老年男性患者,头痛一周入院治疗。头痛性质非搏动性,无恶心呕吐,肢体活动自主,既往脑梗死、糖尿病病史,查头CT:顶叶占位性病变,头颅强化核磁:可见环状强化,初步考虑为脑胶质瘤,脑脓肿待除外。血培养结果:革兰氏阳性球菌生长,予头孢曲松、甘露醇等药物静点,患者头痛逐渐减轻,临床诊断为脑脓肿。
颅内占位性病变中 脑脓肿一般比原发性和继发性脑肿瘤更少见。脑脓肿的影像表现与多形性胶质母细胞瘤和转移瘤非常相似,不好鉴别。但典型的脑脓肿在免疫力正常的患者中表现为囊性/坏死性中心,脓肿壁强化,周围水肿伴占位效应。脑脓肿通常为血源性,位于白质深处。可单发或多发。在MRI上,脓肿表现为囊性区显著弥散受限,脓肿壁灌注减弱。这些特点使得脑脓肿与脑胶质瘤和脑转移瘤相鉴别的准确性超过90%。事实上,所有的脑脓肿在DWI上都表现为弥散受限,而非化脓性脓肿,如结核球和弓形虫瘤则有各种不同的DWI信号。然而在极少数情况下,脑胶质瘤也可表现为中央弥散受限,从而误诊为脑脓肿。
确诊脑脓肿后,应立即开始使用抗生素治疗,单纯药物治疗适应于脓肿早期,或脓肿较小(直径<2.5 cm),无明显颅高压症状或占位效应不明显的多发性脑脓肿,药物治疗 2 周后,临床症状及影像学检查无明显改善;可考虑手术治疗,开颅脓肿病灶切除术适用于多房性、位置比较浅且比较大、反复穿刺无效的病变部位。
不能手术的病人或脑脓肿早期,抗生素静脉应用 6~8 周,原则上体温正常后继续用 2 周,然后并复查 MR 平扫+增强,考虑是否停用抗生素或进一步手术治疗。
脑脓肿感染途径有(1)邻近组织感染(2)血源性感染(系统性感染)(3)开放性颅脑损伤及颅脑手术引起的感染(4)隐源性感染。上例患者糖尿病史,血培养阳性结果,支持血源性感染,但原发病灶不详。经积极内科治疗,愈后尚佳。
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田立军
主任医师
天津市武清区中医医院
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田立军
主任医师
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主任医师
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