哪些人要警惕胰腺癌？
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张辉
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胰腺癌预后极差，5 年生存率仅为 7.2-9%，进展期胰腺癌 5 年生存率更是不超过 5%。因此，战胜胰腺癌的关键是在早期阶段及时发现它并给予及时的治疗。
早期胰腺癌是指肿瘤直径≤2cm，局限于胰腺内，无胰腺外浸润和淋巴结转移者。早期胰腺癌手术切除率为 90-100%，5 年生存率可达到 70%-100%。然而早期胰腺癌往往症状隐匿，不容易引起注意。即便是有症状，也常常因为不典型，没有指向性，以为是“胃病”等其他常见疾病而被忽视。有研究认为可能仅有 2-3 年的时间窗来诊断早期胰腺癌。实际上，胰腺癌在诊断时仅有 15%–20%的有手术机会，仅有不到 5%为早期胰腺癌。
由于胰腺癌患病率较低，并不推荐所有人去做检查以发现胰腺癌。有些人患胰腺癌风险比一般人要高，可以考虑做体检筛查，比如直系亲属中有人得过胰腺癌；年龄大于 50 岁；胰腺本身有囊性病变者；吸烟者；肥胖者；慢性胰腺炎患者；患 Peutz-Jeghers 综合征（黑斑息肉病）等者。
当出现以下症状时应该引起警惕，有必要进一步检查除外胰腺癌。
- 上腹痛。早期胰腺癌的上腹痛通常是隐痛，定位不准确，不太容易指出具体的位置。下面几种腹痛应该引起注意：伴有腰背部疼痛；进餐后疼痛（尤其是高脂饮食后）；与体位相关的疼痛（平卧位明显，弯腰屈曲时改善）。
- 消瘦。伴有明显消瘦的腹痛应该引起注意。如果在没有特意减肥的情况下，半年内体重下降 10%以上，要引起重视。
- 无痛性进行性黄疸。有些早期胰头癌由于肿瘤压迫胆总管而引起梗阻性黄疸，最直观的表现是发现“好端端的眼睛黄了”。
新出现的 2 型糖尿病。尤其是那些不该得糖尿病的人却得了糖尿病。糖尿病可能是胰腺癌的“因”也可能是“果”，但是不管怎样新发糖尿病确实跟胰腺癌风险相关。新诊断 2 型糖尿病小于 1 年的人，得胰腺癌的风险是一般人的 5.4 倍。
本文首发于今日头条，部分内容有修改。
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张辉
副主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院
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文章 幽门螺杆菌该不该杀？
幽门螺杆菌可能是人类致病菌中最成功的潜伏者。早在 5 万年以前甚至 10 万年以前甚至更长时间以前幽门螺杆菌就已经感染了人类，此后漫长的时间里一直默默无闻地寄居于人体，导致各种胃内以及胃外的疾病。直到 30 多年前澳大利亚学者发现幽门螺杆菌并因此获得了医学界的最高荣誉诺贝尔奖。幽门螺杆菌具有传染性，在家庭中可能会出现聚集感染。幽门螺杆菌感染是一种感染性的疾病，既然称之为一种病，就有治疗的必要。幽门螺杆菌感染了世界上一半以上的人口，在幽门螺杆菌感染者中占 5%-10% 发生幽门螺杆菌相关消化不良，15~20%发生消化性溃疡，1%发生胃恶性肿瘤（胃癌和胃 MALT 淋巴瘤）,几乎 100%都存在慢性活动性胃炎。可以毫不夸张地说幽门螺杆菌是各种胃部疾病已知的最重要的病因，除非有对抗因素，患有与幽门螺杆菌感染相关的上述疾病的人都应该考虑接受根除幽门螺杆菌的治疗。此外，幽门螺杆菌可能与多种胃十二指肠以外的疾病有关，比如不明原因的缺血性贫血，特发性血小板减少性紫癜，维生素 B12 缺乏症等，对于这些患者也应该考虑检测和根除幽门螺杆菌。 幽门螺杆菌与胃癌的关系尤其受到关注。1994 年，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构就将幽门螺杆菌认定为 I 类致癌原。2019 年发布的中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识认为幽门螺杆菌感染是胃癌最重要的﹑可控的危险因素。据估计，约 90%的非贲门部胃癌与幽门螺杆菌感染有关。很多研究已经证实根除幽门螺杆菌可以降低胃癌的风险。 2015 年发布的京都胃炎共识建议除非有对抗因素存在所有的幽门螺杆菌感染者都应该接受根除治疗。在我国，幽门螺杆菌感染根除的指征在逐渐地放宽。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告列举了一些指征，比如强烈推荐患有消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤者根除幽门螺杆菌，推荐存在下列情况时根除幽门螺杆菌：慢性胃炎伴消化不良症状，慢性胃炎伴胃黏膜萎缩﹑糜烂，早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除手术，长期服用质子泵抑制剂，胃癌家族史，计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林），不明原因的缺铁性贫血，特发性血小板减少性紫癜，其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎，增生性胃息肉，Menetrier 病）。该共识还附加了一条指征，即证实有幽门螺杆菌感染，这意味着只要有幽门螺杆菌感染就可以考虑根除治疗。 当然了，并不是所有人都适合根除幽门螺杆菌，需要综合地评估风险和获益，也就是需要权衡利弊。比如对于无法服药的人，高龄或预期寿命不长的人，具有严重的肝肾功能异常的人，儿童等杀菌需要谨慎。 根除幽门螺杆菌的最佳时机是在哪个阶段？Correa 级联反应是目前广泛被接受的胃癌发病模式。感染幽门螺杆菌后，正常胃黏膜经过微小粘膜改变→浅表性胃炎→萎缩性胃炎和肠上皮化生→上皮内瘤变（不典型增生）等过程，最终演变为胃癌。胃黏膜发生萎缩﹑肠化和不典型增生后很难通过治疗逆转，即便充分干预仍有进展为胃癌的风险。京都胃炎共识认为根除幽门螺杆菌的最佳时机为胃黏膜出现萎缩之前。2017 年发布的中国慢性胃炎共识意见认为幽门螺杆菌根除治疗最佳的干预时间为胃癌前变化(包括萎缩、肠化生和上皮内瘤变)发生前。2019 年中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见也认为在胃黏膜萎缩和肠化生发生前，实施幽门螺杆菌根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。因此幽门螺杆菌的根除治疗应尽早。 本文首发于今日头条，部分内容有删改。
张辉
副主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院
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文章 有没有想过，幽门螺杆菌吹气试验阴性可能不准？
幽门螺杆菌与很多胃病密切相关，可以说幽门螺杆菌是大多数胃部疾病最重要的病因。我国是幽门螺杆菌高感染率的国家，超过一半以上的人口有幽门螺杆菌感染。尤其是一些胃部疾病幽门螺杆菌感染率更高，比如超过 70%的胃溃疡患者和超过 90%的十二指肠溃疡患者有幽门螺杆菌感染，根除幽门螺杆菌对于这些患者来说非常重要。另外幽门螺杆菌是胃癌最重要的单一可控危险因素，根除幽门螺杆菌可以有效的预防胃癌的发生。因此越来越多的人接受幽门螺杆菌的检测和治疗（参考之前文章幽门螺杆菌，我们为什么要杀它？）。 碳 13 或碳 14 呼气试验是检测幽门螺杆菌感染最为常用的手段之一，具有方便﹑快速﹑安全﹑无痛苦等优点，在大多数情况下是检测幽门螺杆菌的首选方法。据报道，呼气试验诊断幽门螺杆感染的敏感性超过 95%。也就是说假设在 100 个实际上有幽门螺杆菌的患者中，通过呼气试验可以检查出来至少 95 个患者有幽门螺杆菌感染，呼气试验没有检查出来（漏诊）的患者不超过 5 个。幽门螺杆菌在尿素呼气试验这个“照样镜”面前很难隐身，吹一口气乖乖现行。 但是，“照妖镜”也有失手的时候。虽然检查技术比较靠谱，但是在一些情况下，临床上高度怀疑有幽门螺杆菌这时候但是吹气试验却是阴性的，往往给治疗带来困惑。 我们先从幽门螺杆菌在胃内高酸环境如何生存说起。胃是消化食物的器官，能够分泌胃液，胃液的主要成分是胃酸，具有极低的 pH 值，具有强大的腐蚀性。胃的 pH 值低到 0.8~1.5，绝大多数的生物没有办法在这样酸的环境下生存。但是幽门螺杆菌长期寄居于人胃这样的恶劣环境中，为了生存逐渐进化出一系列独门绝技。其中的一项就是幽门螺杆菌可以分泌尿素酶，尿素酶可以将尿素分解为氨和二氧化碳，在其周围形成“氨云”，中和胃酸，升高自身周围的 pH 值，保护自身不被腐蚀。 呼气试验是如何检测到幽门螺杆菌的存在？分泌尿素酶是其他绝大多数细菌所不具备的功能，因此，如果胃内检测出尿素酶的成分，就代表胃内有幽门螺杆菌感染。在实际检测中，我们主要检测尿素酶的代谢产物二氧化碳。以碳 13 呼气试验为例，我们先向 0 分钟收集袋中吹满呼出气作为基线值。然后服下一粒尿素胶囊，通常尿素含量是 75 毫克。尿素分子中的碳是同位素碳 13，在后面的过程中，我们主要通过检测碳 13 的量来确定尿素酶的含量。尿素进入胃内后，被尿素酶分解为氨和碳 13 标记的二氧化碳，二氧化碳在小肠上端被吸收入血通过呼吸系统呼出体外。向 30 分钟收集袋中吹气收集服药 30 分钟时呼出气中的碳 13 标记的二氧化碳的含量，比较两次呼出气中碳 13 标记的二氧化碳的含量就可以估测出分解尿素的尿素酶的含量，最后通过一定的取值判断胃内是否有幽门螺杆菌感染。这个值叫 DOB 值，如果 DOB 值大于 4，就提示有幽门螺杆菌感染。 可能影响呼气试验结果的一些情况。DOB 的值受到胃内尿素酶的活性和细菌数量的影响。而胃内尿素酶的活性受到胃内 pH 值，也就是胃内胃酸的酸度的影响。胃内的 pH 值越低，胃内胃酸的酸度越强，幽门螺杆菌为了生存，就需要分泌大量的尿素酶，以中和胃酸，从而保证自己周围环境没有那么酸，自己不会被酸腐蚀。如果胃内 pH 值比较高，胃酸没有那么强，幽门螺杆菌分泌尿素酶的需求就没有那么强烈，导致胃内尿素酶的含量和活性明显的降低，从而使呼气试验的 DOB 值偏低，甚至呈阴性结果。细菌数量少也会影响吹气试验的结果，比如胃大切术后、因为其他的原因近期使用抗生素等。某些胃黏膜萎缩和肠化比较严重的人，胃内 PH 值偏高，胃内环境不适合幽门螺杆菌生存，幽门螺杆菌的含量也会偏低，这些人吹气试验也可能出现假阴性。在国外吹气试验检测时会在服用尿素胶囊的同时加上胃内酸化配方（一般是柠檬酸），以降低胃内的 pH 值，使幽门螺杆菌“兴奋”起来，拼命的分泌尿素酶，从而提高幽门螺杆菌的检出率。虽然呼气试验敏感性比较高，但是仍然需要注意避免一些影响检验结果的因素。总的来说，就是避免抑制或中和胃酸使胃内 PH 值升高，避免服用杀菌或抑菌药物使胃内细菌过少，避免胃排空过快使尿素酶与尿素作用不充分。 幽门螺杆菌呼气试验检测前的注意事项： 在行吹气检查前要停用质子泵抑制剂，比如奥美拉唑，雷贝拉唑，艾普拉唑，泮托拉唑，兰索拉唑，埃索美拉唑等“拉唑”类药物至少两周。理论上其他可以升高胃内 pH 值的药物也会影响吹气试验的结果，比如说抑制胃酸药物雷尼替丁，法莫替丁，以及可以中和胃酸的碱性药物，比如铝碳酸镁，碳酸氢钠等。 停用抗生素，含铋制剂以及具有杀菌作用的中药至少一个月。这些药物可以杀灭或抑制部分的幽门螺杆菌，减少胃内细菌的含量，从而影响吹气试验的结果。 上消化道出血的患者应在出血停止一周后再行吹气检查。因为血是偏碱的，可以中和胃酸使胃酸的 pH 值升高，从而影响检测结果。 行呼气试验前要常规隔夜禁食或短期禁食至少 2 小时。进食后食物可以升高胃液的 pH 值，也可以影响尿素与尿素酶的接触，从而影响检测结果。 检测过程中要避免胃排空过快。比如胃大切的患者，尿素胶囊在胃内停留时间短暂，同时胃内幽门螺杆菌的含量也比较低，这样的患者吹气检查的结果可能不准，存在假阴性的情况。如果出现可疑的阴性结果最好能够结合其他的检查。在检查过程中要保持安静坐位 30 分钟，不要到处走动，以避免胃排空过快，影响检查结果。 另外检测结果值在界值附近的时候难以判断是否有幽门螺杆菌感染。比如，碳 13 呼气试验 DOB 临界值为 2~6，碳 14 呼气试验的 DPM 临界值为 50~199，卡式法 CPM 值为 25~75。出现上述范围内的检测值的时候应结合其他检测方法的结果诊断，或去除可疑的影响因素后重新进行检测。 本文首发于今日头条，部分内容有改动。
张辉
副主任医师
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