急性肾损伤(AKI)是一种突发性肾功能障碍，通常发生在住院患者中。约5%的所有住院儿童和20-70%的危重症儿童会发生AKI，AKI与住院死亡率密切相关。以前通常不认为儿童AKI与长期预后相关。近十几年来，AKI定义得以标准化，而且出现了大量描述AKI流行病学和结局的研究。目前已知，AKI是成人慢性肾病(CKD)、终末期肾病(ESRD)、高血压、心血管疾病(CVD)和死亡的潜在危险因素，目前观念已经转变，认可AKI会影响长期预后。但关于儿童AKI长期预后的研究进展较慢。
最近的研究结果支持儿童AKI的急性组织损伤也可能变成慢性，这使得大家越来越意识到 AKI是肾脏长期健康的一个危险因素，但还存在许多研究空白。从AKI发展到CKD的很多机制仍无法确认，对于AKI仍没有特异性治疗方法。虽然来自成年患者的证据促进了指南制定，建议AKI治疗应考虑到CKD的发生或疾病恶化，但还没有关于儿科患者的特定指南。
目前尚不清楚 哪些AKI患儿应该做哪些检查，以及出院后应该随访多长时间。最近的研究表明，许多AKI患儿没有被随访观察长期结局。本文从儿科临床医生的角度强调了AKI早期发现和随访的重要性。
AKI早期发现和随访的重要性
儿童晚期CKD，包括ESRD，与贫血、骨骼疾病、生长发育障碍和心血管疾病相关。早期CKD也与亚临床动脉粥样硬化、左心室肥厚和颈动脉内膜-中膜厚度增加有关。高血压是儿童期重要的心血管危险因素，可预测成年期高血压、心血管疾病和死亡。CKD和高血压是可以治疗的，例如减少蛋白尿、降压治疗、血脂异常筛查/治疗、生活方式改变等。CKD和高血压相关的心血管疾病始于儿童期，因此旨在预防长期肾脏疾病和促进心血管健康的措施可能会有长期持续性效果。
与一般儿童相比，AKI儿童的CKD和高血压发生率较高，但大多数AKI儿童并没有得到密切随访，以关注CKD和高血压的发生发展。在一项针对危重儿童的研究中，只有41%的AKI患者在出院前进行了血清肌酐测量。医务人员(重症监护医生、护士、儿科医生)应该开始考虑AKI的长期并发症问题，至少在出院前检查AKI康复情况。基层医务人员应该意识到与AKI相关的风险，随访近期发生过AKI的儿童，或将他们转诊到肾脏科。 应特别关注和警惕心脏手术、癌症治疗和新生儿ICU的幸存者。
如何对AKI儿童进行随访
基于现有证据，AKI住院儿童发生CKD和高血压的长期风险增加，但证据仍存在一些争议；也可能是AKI以外的其他因素导致了肾脏的长期风险。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议 在AKI发生后3个月要随访患者，以评估AKI消退和CKD的发生发展情况。目前尚无针对儿童的具体指南，但一些医院已开始将系统的AKI随访纳入临床实践。
一份关于AKI患者的报告描述了一种随访方法，即在基层诊疗中通过电子病历(EHR)发现2期AKI或更严重的儿童，并进行转诊。工作人员审查转诊需求，并确保对患者进行 3个月、6个月和12个月的随访，以筛查和及时治疗CKD和高血压，并向家属科普AKI和存在肾脏风险的事件(如手术、肾毒性药物)。
建议的另一种方法是 对AKI患者进行风险分层，或选择能从随访中获益最大的患者，这种选择不仅基于AKI的严重程度，也基于其他因素，如出院前AKI有无康复、事件发生时患者所处的诊疗环境（ICU vs 普通病房）、尿生物标记物和AKI复发情况。
存在AKI风险的患儿(如病情危重、治疗存在肾毒性、疾病恶化)，应测量血清肌酐并记录是否发生了AKI；使用KDIGO定义对AKI严重程度进行分类。当准备 让AKI患者出院时，应该评估其长期并发症的风险，基线危险因素包括肾脏异常既往史、存在合并症、年龄和患者状况(如新生儿、癌症、心脏手术)。 2期AKI或更严重的患者更有可能发生长期并发症。
应在 出院前测量血清肌酐，记录肌酐是否恢复到基线水平，出院时仍未恢复的患者应考虑进行随访。出院前还应测量血压和进行尿液分析，如果指标异常，应保持随访。必须专门指定进行随访的医务人员，并安排首次随访的时间。
对于有明显有肾脏异常长期风险、基线有肾脏疾病、明显肾功能不全或出院高血压的患者，最好由肾病专科医生进行随访。对于轻度AKI、无明确危险因素且出院后肾功能恢复的患者，可由基层医务人员进行随访， 记录患者的血压、尿液分析和血肌酐值。目前建议3个月时进行随访，病情较重的患者出院后应更早开始随访。
第一次随访时，主要目标是确定患儿潜在的AKI病因是否已经解决，对家属进行科普(如避免肾毒性治疗)，筛查肾脏健康风险因素(如肾毒性治疗，肥胖)，评估eGFR、蛋白尿和血压。
既往体健的儿童，如无上述危险因素，出院前AKI已完全康复，在第一次随访时至少检查尿液和血压。必须确认患儿是否存在高血压，可以在不同时间点重复测量两次，或者使用24小时动态血压监测。蛋白尿可以通过尿检、蛋白-肌酐比值或白蛋白-肌酐比值来评估(后两者比较敏感)。如果所有指标正常， 建议1年后重新评估，如果指标仍然无异常，可以每隔1或2年重新评估，同时采取健康的生活方式。如发现指标异常，应进行治疗并转诊至肾脏科。
有潜在肾脏疾病、AKI未完全解决、复发性或严重AKI的儿童，应由肾病专科医生随访，首次随访时必须评估GFR。eGFR<90 ml/min/ 1.73m2应视为异常，要持续随访。之后的随访频率取决于异常的严重程度。
参考文献：
Curr Opin Pediatr. 2020;32(3):367-375.
京东健康互联网医院医学中心
作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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