替格瑞洛联合阿司匹林优于阿司匹林单用？
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缺血性卒中指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流量灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。短暂性脑缺血发作（TIA）为脑循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟或数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。

2020年，一项关于替格瑞洛联合阿司匹林或阿司匹林单独治疗急性缺血性卒中或TIA的研究（THALES）结果公布在新英格兰医学杂志上。THALES是一项国际多中心随机双盲临床试验。研究纳入轻型急性缺血性卒中或高危TIA的患者。患者在症状出现后24小时内以1:1的比例被分配接受阿司匹林+替格瑞洛或安慰剂加阿司匹林的30天方案。主要疗效结局是30天内卒中复发或死亡的复合事件。次要结果是首次发生的缺血性卒中和30天内的残疾发生率。共有11016名患者接受了随机化（替格瑞洛-阿司匹林组5523名和阿司匹林组5493名）分组。替格瑞洛-阿司匹林组303名患者（5.5%）和阿司匹林组362名患者（6.6%）发生主要结局事件（HR 0.83,95%CI0.71-0.96，P=0.02）。替格瑞洛-阿司匹林组276名患者（5.0%）和阿司匹林组345名患者（6.3%）发生缺血性卒中（HR 0.79,95%CI 0.68-0.93，P=0.004）。两组间的残疾发生率没有显著差异。替格瑞洛-阿司匹林组28名患者（0.5%）和阿司匹林组7名患者（0.1%）发生严重出血（P=0.001）。得出结论，在未接受静脉溶栓或血管内溶栓的轻中度急性非心源性缺血性卒中（NIHSS评分≤5）或TIA患者中，替格瑞洛-阿司匹林组在30天内发生卒中和死亡的复合风险低于单独服用阿司匹林，但两组之间的残疾发生率没有显著差异，替格瑞洛的严重出血更频繁。

近期Johnston博士等人关于THALES试验的二次分析报告在欧洲卒中组织会议（ESOC）上发表，并于9月3日发表在Stroke上。

 

背景和目的：

抗血小板药物和抗凝药物已被证实可以减少各种临床条件下的缺血性事件，包括特定人群的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。这种益处伴随着出血风险的增加。在THALES试验中，当加入阿司匹林后，与安慰剂相比，替格瑞洛可减少中风或死亡，但增加严重出血的风险。THALES的主要疗效结果包括出血性卒中和死亡，事件也计入主要安全性结果。为了更清楚地评估替格瑞洛-阿司匹林治疗的益处和风险，研究者重新定义了疗效和安全性结果，使其具有排他性，并重新分析了THALES试验的结果。

 

研究方法：

入组条件：

①年龄在40岁或以上，患有非心源性急性缺血性卒中，NIHSS评分≤5或高危TIA（ABCD）卒中风险评分≥6或有症状的颅内或颅外狭窄。

②在随机分组之前，患者接受计算机断层扫描或磁共振成像扫描，以排除颅内出血或其他可以解释症状或禁忌治疗的病理。③如果患者有心房颤动、室性动脉瘤病史或怀疑心源性栓塞导致的TIA或卒中，则不符合资格；

④计划的颈动脉内膜切除术，需要在随机分组3天内停止研究用药；

⑤已知出血倾向或凝血障碍；

⑥近6个月内有症状性非创伤性脑出血或胃肠出血史，或30天内发生重大手术者排除。

将卒中事件分为缺血性、出血性或原因不明（原因不明按缺血性卒中分析），根据全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉试验（GUSTO）的出血定义将出血事件分为严重、中度或轻度。最初的疗效终点是从随机分组到第一次GUSTO严重出血事件的时间。在第30天对残疾等级进行分类，以进一步限制那些导致残疾的次要事件的结果。患者在症状发生后24小时内随机接受替格瑞洛加阿司匹林或匹配安慰剂加阿司匹林的30天方案。在目前的分析中，研究者将疗效结果（主要缺血事件）定义为缺血性卒中或非出血性死亡的组合，并将安全性结果（主要出血）定义为颅内出血或出血性死亡。净临床影响定义为这两个终点的结合。

 

分析结果：

在11016名患者中，替格瑞洛-阿司匹林组294名患者（5.3%）和阿司匹林组359名患者（6.5%）发生严重缺血事件（绝对风险降低1.19%，95%CI 0.31-2.07%）。替格瑞洛-阿司匹林组22名患者（0.4%）和阿司匹林组6名患者（0.1%）发生大出血（绝对风险增加0.29%，95%CI 0.10-0.48%）。净临床影响有利于替格瑞洛-阿司匹林（绝对风险降低0.97%，95%CI 0.08-1.87%）。对亚组分析，结果是相似的。

 

结论：

对于轻中度缺血性脑卒中或高危TIA患者，替格瑞洛-阿司匹林治疗30天的缺血获益超过出血风险。在治疗1000例急性轻-中度缺血性卒中或TIA患者中，与单独服用阿司匹林相比，预计将避免12次重大缺血性事件，并产生3次重大出血。

 

局限性：

1、该分析虽然基于随机试验的数据，但它是基于新的终点定义的二次分析。

2、大出血很少，所以很难确定出血的预测因素。

3、研究者将对亚组的分析限制在预定义的呈现上。

 

目前，在我国针对缺血性卒中急性期的治疗方法包括：

（1）基础治疗：维持呼吸道通畅，避免窒息、心脏监测和心脏疾病处理、维持脑循环功能、血糖控制、体温控制、颅内压监测、维持水电解质平衡，加强营养支持。

（2）专科特异性治疗：血管再通或血运重建治疗（静脉溶栓及血管内介入治疗）、其他抗栓治疗（抗血小板、抗凝、降纤等）、降脂、改善脑循环、神经保护等。

（3）中医中药治疗。

（4）并发症防治。

（5）早期康复治疗。

（6）二级预防。

参考文献：

[1]S. Claiborne Johnston, MD, PhD，Ischemic Benefit and Hemorrhage Risk Of Ticagrelor-Aspirin Versus Aspirin In Patients With Acute Ischemic Stroke Or Transient Ischemic Attack，DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.035555

[2]Sue Hughes, Ticagrelor of Net Clinical Benefit After Stroke, TIA: THALES,Medscape Medical News,September,17,2021.

[3]中华医学会神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组，缺血性卒中基层诊疗指南（2021年），Chin J Gen Pract,September 2021,Vol.20.No.9.

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作者介绍：王伟 内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院硕士，为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。
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