非广泛性社交恐惧症的患者所恐惧的社交情境较为有限，只对一两种社交情境有恐惧之感。例如患者可能只害怕当众进食，或者只害怕在大厅广众之下表演节目或发表演说。不过，非广泛性社交恐惧症与广泛性社交恐惧症的症状有一定的重叠，例如，有 80%的非广泛性社交恐惧症患者害怕当众讲话，而这正是几乎所有广泛性社交恐惧症患者也都害怕的情境。

一般而言，非广泛性社交恐惧症的患者可能只对某种特定的社交情境有明显的恐惧情绪及回避行为，或者只在与某些有特定身份的人交往时才出现明显的恐惧及回避行为。例如某些患者可能只害怕在舞台上表演或在讲台上讲演，而对其他社交场合则无明显恐惧。另一些患者可能只对某些处于某个年龄段的异性有恐惧及回避，或者只在有威严的长辈或有权威的上司面前表现出相应的恐惧症状与回避行为，这些多属于非广泛性社交恐惧的表现。

在我本人诊治的精神障碍患者中，有一些人即具有这类非广泛性社交恐惧症的表现。我将其中部分表现具有特征性的非广泛性社交恐惧根据其基本特征分别命名为“操作恐惧”（operation phobia）和“特殊关系恐惧”（special relationship phobia）。

操作恐惧的患者表现为在他人注视或在场的情况下实施某些操作时出现明显的焦虑，例如不敢当着他人的面书写或签名、不敢在他人注视下操作电脑或其他电子或机械设备等，或者在上述情况下出现明显的焦虑而使其操作动作变得更为笨拙或走样。类似的社交恐惧还可以表现为不敢在公共厕所解手，我诊治的一位患者在客厅有人甚至是患者父亲在客厅的情况下，都不敢在家中的洗手间解手，或者不能排尿。

特殊关系恐惧的患者往往表现为只对在某些特定人士面前有社交恐惧表现，而在与其他人交往时并无此类现象，例如他们可能在某些位高权重的人士面前局促不安，不敢在这样的人面前进食、发言、对视等。也有些患者只在长者在场的情况下有社交恐惧，不敢发言或表演，即或发言也嗫嚅难言，一旦长者离开，患者便如释重负，言行自如。

日本的学者曾经提出一种所谓“taijin kyofusho”的社交恐惧表现，认为这是一种与文化相关的精神障碍特别是社交恐惧的表现形式，其中的 offensive subtype（冒犯他人亚型）亦应属于广泛性社交恐惧。这样的患者在人际交往中担心自己的言语和行为会触怒某人或某些人，因而在社交场合中畏首畏尾、局促不安。但实际上澳大利亚研究者在该国的 SAD 患者中也发现了类似的表现，因此，日本学者关于文化差异导致这一亚型的假说受到了质疑和挑战。

广泛性社交恐惧症是最常见的社交恐惧形式，患者惧怕并回避多种社交情境。

这些患者不仅对当众说话或表演有明显的恐惧，而且还对参加聚会、开会、与陌生人交谈等社交情境有明显的恐惧。症状较轻微时，患者可能勉强或被迫参与这类活动，但在整个活动过程中都会有某种“不自在”的感觉，只要条件许可患者就会寻找机会离开这样的场合。症状较严重的患者则会以各种理由或手段拒绝参加这样的社交活动，若被逼无奈不得已参加，患者在整个活动过程中都会有“如坐针毡”、局促不已的焦虑体验，并可能伴有显著的心悸、面红、出汗等植物神经症状。患者会争取尽快离开这些场合，一旦离开则顿觉释然，焦虑症状一扫而光。症状严重的患者根本不可能参加这样的社交活动，以各种借口和方式拒绝，甚至不惜以某些极端手段拒绝。

例如，有的严重的社交恐惧患者在某些特定的环境下，通过攻击在自己身边的客人来驱赶陌生人，达到回避这一社交情境。这样的患者只敢面对家中最熟悉的亲属，对稍微生疏一些的亲属都采取回避接触或见面的行为。最为严重的患者根本不能与任何非直系亲属见面，将自己“自我拘禁”在自己家中，每当有客人进来时患者则只能将自己“拘禁”在自己的住房内，不能离开房间半步，成为彻底的社会隔离者。此外，部分社交恐惧患者除了有明显的社交回避行为外，还可能表现出严重的缄默表现。笔者诊治的一名社交恐惧症患者除了在家人面前有耳语样言语之外，在外人面前完全缄默，同时伴有不与他人对视的表现。该患者完全脱离了与非亲属的接触，呈严重的自我隔绝和退缩状态。

 

患病率和功能损害

美国学者估计符合 DSM-IV 诊断标准的广泛性社交恐惧症的时点患病率或上一年的时段患病率约为 3~5%。此外，与非广泛性社交恐惧症相比，一般而言，广泛性社交恐惧症的患者合并有其他精神科共病较多、功能损害程度较严重、生活质量也较差。有研究发现，病情中等程度的广泛性社交恐惧症患者从大学毕业的可能性比一般人组成的对照组要低 10%、薪酬比对照组低 10%、从事一种有技术、有专业知识或管理工作的可能性比对照组低 14%。

近年来，因为兴趣所在，我对社交恐惧症的诊断和治疗问题较为关注。随着工作经验的增加，我对该病的认识也逐渐深化，发现社交恐惧症的患病率有增加的趋势，起病年龄有低龄化的趋势，疾病表现有非典型化的趋势。

近日因撰写公众号文章《在精神卫生法光芒照射不到的角落……》，提及社交恐惧症导致患者社会功能严重受损的问题，使我想起十多年前写过的一篇未发表的关于社交恐惧症的综述。为了更准确地将社交恐惧症的表现及危害介绍给读者，我把该综述中的部分内容摘选出来，发在本公众号。

 

社交恐惧症（social phobia，SP）在现代精神病学分类和命名体系中称作“社交焦虑障碍”（social anxiety disorder，SAD），属于焦虑障碍类别中的一种。但在日常生活中，甚至是非正式的学术交流中，人们更习惯于用“社交恐惧症”这个沿用较久的名称，本文也使用这个名称来介绍该种精神障碍的临床表现。

 

社交恐惧症的核心症状是对在不熟悉的人面前或处于被他人审视的场合这类社交情境有持续与过分的恐惧，患者害怕会在这种场合失态，导致自己出丑或尴尬，或让人看出自己表现出来的焦虑症状。患者可能害怕在公共场合说话、进食，也可能害怕在众目睽睽下从事任何行为，甚至害怕与陌生人对视。患者为了避免这类恐惧，往往有意采取回避行为，甚至完全脱离各种社交活动。

 

根据患者主要害怕的情境，一般将社交恐惧症分为两种常见亚型，即广泛性社交恐惧症（Generalized social anxiety disorder，GSAD）和非广泛性社交焦虑症（Nongeneralized social anxiety disorder，NGSAD）。

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李先生，65岁，浙江金华永康人。约半年前，突然出现左眼睑下垂的症状，后症状加重，至当地医院就诊，查AchR抗体阳性，重复电刺激阳性，初步诊断为重症肌无力( myasthenia gravis, MG)。至我院神经内科就诊，予以溴比斯地明治疗，眼睑下垂的症状略有改善。为进一步治疗，通过多方打听，他们到浙大二院胸外科王琪副主任医师门诊就诊。胸部CT提示患者的胸腺肥大较为明显。建议其微创手术切除。

经神经内科、麻醉科等多学科会诊讨论后认为，患者MG（眼肌型）的发生与胸腺肥大有关，具备手术指征。患者肌无力病情控制平稳，可以安全实施胸腺扩大切除手术，给患者和家人服下一粒“定心丸”。随后，王琪副主任医师团队根据患者情况制定了详细的个体化手术方案，为减少创伤，防止术后肌无力危象的发生，决定采用微创胸腔镜经剑突下胸腺扩大切除术，避免了传统手术方式需要劈开胸骨、创伤大等不足。

最终手术顺利、完整地切除了患者的胸腺及前纵隔脂肪组织。患者术后说自己的眼睛能睁得很大了。术后第1天患者便可下地活动、正常进食。因为手术创伤小、时间短，患者恢复良好，术后第2天便出院了。解除了患者及家人近半年来的忧心事，后续根据病情缓解情况，很可能可以停药或减量。

科普时间

重症肌无力是由自身 抗 体 介 导 的 获 得 性 神 经-肌 肉 接 头传 递 障 碍 的 自 身免 疫 性 疾 病。我国 MG发病率约为 0. 68/10 万, 女性发病率略高; 住院死亡率为 14. 69‰, 主要死亡原因包括呼吸衰竭、 肺部感染等。目前, MG 的治疗仍以药物、血浆置换以及胸腺切除为主。

以下患者需考虑胸腺切除：

1. 伴胸腺瘤 MG: 合并胸腺瘤的 MG 应尽早手术。

2. 非胸腺瘤眼肌型MG：一项研 究 回 顾 性 分 析 了 110 例 行 胸 腺 切 除 的眼肌型MG 患者, 中位随访 33. 5 个月, 84. 6% 的患者达到了完全 缓 解; 一 项 荟 萃 分 析 显 示, 非 胸 腺 瘤眼肌型MG 可从胸腺切除获益。

3. 非 胸 腺 瘤 GMG: 针 对 非 胸 腺 瘤 AChRGMG, 推荐在疾病早期行胸腺切除, 可减少其他免疫抑制剂使用。

胸腺切除术是治疗MG主要且有效的治疗手段；其标准术式为扩大切除术（全胸腺切除及前纵隔脂肪软组织清扫）。经剑突下胸腔镜胸腺切除术已广泛应用；与经肋间 VATS相比，经剑突下VATS 全胸腺切除术患者疼痛轻、康复快。

能否进行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺/前纵隔肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。

唇腭裂宝宝由于特殊的解剖结构，唇部裂开、口鼻腔相通，口腔内不能或难以形成一个完整的密闭结构而无法形成有效吸吮所必需的负压环境；由于腭部裂开，口内无法形成腭咽闭合，造成口、鼻腔相通，导致吸吮等功能的障碍，或使乳汁从鼻孔溢出。有些综合征如腭心面综合征患者的腭部形态可以完全正常，但功能却十分低弱，这些都影响了宝宝的正常母乳喂养，迫使有些家长改成人工喂养，既增加了喂养难度，也在一定程度上影响了患儿的营养状态以及健康成长。

1.唇腭裂宝宝喂养特点

喂养过程中容易出现：① 喂养时间长；② 宝宝容易疲劳，变得烦躁不认真进食；③咽下过多空气引起胃部不适而将食物吐出；④食物容易从鼻腔溢出；⑤ 食物易进入气道，造成呛咳；⑥摄入食物不足引起体重增长缓慢或者营养不良。

2.单侧不完全性唇裂以及合并牙槽突裂宝宝的喂养方式

一般情况下，单侧不完全性唇裂以及合并牙槽突裂的宝宝有正常的吸吮功能，不影响母乳喂养。母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳的营养成分最适合婴儿的需要，含有多种免疫因子，有助于增强婴儿的抗感染能力，也不容易发生过敏，既方便又经济。美国儿科科学院和卫生与人类服务部建议6个月内的新生婴儿使用母乳喂养。母乳喂养唇腭裂宝宝时应注意体位，妈妈可取坐位，哺乳一侧的脚稍垫高些，斜抱宝宝角度呈45°；宝宝的头靠在妈妈的前臂，脸侧向妈妈胸部，这样使宝宝的嘴与妈妈的乳头在同一水平位置上，宝宝容易咬住乳头。妈妈用对侧的手指托起乳房，将乳头和部分乳晕送人宝宝口内，切忌平卧喂奶，以免引起宝宝呛咳和逆行性中耳炎。即使宝宝失去部分的吸吮力，吸奶时妈妈可用手指堵住唇裂处，帮助唇部闭合，使宝宝顺利吸吮。哺乳后应将宝宝轻轻抱起，头靠在妈妈的一侧肩部，背向外，轻拍宝宝背部，使哺乳时吞入的空气排出，防止平躺后溢乳。

溢乳在普通的婴儿中虽也常见，而唇腭裂宝宝由于哺乳时会吞入大量的空气，因此家长更应小心乳汁从鼻子中反流，如出现这种现象，应停止喂哺，将宝宝置于前倾位，便于清除鼻子和口内的乳汁，防止呛咳、引起吸入性肺炎等，休息一会儿后再重新喂哺。

3.双侧唇裂或唇腭混合裂宝宝的喂养方式

对于双侧唇裂或唇腭混合裂等畸形程度严重、不能正常吸奶的宝宝，母乳喂养困难较大，妈妈可用手法或吸奶器将乳汁吸出，再用奶瓶喂给宝宝，也可选择奶粉进行奶瓶喂养。奶瓶选择原则：能有效地降低吸吮阻力，使乳汁更容易流出，保证唇腭裂宝宝能顺利吸到乳汁，但也不能速度过快，要让宝宝在吸的间隙能调整呼吸，防止呛咳。奶瓶种类包括：① 奶嘴孔带“十”字切口的硬质奶瓶；② 带快流速奶嘴的奶瓶；③ 特殊奶瓶（根据唇腭裂患儿特点设计的软质、可挤压、带或滴管的奶瓶）。

奶瓶喂养方法：唇腭裂宝宝采用奶瓶喂养的关键是要有正确的喂养姿势。根据唇腭裂畸形程度的不同，可采取不同的坐卧姿势，角度的选择以宝宝吞咽时不发生呛咳为标准，一般采取45°的半坐卧位至90°的坐位。将宝宝抱在腿上，把奶嘴沿一侧面颊放入口内，这样奶汁借重力作用沿咽部进入胃内，而不是流入鼻腔或耳道，并减少喂奶时呛咳、奶汁从鼻腔内溢出及耳道感染的机会。同时，要尽量使宝宝的下颌贴向胸部，以改善吸吮效果，减少吸人胃内的空气。喂奶时，不要把奶嘴放置在裂孔的一边，更不能放置在裂孔处，要让宝宝的舌去适应、寻找奶嘴，这样可减少宝宝呕吐。喂奶要有规律，采取少量多次的方法，喂奶速度要根据宝宝的吞咽速度加以调整。每次喂奶时间尽量在30～45分钟内完成。唇腭裂宝宝吸吮时比正常儿更加用力，容易疲倦，有时吮吸时消耗的能量多于从奶中得到的能量。