冠状动脉痉挛指的是冠状动脉自发性痉挛导致心肌供血不足。冠状动脉痉挛是心内科比较常见的疾病，指的是静息时由于冠状动脉自发性痉挛导致心肌供血不足，使得患者出现一系列临床症状。

冠状动脉痉挛病因目前并不明确，已知的危险因素包括吸烟、酗酒、血脂代谢紊乱以及特定毒品及药品的使用等。诱发因素为中青年男性、寒冷及情感刺激、过度通气及镁缺乏等。

冠状动脉痉挛轻者一般没有明显不适，严重的可有持续性压榨性胸痛、胸闷、心悸、头晕、神志模糊、意识丧失等。如果患者在休息时有反复心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状，并且程度进行性加重，持续时间较长，要及时到医院就诊，明确病因，遵医嘱给予相应的治疗方案，以免延误病情。

变异型心绞痛（VAP）是由于冠状动脉痉挛引起的心绞痛，具有夜间易发作、易定时发作的特点，发作时心电图具有独特的 ST 段抬高特征。在变异型心绞痛中，心肌缺血系一过性冠状动脉痉挛所致。

一. 冠状动脉痉挛的新概念

随着对变异型心绞痛和冠状动脉痉挛的认识不断加深，对它的一些概念也在不断进展。

二. 血管痉挛性心绞痛（VSA）的国际诊断标准

血管痉挛性心绞痛的诊断条件如下。

• 自发性心绞痛发作时硝酸盐制剂可以缓解，且包含有下列至少一项。
• 静息性心绞痛，尤其在入夜和凌晨时间段易发作；
• 运动耐量在昼夜有显著变化，早晨减少；
• 过度换气可以诱发心绞痛；
• 钙通道阻滞剂可以抑制心绞痛发作，而不是β受体阻滞剂。
• 在自发性心绞痛发作时，至少两个连续导联出现一过性缺血性心电图改变，具备下列任何一项。
• ST 段抬高≥0.1 mV；
• ST 段压低≥0.1 mV；
• 出现新的倒置 U 波。
• 冠状动脉痉挛，指自发地或经痉挛激发试验（通常为乙酰胆碱、麦角新碱或过度换气）诱发出现暂时的完全或次完全冠状动脉闭塞（狭窄＞90%），且伴有心绞痛和缺血性心电图改变。

注：如果患者符合条件（1）+（2）或（1）+（3），则可诊断为“明确的 VSA”；如果患者只符合条件（1）而无（2）或（3），则诊断为“可疑的 VSA”。

三. 变异型心绞痛临床表现

• 易发状态：安静时易发作（自发性），对负荷试验有耐受性；
• 时间周期性：每次发作有相对固定的时间，即时间规律性；
• 症状轻重悬殊大：轻者数秒稍感不适；重者数 10 分钟有濒死感，大汗淋漓；可伴有晕厥；含硝酸甘油可缓解症状；
• 心电图改变：一过性 ST-T 抬高；
• 心律失常（缺血性、再灌注性、双期性）：左冠状动脉痉挛者，多出现室性快速性心律失常；右冠状动脉痉挛者，多出现缓慢性心律失常；
• 预后：多数好转；少数出现急性心肌梗死（Q 波或非 Q 波）；可发生晕厥，个别猝死。

四. 变异型心绞痛患者痉挛靶血管的判断

160 例变异型心绞痛患者痉挛靶血管分型、部位判断与心电图导联的一览表如下。

结论：一过性 ST-T 抬高的心电图导联部位，是判断冠状动脉痉挛靶血管部位的简单、易行、可靠的方法。

五. 变异型心绞痛的诊治策略

• 详细地询问病史，重视变异型心绞痛患者心绞痛发作的“易发状态”（静息状态）、“时间周期性”（固定某一时间段）的临床特点，是避免漏诊和误诊的关键；
• 加强对变异型心绞痛患者痉挛靶血管部位病理特征（病理生理和病例解剖）的认识，为正确诊断及处理提供依据；
• 大量的临床实践和研究结果表明，变异型心绞痛发作时，心电图一过性 ST-T 抬高是判断痉挛血管部位的简单易行的可靠方法；
• 必须指出，变异型心绞痛患者也像冠心病患者一样，冠脉造影发现最严重的狭窄部位，并不一定是发生痉挛的靶部位（罪犯血管）。因此，在未确定痉挛血管及痉挛靶血管部位之前，不可随意行冠脉介入（PCI）处理，以防误治。
• 建议对变异型心绞痛患者实施诊治“六步骤”、“三要点”。

六步骤

• 具有“易发时间”和“时间周期性”的发病特点，疑诊变异型心绞痛？
• 捕获到一过性 ST-T 抬高的心电图改变，可确立变异型心绞痛诊断；
• 根据 ST-T 抬高的心电图导联部位，初步作出痉挛血管的分型，如左支型、右支型及多支冠脉痉挛型；
• 进行冠脉造影，有助于确定痉挛靶部位（“局限性痉挛：发生在一个单独的冠状动脉节段内，可以在同一支冠脉的上段、中段、下段；弥漫性痉挛：发生在≥2 个相邻的冠状动脉内”）；
• 通过 OCT 和或 IVUS 等影像学检查，揭示痉挛血管部位的病变性质；
• 阐明变异型心绞痛病因，有助治疗方案决策，即病因治疗、钙通道阻滞剂应用、介入处理等。

三要点

先明确靶血管、靶部位和靶病变，再决定处理策略。

诊断雷诺病需要进行以下的检查：

• 彩色多普勒超声，可以发现寒冷刺激时手指的血流量减少
• 激发试验
  • 冷水试验：将指头浸入 4 度的冷水中，一分钟 75%的患者可诱发颜色变化，或将全身暴露于寒冷环境，同时将手浸于 10~15 度水中，发作的阳性率更高
  • 握拳试验：两手握拳 90 秒后松开手指，部分患者可出现发作时的颜色改变
• 指动脉造影
  • 分别在冷刺激前后做指动脉造影，如发现血管痉挛，可动脉内注射盐酸妥拉唑林后，再次造影，了解血管痉挛缓解状况
  • 造影可以显示动脉内膜增厚，管腔狭窄，偶见动脉闭塞
• 其他检查
  • 血沉应作为常规检查选项，若增快，则支持继发性雷诺现象
  • 微循环检查、c 反应蛋白、免疫指标检测、神经传导速度以及手部 X 线检查有助于鉴别诊断

雷诺病的临床表现有以下特点：

• 多发生于年轻女性，男女比例约为 1: 5，多于寒冷季节发病，起病隐匿，也可突然发作，每日发作三次以上，每次持续一分钟之数小时不等，可自行缓解。寒冷情绪变化时可诱发，遇温暖环境温水浴，揉擦，或者挥动患肢可缓解。症状和体征与血管痉挛的发生频率持续时间严重程度相关，
• 临床上主要表现为间歇性肢端血管痉挛，伴有疼痛及感觉异常典型。临床表现可分为三期，分别是缺血期，缺氧期和充血期，
• 大多数患者仅累及手指，近 1/2 的患者，可同时累及脚趾，仅累及脚趾的患者极少，有些患者可累及鼻尖，外耳面颊，舌，口唇，胸部及乳头等。疾病早期，仅 1~2 个手指受累，后期则多个手指受累并累及脚趾，每次发作不一定累及相同的手指或脚趾，
• 体格检查除指头发凉，手部多汗外，其余正常。桡动脉，尺动脉，足背动脉及颈后动脉搏动均存在。

雷诺现象（Raynaud phenomenon，RP）是指继发于其他疾病的肢端动脉痉挛现象，常见于血管闭塞性脉管炎，自身免疫性疾病（如硬皮病，皮肌炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎及结节性动脉炎等），脊髓空洞症，前斜角肌综合征，腕管综合征和铅、砷中毒性周围神经炎的患者。

也可见于吸烟，手足外伤，长期劳损，（如使用振动工具作业的工人），长期接触某些化学品（如聚氯乙烯）以及应用某些药品（如贝塔受体阻滞剂，麦角胺和化疗药物的人群）。

雷诺病又称为肢端动脉痉挛病，是阵发性肢端小动脉痉挛而引起的局部缺血症状，表现为四肢末端对称性皮肤苍白发绀，继而出现皮肤发红，伴感觉异常，如手指或脚趾疼痛，多见于年轻女性，寒冷或情绪激动时可诱发。

目前认为，雷诺病是肢端小血管对寒冷和应激的过度反应，其病因及发病机制不清，可能与以下因素有关，

• 第一，交感神经功能紊乱，当受到寒冷刺激时，指头的血管痉挛性或功能性闭塞，引起肢端局部缺血，皮肤苍白，血管扩张，使局部血液淤滞，引起皮肤发绀，
• 第二，血管敏感性因素，肢端动脉本身对寒冷的敏感性增加所致，
• 第三，血管壁结构因素，血管壁组织结构改变，可引起正常血管收缩或对血中肾上腺素出现异常反应，
• 第四，遗传因素，某些患者的家系中常有出现血管痉挛现象的成员，

面肌痉挛又称面肌抽搐，表现为一侧面部不自主抽搐。抽搐呈阵发性且不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。

起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个面部。面肌痉挛不会出现肌肉萎缩，该病是由于面神经受到颅内动脉或者炎症刺激所致，并不累及面神经的轴索，所以此不会造成神经源性肌肉萎缩。只有在重度面神经瘫痪的情况下才有可能出现。

面肌痉挛患者患病后不应过度紧张焦虑，应保持稳定情绪，尽早就诊神经科，在医师的指导下进行治疗，按医嘱服药，不可自行停药减药。在平时生活中，注意休息，避免过度劳累，保证睡眠质量。

也可能是腱鞘巨细胞瘤

支气管哮喘是呼吸系统最常见的疾病，患者经过系统规范的治疗可以达到完全控制，达到完全控制的哮喘患者没有任何症状，生活和工作与正常人一样没有任何影响。

近 20 年来，随着“全球哮喘防治创议（ global initiative for asthma ，GINA） ”及中国“支气管哮喘防治指南”的发布，支气管哮喘在治疗上已经取得了突飞猛进的进步，依从性好的患者，遵从医生的医嘱坚持用药的患者可以达到哮喘的完全控制或良好控制。

支气管哮喘治疗用药大体上可以分为两大类：控制药物和缓解药物。

控制药物主要包括：吸入 性糖皮质激素 、长效 β2 受体激动剂 、常用的前两者联合制剂如：沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、倍氯米松福莫特罗气雾剂、糠酸氟替卡松 维兰特罗粉 雾 剂 ，以及还有孟鲁司特钠片、全身性 激素、 缓释茶碱、 甲磺司特、色甘酸钠 等。

缓解药物主要包括：速效吸入（如沙丁胺醇气雾剂）和短 效口服 β2 受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等 。

支气管哮喘患者需要长期使用控制药物，尤其是吸入激素加长效 β2 受体激动剂 的联合制剂，是临床应用最广泛的哮喘控制药物。

专科医生会根据患者病情的严重程度选择不同剂量的药物，来控制和维持哮喘患者的病情。

患者病情控制的好不好，是否需要调整用药剂量，需要根据哮喘控制测试（ ACT ）问卷来进行评估。

哮喘控制测试问卷，是以问卷的形式来了解哮喘患者在过去 4 周内患者的症状、用药及感受等，具体详见下面问卷评估表。

哮喘控制测试评分方法：

第一步：记录每个问题的得分；

第二步：将每一题的分数相加得出总分；

第三步： ACT 评分的意义：

评分 为 20~25分，代表 患者的 哮喘控制良好 ，需要继续维持目前方案治疗，部分患者经专科医生评估后可以考虑降阶梯治疗 ；

评分为 16~19分，代表哮喘控制不佳 ，需要专科医生进行评估，调整患者用药剂量，升阶梯治疗或更改用药方案 ；

评分为 5~15分，代表 患者的 哮喘控制很差 ，多数情况需要住院进行调整方案，尽快控制患者的病情。

支气管哮喘是可以完全控制好的疾病，临床上有一套相对复杂、不断更新的诊疗方案，需要专科医生进行综合评估、系统治疗，更需要患者的积极配合，提高对哮喘疾病的认识，才能获得最佳治疗效果。

 

参考文献：支气管哮喘防治指南（ 2020 年版）。中华结核和呼吸杂志， 2020 ， 43 （ 12 ）： 1023-1048.

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