2024年10月31日，中国食品药品检定研究院发布“2024年第二次医疗器械产品分类界定结果汇总”，其中“建议不作为医疗器械管理”的产品中，包含干细胞外泌体。

 

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对已批准设立的医疗服务，鼓励医疗机构备案应用

 

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2024年10月10日，北京市发布的关于对《北京市高质量建设细胞与基因治疗产业集群实施方案（2024-2026年）（征求意见稿）》公开征集意见的公告，提及“对已批准设立的新增细胞与基因治疗医疗服务价格项目，鼓励医疗机构随时备案并开展应用。鼓励商业保险公司与医疗机构、医药企业合作，开发细胞与基因治疗相关的商业健康保险产品，探索细胞与基因治疗创新技术按治疗效果收费等商业保险新模式。”12类需造血干细胞移植疾病纳入北京医保 2024年11月6日，北京市发布“北京市医疗保障局关于调整完善本市基本医疗保险造血干细胞移植医疗费用报销政策的通知”。

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提及若患以下疾病需要进行干细胞移植，可使用医保：

1.急性白血病；

2.慢性白血病；

3.淋巴瘤；

4.多发性骨髓瘤；

5.骨髓增生异常综合征；

6.再生障碍性贫血；

7.嗜血细胞综合征/噬血细胞综合征；

8.阵发性睡眠性血红蛋白病/阵发性睡眠性血红蛋白尿症；

9.重型地中海贫血；

10.重度骨髓型放射病；

11.其他某些恶性肿瘤，具体为：骨髓增殖性肿瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤；12.部分遗传病、先天性疾病及代谢性疾病，具体为：先天性骨髓衰竭综合征、原发性免疫缺陷病、先天性造血异常、先天性遗传代谢病、慢性活动性EB病毒感染、EB病毒相关淋巴增殖性疾病、异常血红蛋白病。

参考来源

1.Induced pluripotent stem-cell-derived corneal epithelium for transplant surgery: a single-arm, open-label, first-in-human interventional study in Japan,Soma, Takeshi et al.The Lancet, Volume 0, Issue 0.

2.Yamanaka S. Induced pluripotent stem cells: past, present, and future. Cell Stem Cell. 2012 Jun 14;10(6):678-684. doi: 10.1016/j.stem.2012.05.005. PMID: 22704507.

3.Jamal A. Induced pluripotent stem cells (iPSCs): Where are we and where are we heading? Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2023 Nov 15;69(11):76-80. doi: 10.14715/cmb/2023.69.11.13. PMID: 38015537.

4.再生医疗等安全性确保等相关法律.

5.药监局官网.

6.中国食品药品检定研究院.

7.北京市人民政府.

8.北京市医疗保障局.