乙型肝炎病毒（HBV）感染仍然是一个世界性的健康问题。自核苷（酸）类似物（NAs）应用以来，慢性乙型肝炎（CHB）患者的临床结局得到了很大改善。然而，病毒的根除仍然很困难，NAs 治疗的终点仍存在争议。

乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）阳性 CHB 患者停止治疗后的结局似乎优于 HBeAg 阴性 CHB 患者，更长时间的巩固治疗可能改善 NAs 停药后的结局。美国肝病研究学会（AASLD）指南建议 HBeAg 发生血清学转换的 HBeAg 阳性 CHB 患者，在巩固治疗一段时间后可停用 NAs，但仅推荐至少进行 12 个月的巩固治疗，更长时间的巩固治疗是否会进一步减少病毒学复发仍不确定。

来自山东大学齐鲁医学院等地的学者对 20 年前的一项前瞻性、观察性队列研究进行了回顾性分析，旨在评估 NAs 停药后 HBeAg 阳性 CHB 患者的长期预后和 NAs 巩固治疗对患者结局的影响，并确定巩固治疗的最佳时间。

研究简介

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本研究纳入 2001 年 12 月至 2020 年 1 月期间在山东大学齐鲁医学院第二医院就诊并停用 NAs 的 HBeAg 阳性 CHB 患者。当出现以下情况时，患者停用 NAs： 1.NAs 治疗应持续至少 12 个月；2.HBeAg 发生血清学转换，HBV DNA 检测不到，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常；3.额外增加至少 6 个月的巩固治疗时间。

本研究回顾性收集了 NAs 治疗开始时入选患者的基线特征。在 NAs 停药后的前 4 个月每月对患者进行随访，然后每个季度进行 1 次随访，直至第 12 个月，此后每隔 6 个月随访 1 次。

病毒学复发是研究的主要终点，定义为血清 HBV DNA＞104 copies/ml（至少 2 周后再进行一次检测确认）。采用倾向评分匹配分析（PSM）平衡不同巩固治疗时间下 HBeAg 阳性 CHB 患者之间的基线特征。

研究结果

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共纳入 190 例 HBeAg 阳性 CHB 患者，所有患者均已达到 HBeAg 血清学转换。

1.NAs 停药后患者的长期预后

其中 54 例患者在随访期间发生病毒学复发，第 1、3、5 和 10 年的累积复发率分别为 19.5%、24.1%、27.2%和 32.1%。大多数患者（61.1%）在前 6 个月内复发。

2.NAs 巩固治疗对患者结局的影响

进行 PSM 后，巩固治疗≥36 个月的患者累积复发率显著低于巩固治疗<36 个月的患者（第 10 年的累积复发率分别为 29.3%vs. 52.8%，p=0.012）。

结论

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对于 HBeAg 阳性的 CHB 患者，获得 HBeAg 血清学转化后进行长期巩固治疗才是安全可行的。临床实践中应考虑进行至少 3 年的巩固治疗。

文献索引： Li T, Liang Y, Zhang M, et al. Nucleos(t )ide analogues consolidation therapy in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients: three years should be preferred[J]. Hepatol Res. 2021 Mar 27.

老陈今年五十二岁，携带乙肝病毒已有四十年，身体一直不错，很少上医院，也几乎没有好好进行全面体检。近来因发现尿中有泡泡，到医院检查发现有蛋白尿，住院后经肝肾两科医生会诊后确定是乙肝相关性肾病。奇怪了，为啥乙肝携带者会得肾病呢？

乙肝病毒是如何导致肾脏损伤的？

乙肝相关性肾炎或肾病顾名思义就是这种病与乙肝病毒感染有关。它的致病机理目前认为有免疫复合物沉积、乙肝病毒直接感染和免疫功能失调三种。

1. 免疫复合物沉积

我们人体内有一种免疫细胞叫做 B 淋巴细胞。当外来的抗原刺激机体时， B 淋巴细胞就针对外来抗原产生相应的特异性抗体，抗原和抗体之间就会相互紧密结合，形成所谓的免疫复合物。乙肝相关性肾炎的免疫复合物就是由乙肝表面抗原和表面抗体，或 e 抗原和 e 抗体结合形成。这些免疫复合物随着血循环沉积在肾小球的基底膜上，使肾脏的组织结构遭到破坏，导致肾小球基底膜孔隙增大，蛋白质漏出，从而出现蛋白尿。

2. 病毒直接感染

乙肝病毒主要除了攻击肝细胞外，也可侵犯肾脏、胰腺等多种器官。已有研究证明，在肾小管上皮细胞内发现有 HBV DNA，因而认为乙肝病毒可以直接感染肾脏，引起乙肝相关性肾炎。乙肝相关性肾炎发病后的 6 个月内，可从 87.5%患者的肾小管上皮细胞内检出 HBV DNA，肾损害进行性加重者检出率更高。

3. 免疫功能失调

与肝脏一样，乙肝相关性肾炎的发生也存在机体免疫功能失调因素，免疫功能的紊乱可以产生针对肾脏的自身免疫反应，引起肾损伤。在患者体内可测得抗 DNA 抗体、抗核抗体、SSA、SSB 等多种自身抗体是为佐证。

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2024年11月16日