初见

 

记得有天早晨，诊室门刚刚打开，便接诊一老年病人。老人被安置于就诊椅，眉头紧锁，一言不发，众子女陈述其病状。老人73岁，患带状疱疹后遗症3～5年，经中医、西医治疗无效。住院数次无功而返。近日，疼痛加剧，茶饭不思，夜不能寐，口服药物、打针均不能缓解。老人万般无奈，于清晨翻上阳台，准备跳楼。所幸，家人及时发现，避免一灾。

询问病人，其痛呈持续性烧灼样痛，昼夜不分，程度难以忍受，每于做穿衣、脱衣动作时更甚。否认呼吸及循环系统疾病。体检：BP160/90mmHg；左侧胸壁下方沿第5、6、7肋间范围见散在色素沉着，其间轻触痛明显。一年前胸片未见异常。由此，带状疱疹后遗痛的诊断应能成立。征询病人及家属同意后，决定实施左侧椎旁神经阻滞。选择左侧4、5、6、7、8椎旁，以局麻药、小剂量激素及B12维生素复合液分别注射。数分钟后，患者自觉疼痛明显减轻，连称神奇。随后，处方弥可保、乐力和曲马多缓释剂等，嘱一周后复诊。众人如释离去。

 

又见

 

一周后的诊室，仍是第一时间，老人出现了，仍是一脸愁容。治疗后1～4天，疼痛大为减轻，加服镇痛药可维持于轻度疼痛。但随后疼痛又逐渐加剧，增加镇痛药剂量也无济于事。病人坚决要求再次实施椎旁阻滞。体检：在相同部位仍然存在痛觉过敏。于是重复椎旁阻滞，但激素减量。5分钟、10分钟、15分钟过去了，老人未露悦色，示疼痛略有减轻，随后建议加用阿米替林口服，如痛，镇痛药剂量仍可加大。老人迟疑后离开医院。

一周后观老人，其痛仍剧。且有晕沉沉的感觉，遂建议先做胸部X-ray，了解有无病变。2小时后，X-ray报告未见明显异常。治疗方案该如何确定？①神经阻滞是否继续？破坏性阻滞有无可能？②抗抑郁药能否耐受？停止或继续？③电刺激技术病人是否愿意接受？④阿片类药病人会考虑吗？最终，病人同意综合治疗：1.阿米替林继续服用；2.试用经皮电刺激治疗；3.试芬太尼透皮贴剂；4.一周后复诊。

 

见与不见

 

诊室，那张熟悉的老脸又出现，痛苦失望的眼神让人不安。电刺激不能每天坚持，头部不适太剧。停用阿米替林，尽管有一定镇痛作用，但翻江倒海的呕吐似更让人无法忍受。显然，上次方案并不成功。对此病人而言，留给医师的选择并不多，再次行神经阻滞，继续服用B12维生素和乐力等，必要时加用镇痛药如曲马多。做好疼痛日记，随诊。

数天后，电话来述，疼痛依旧，但夜可眠。无意来医院，仅做咨询。在后来的日子里，各类药物伴随其身，其状态是痛，但可忍。显然，他对医生已不再有更多的奢望。

面对难治性疼痛，我们需更多的智慧，更高的技术，更多的爱心。希望有一天，医生能坦然应对！

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