B 超发现乳腺结节(肿块)是常见问题。一般来说，BI-RADS 4-5 级结节需要手术或穿刺活检。BI-RADS 3 级结节在综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后，相当多的患者也选择手术。乳腺结节手术量很大，占了乳腺手术的大部分，乳腺也由此成为人体最常接受手术的器官之一。手术后需要随访复查 B 超，有时会在被切除肿块的位置，又发现肿块了！这是肿块复发了吗？还是术后疤痕？
一、疤痕形成是人体必然现象
在漫长进化过程中，人体形成了针对任何创伤后的修复过程。乳腺结节手术后，皮肤切口闭合后的切缘侧壁及肿块切除后留下的残腔，在止住血和无感染的情况下，渗液渗血逐渐吸收残腔壁塌陷闭合；肉芽组织形成并填充缺损，黏连闭合切缘及残腔；然后肉芽组织逐步血供减少纤维组织形成，最终形成局部的疤痕，当形成达到高峰期后有重塑软化趋势。疤痕形成的过程一般要 3 月左右，最后达到稳定状态。
二、残腔疤痕在 B 超上的表现
1、疤痕的位置：疤痕当然在原来肿块的位置，也就是残腔的位置，这还要说吗？没错。之所以单独提这个问题，是想说切口疤痕和残腔疤痕的位置关系，如果切口做在结节表面皮肤，二者位置是一致的。有时为了美观，传统手术的切口做在乳晕边缘或其他较隐蔽部位，切除离开一些距离的肿块；微创旋切手术的小切口一定和残腔位置是分离的，一般都要离开 3cm 以上。
这样容易产生的问题是：切口疤痕和残腔疤痕不一致的患者，切口疤痕不代表残腔疤痕的位置。但不少这类患者不记得原来肿块的位置，而且术前 B 超报告也已丢失，医生无法确切知道残腔疤痕的位置。
另外，术后残腔血肿可能会蔓延到邻近区域，如果有撑裂邻近组织，这些部位也可能形成疤痕；微创术后连接皮肤切口和残腔的针道，罕见情况下也会形成疤痕，多年来我遇到 1 例。
2、疤痕的形态：一般来说，残腔疤痕在 B 超上形态不规则、边界不清晰、内部低回声但回声不均匀。我在《B 超上乳腺结节不清晰不规则不均匀却不是癌？》里提到，这样的描述很像乳腺癌或严重的乳腺增生。B 超医生可能认为达到 BI-RADS 4a-c 级别。少数患者的残腔疤痕甚至还会因疤痕收缩牵拉周围组织形成的纠集样、毛刺样表现、非常类似乳腺癌，B 超医生基本上会打 5 级。另有少数患者残腔疤痕外形还算规则，边界还算清晰，一般见于较小结节的术后残腔。具体什么样子是无法预测的。
3、疤痕的大小：疤痕大小和残腔大小直接相关，一般来说总是结节越大，残腔越大，因而疤痕越大。另外术后残腔大血肿会撑大残腔，可能疤痕偏大；术后残腔感染，是残腔壁有炎症后疤痕，也会导致总体疤痕增大。
更加重要的因素是：个体在疤痕反应方面的差异，大多数人疤痕不会很大。但有些人是疤痕体质，不仅皮肤切口疤痕突起变粗，理论上残腔疤痕也会比较大。但这不绝对，即使皮肤切口疤痕增生，有的人也只是疤痕的一端增生，可见疤痕体质并不一定处处疤痕同等程度增生。
三、B 超如何鉴别结节复发或残腔疤痕
1、最有力的鉴别点是结节位置。如果复查 B 超看见的结节位置不在原来结节(后来的残腔)位置，那么肯定可以认为不是结节复发。这就需要对原结节的具体位置有详细的描述，最好是术前 B 超有结节体表定位标记并拍照留存，其次 B 超报告描述如“位于右乳 2 点距离乳头 4cm 处”；至于“位于右乳 2 点”或“右乳内上”这样比较粗糙的描述是无法提供精确的定位的。复查 B 超所示结节位置的描述依然建议写得很详细，才能对比两次结节是否同一位置。
还要强调的是，由于乳腺是软体，体位是仰卧还是侧卧、患侧手臂姿势是叉腰还是上举、确定结节位置时探头是否推拉乳房变形，都能影响 B 超的定位描写，见我的文章《B 超复查发现乳腺结节移位了是怎么回事》。这对位置鉴别带来干扰，不是同一部位被当成同一部位，是同一部位的结节被写成两个位置都有可能。呼吁所有的乳腺 B 超医生在描述结节定位是能够考虑到这些因素，定位应在乳腺无推拉变形减轻探头下压力的情况下进行。患者最好记得自己检查 B 超是的体位及手臂姿势。
2、B 超影像有部分鉴别价值。因为复发的结节一般也是低回声的，有些结节也可以形态不规则边界不清晰等等。只能说，纤维腺瘤等典型良性肿瘤，复发的瘤体一般也是边界清晰形态规则的，而残腔疤痕绝大多数是边界不清晰形态不规则的。
3、多次检查动态观察。如果经上述两种方法都无法鉴别，就需要采用这个方法了。由于血肿吸收、疤痕反应到术后 3 月基本静止。所以首次复查间隔一般超过 3 月，大多数选术后 6 月左右复查。残腔疤痕如果不是严重疤痕体质一般不会继续增大，而复发的结节如果能从手术时基本不可见(除非手术时完全没切到)增大到 B 超可见，一般来说还会继续增大。所以再隔几月再做 B 超，前者一般不增大，后者可能会继续增大。这一条价值不是特别大，因为良性肿瘤也有长到一定程度不再继续长的。
我曾经有个 BI-RADS3 级结节微创术后的患者，术后 2 月就自行当地医院复查，显示原来肿块位置有 BI-RADS 4b 结节，大受惊吓。我告诉她可能是血肿和增生中的疤痕，选择观察，后来复查 B 超肿块逐渐变小，最后 B 超认为是残腔疤痕。
四、最终鉴别方法
如果经过上述方法都无法明确鉴别，做钼靶和增强磁共振没有用，其鉴别价值并不比 B 超强。如果一定要弄明白，只能再次手术活检。这也是患者特别不愿意的方法。但如果高度怀疑是乳腺癌可能，也只能活检，如不手术也可先考虑穿刺活检。
五、如何尽量避免这种情况
B 超是非常主观的检查，高度依赖 B 超医生的经验,详见我的文章《解读乳腺 BI-RADS 系列之三---分级的主观性》。因此，患者在复查 B 超时，如能主动告知 B 超医生：在具体某个部位，多久时间之前做过什么手术方式，病理报告是什么。这对于 B 超医生检查鉴别残腔疤痕和结节是极其有利的！B 超医生如认为是残腔疤痕，可能选择不写在报告上，或写上“考虑残腔疤痕”等意见。
另外，尽量避免切除结节以外的过多腺体，这样较为美观，详见我的文章《乳腺良性病变手术的“三保原则”》。切除腺体少则残腔小，术后残腔疤痕相应较小，对于不适疤痕体质的患者，疤痕可能小到不明显，B 超医生可能发现不了，不予报告，可以避免这种麻烦。如果以后该处再长较大结节，不再考虑是疤痕。但如果是较小的不规则不清晰的结节，也不好说，因为 B 超医生的主观性，上一个医生没看到很小的疤痕，下一次的 B 超医生看到了，详见《B 超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》。
六、一种少见但“冤枉”的情况
前面都在说鉴别残腔疤痕和结节复发。但有时候是结节再发，而且就在原来残腔附近的再长新结节，多见于多发结节的患者。B 超很难区分这种复发和再发。虽说医生手术后局部复发是必然存在的手术风险，手术前谈话签字一定有这一条，并不能说是医生的差错。但再发和手术毫无关系，是患者的乳腺特质决定的。如果再发被当成复发对于医生来说还是有点“冤枉”的。
七、总结
乳腺结节术后残腔疤痕难以避免，术后复查 B 超可以依据结节的位置、形态及动态观察，鉴别残腔和疤痕和结节复发。患者留下术前 B 超资料，记得结节位置，复查时主动告诉 B 超医生手术的信息，有利于鉴别诊断。
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