脓毒症与50%的急性肾损伤(AKI)有关，而高达60%的脓毒症患者会发生AKI。目前病生理机制仍不完全清楚，脓毒症特有的有害炎症级联反应似乎是导致AKI的原因之一。相比没有AKI的患者，脓毒症并发AKI的患者死亡率显著增加；脓毒症相关AKI（SA-AKI）患者的死亡率也高于其他病因所致的AKI患者。下文将系统阐述SA-AKI的治疗方法。

液体复苏

脓毒症治疗的关键是给予静脉输液进行循环复苏。对于脓毒症患者， 高质量的液体复苏包括：初始给予适度量的复苏液（头三个小时内30 mL/kg），然后进行频繁评估，动态测量液体反应性，以确定是否需要更多液体或血管活性药物。过度复苏和复苏不足均与休克患者的不良结局有关。最近有研究表明，复苏并不能显著改善预后，但患者需要进行最低程度的复苏来降低不良结局的风险。

对于脓毒症患者，复苏液的类型至关重要。大量文献表明，复苏液的类型可能会影响脓毒症和SA-AKI的结局。羟乙基淀粉溶液是一种常用的高渗淀粉复苏液，但研究表明，在脓毒症和有AKI风险的患者中， 应该避免使用羟乙基淀粉溶液。多项研究表明，与多种晶体溶液相比，羟乙基淀粉溶液会增加脓毒症患者并发AKI的风险以及需要进行肾脏替代治疗（RRT）的风险。

其他研究人员在有AKI风险的脓毒症患者中比较了其他非高渗淀粉胶体溶液（如白蛋白）与晶体溶液的效果。研究结果表明，白蛋白虽然可适度改善血流动力学变量，但无法改善AKI和死亡率。因此，与价格较低的晶体溶液相比，不推荐使用白蛋白。

血管活性药物

对于SA-AKI患者，血管活性药物包括传统药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素和多巴胺，还有越来越多的新药物，如血管紧张素II和左西孟旦。

去甲肾上腺素一直是脓毒症休克的主要治疗方法，可增加平均动脉压并改善肾脏灌注能力。在许多临床试验中，去甲肾上腺素通常是脓毒症休克的一线治疗药物，与其他血管活性药物相比，其治疗结局更好，不良事件更少。

一项血管加压素与脓毒症休克试验比较了血管加压素和去甲肾上腺素，结果显示在所有患者中两组结局相似，不良事件没有增加，在休克程度较轻的患者亚组分析中血管加压素有生存益处，提示 血管加压素可以是去甲肾上腺素的一线治疗替代药物。此外，在去甲肾上腺素短缺期间，苯肾上腺素和多巴胺是最常见的替代药物。结合其他试验数据，许多人建议避免使用苯肾上腺素，多使用多巴胺作为脓毒症休克的一线治疗。

血管紧张素II是肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的一种激素，是最近在休克患者中研究的一种新型药物。一项名为ATHOS-3的试验显示，与安慰剂相比，血管紧张素II可使平均动脉压增加。如果经过大型队列研究的验证，血管紧张素II可能是SA-AKI的一种新疗法。

左西孟旦是一种钙致敏药物。一些小型研究表明，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦可以增加肌酐清除率和尿液排出量。一项大型、双盲，随机试验在脓毒症成人患者中研究左西孟旦的效果，结果显示与安慰剂相比，肾脏结局并没有改善。 目前没有数据支持在SA-AKI患者中使用左西孟旦。

机械通气

脓毒症和脓毒症休克的重症患者通常需要进行 正压机械通气（PPV），以在器官衰竭的情况下提供氧气、通气和气道保护。正压机械通气对肾脏灌注和肾脏功能具有潜在的有害作用。机械通气还可能引起神经激素和炎症变化，从而可能增加AKI的风险。无论在任何剂量或压力下，机械通气均能持续产生一系列炎症，包括多种白介素、肿瘤坏死因子α和Fas配体，这些因素可能导致易发生AKI。

SA-AKI的药物治疗

在危重患者中，预防性使用利尿剂（特别是呋塞米）无法成功预防AKI，并且可能有害。利尿剂也无法改善或减轻AKI。因此， 不建议常规使用利尿剂预防或治疗SA-AKI。然而，鉴于利尿剂在调节和维持体液平衡方面的作用，在危重患者治疗中可继续使用利尿剂。

临床前和小型临床研究显示， 碱性磷酸酶系统性治疗对SA-AKI患者具有保护作用。碱性磷酸酶通过内毒素的直接脱磷酸作用起效，可以减轻炎症和器官功能障碍，提高存活率。一项国际性、随机、双盲、安慰剂对照IIa/IIb期研究纳入301位SA-AKI患者，随机接受不同剂量的碱性磷酸酶（0.4、0.8或1.6 mg/kg）和安慰剂，其中 1.6 mg/kg为最佳剂量。研究结果显示主要终点（第1至7天肌酐清除率的时间校正AUC）没有减少，但碱性磷酸酶组患者死亡率降低。鉴于1.6 mg/kg剂量组的28天死亡率降低，所以尽管重组碱性磷酸酶不是SA-AKI的治疗方法，但该药仍可能在脓毒症本身的治疗中起作用。

大量的临床前研究已经研究了可能预防或治疗SA-AKI的几种途径，主要集中于半胱氨酸蛋白酶和白介素抑制剂等分子，但迄今为止，尚未转化为SA-AKI的临床研究。

肾脏替代治疗

大量大型试验在SA-AKI患者中研究肾脏替代治疗（RRT），包括剂量、治疗时间和RRT的方式。在脓毒症和SA-AKI患者中关于RRT治疗时间的数据表明早期开始治疗有害。一项多中心随机对照试验表明， 脓毒症患者尽早开始RRT治疗可能没有益处。

在SA-AKI患者中对RRT剂量进行了广泛的研究，一些研究结果表明增加RRT剂量没有益处。两项大型研究和一些针对SA-AKI患者的小型研究表明， 高剂量RRT不能改善患者的生存率。

有限的数据表明某些特定的RRT方式有益处。一项随机对照研究纳入77位需要进行RRT的AKI患者，随机接受35 mL/kg/h连续性静脉-静脉血液滤过或连续性静脉-静脉血液透析，结果表明肾功能恢复和60天死亡率方面没有差异。没有数据支持在SA-AKI患者中连续性RRT优于间歇性血液透析，反之亦然。

 

参考文献：

BMJ. 2019; 364: k4891.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病和急性肾损伤。

　　肝癌，大家都不陌生，那么小肝癌您听说过吗？小肝癌和肝癌有哪些区别？小肝癌怎样治疗呢？其实，小肝癌有一种有效的治疗方法叫介入治疗，许多人都不知道什么是小肝癌介入治疗。下面，让39健康网编辑带你一起了解小肝癌和小肝癌介入治疗

　　什么是小肝癌介入治疗

　　肝癌介入治疗全称肝癌介入治疗，是采用的在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。

　　小肝癌与肝癌的区别

　　小肝癌是肝癌的一种病种，其区别于大肝癌。临床称为亚临床肝癌，因为临床上无明显症状和体征，又被称为早期肝癌。小肝癌一般指肝细胞癌中单个癌结节最大直径不超过3厘米或两个癌结节直径之和不超过3厘米的肝癌称为小肝癌。患者常无临床症状。瘤结节多呈球形，边界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径不超过3厘米;多个癌结节数目不超过两个，其最大直径总和应小于3厘米。

　　小肝癌介入治疗的优势有哪些

　　1、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小；

　　2、肝癌介入治疗操作简单易行，安全可靠；

　　3、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等；

　　4、诊断造影清晰，可以重复进行，便于多次对比；

　　5、肝癌介入治疗费用相对比较低；

　　6、 年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒。肝癌的治疗方法中的肝癌介入治疗是经常用到的。但会产生一些不适应的症状，让患者受到一定的伤害。 一般的肝癌患者都可以耐受，通常发烧在38度左右，很少部分患者会高烧，大部分患者都在38到39度之间，经过住院期间医生治 疗一般性的处理，患者很快都能够恢复。

　　以上是小肝癌介入治疗的详细解析。肝癌对人的危害，甚至很多人觉得患上癌症就等同于宣判了死亡，但是患上癌症并不等同于等死，虽然肝癌对人体的危害是不可忽视的，但是只要耐心积极接受治疗还是有可能康复的。

作者：侯科超

对于肝癌，治疗的方法无非就是放化疗，手术切除病灶，以及靶向药控制病情等方法。但是如今随着医学水平的发展，介入治疗方法也走进了大家的视线。所谓介入治疗肝癌，是指在不开刀将病灶暴露出来的情况之下，采用微创手法，在皮肤和血管上面打开一个直径只有几毫米的小通道，或者是经过人体本身的管道，借助影像设备，来进行局部的病灶治疗。介入法治疗肝癌效果还是比较明显的，能够降低患者痛苦，延长患者生存。接下来就为大家介绍一下如何介入治疗肝癌。

1.灌注化疗

灌注化疗，是将药物通过动脉导管经过外周的血管，到达给肿瘤供血的血管，通过注射来提高肿瘤组织内部的药物浓度，以达到将肿瘤杀死的目的。

2.栓塞治疗

栓塞治疗是通过微创的刀口，放入导管，直达给肿瘤供血的血管，然后向内注射栓塞剂，这样做的目的是为了阻塞肿瘤的供血通道。肿瘤得不到血液供养，就会产生缺血症状，从而使其坏死。

3.介入治疗注意事项

在治疗之前要按照医生的要求，完成各项必要的检查，确保身体状况适宜进行介入治疗，明确术前准备。治疗后观察2小时，在病情比较稳定的情况下，可以进食，但只能吃半流食或是流食，至少3天。进食的食物应该清淡容易消化，保证营养和热量，例如肉汤，鸡蛋，新鲜的蔬菜水果等。患者要多喝水，减少抗癌药物对肾的副作用。

以上就是介入治疗肝癌的一些简单介绍。介入治疗虽然效果比较好，对患者的创伤也比较小，但是也并不是所有肝癌患者都适合介入治疗，具体病情不同，还是要让医院进行详细的检查和评估，看是否适合此疗法，再进行治疗。

肝脓肿穿刺引流术恢复时间通常在一至两周，具体时间因个人差异无法一概而论。

肝脓肿穿刺引流术是肝脓肿的介入治疗方法，能控制感染扩散，有助于病灶的愈合。进行肝脓肿穿刺引流术后，一般需要住院观察一周左右，期间没有出现感染、导管移位或堵塞等情况，多数患者一周便可以恢复。但由于存在个体差异，如果患者身体素质较差，或术后出现并发症，恢复时间较长，可能需要两周。对于肝脓肿患者，若需要进行肝脓肿穿刺引流术，建议选择正规医院，降低手术风险。

肝脓肿是一种消耗性疾病，原则上没有不能吃的东西，患者应该加强营养摄入，保证膳食均衡。

肝脓肿是微生物通过血流或直接浸润肝实质引起的一种感染性疾病，患者会出现高热、寒战、腹痛以及食欲减退等症状。对于肝脓肿患者，没有绝对不能吃的食物，但需要注意的是，若本身对某种食物过敏，则不宜食用。

患者应该加强营养摄入，适当进食富含蛋白的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免出现低蛋白血症，还应该吃些蔬果补充膳食纤维、维生素等营养物质的摄入。肝脓肿患者治疗期间，需要进行营养支持，避免营养不良。