手转胎头术治疗头位难产的临床效果分析体会
发表人：
徐昌琼
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摘要：目的 观察手转胎头术治疗头位难产的临床效果。方法 选取我院近年收治的 130 例头位难产患者，随机分为对照组与观察组。对照组采用常规生产方式，观察组采用手转胎头术，对比两组患者产后出血率、转剖宫产率，以及新生儿反应状况差异性。结果 观察组各项指标均优于对照组，P0.05），具有可比性。
1.2 方法首先需要对胎儿在宫内的状况进行评估，包括做胎心监护和妊娠 B 超评估胎儿反应情况及羊水情况，并且需对胎儿胎心音进行严密监测，先给患者常规消毒尿道以及外阴部位，行阴道检查，了解患者子宫开口大小以及骨盆径线大小。采用触摸胎儿方式或是触摸胎头骨缝方式判断胎方位。对照组采用常规分娩模式，不采取任何干预措施，按照正常分娩过程对产妇进行协助分娩。观察组采用手转胎头术，具体操作如下：
- 患者取膀胱截石位，有宫缩乏力的可以给催产素静脉滴注，若患者宫缩较强可以调整滴注速度减少滴速，尽量舒缓患者紧张恐惧的情绪，树立经阴道顺产的信心，让患者放松心情，也尽量让患者放松子宫，以便于之后对胎头的旋转操作。以枕左后位为例，手转胎头术操作者右手手心向上，拇指放于胎头的前侧方，四指放在后侧方，将胎头稳稳握住之后轻轻向上推，感觉到胎头松动之后，按照逆时针方向慢慢将胎头旋转 180°,一手在腹壁耻骨联合上方，帮助胎头旋转。或由助手在产妇侧方，双手放在产妇腹壁上，帮助胎肩及胎背向前旋转。促使胎头前额超过产妇骶骨岬。待胎头处于又枕前位时则终止旋转，将胎头轻握，根据产妇宫缩规律引导胎头下降、入盆，并同时注意有无脐带脱垂情况，如胎头衔接良好后，将右手拿出后等待产妇自然分娩。
1.3 统计学分析采取 SPSS 23.0 统计学软件对两组患者的护理效果进行分析统计，计数数据采取率（%）表示，以χ2 检验，若 P<0.05，则代表组间数据对比差异显著，有统计学意义。
2 结果
2.1 生产状况对比两组患者产后出血率与转剖宫产几率，结果显示，实施手转胎头术的观察组中产后出血率更低且转剖宫手术率更低，组间差异显著（P<0.05），对照组产后出血 12 例，观察组产后出血 3 例，对照组转剖宫产 50 例，占 76.92%，观察组转剖宫产 15 例占 23.07%。
2.2 新生儿反应情况采用 Apgar 量表评价两组新生儿反应情况，Apgar 评分越高代表新生儿反应情况良好。对比结果显示，观察组中处于 8～10 分程度患者比例明显高于对照组，组间差异显著，观察组评分高的 49 例，对照组为 44 例，评分 4-7 分对照组为 10 例，观察组为 6 例，评分 1-3 分的对照组占 1 例，观察组为 0。
2.3 并发症。56 例手转胎头术过程中，无一例发生头皮损伤，脐带脱垂，颅内出血，胎盘早剥、软产道裂伤等并发症，未发生死产及新生儿死亡
3 讨论
随着时代的发展变化剖宫产率不断上升[4]，这也造成很多中青年医生难以有效的处理头位难产，从而继续增加剖宫产，形成恶性循环。对于头位难产患者而言，手转胎头术是在如今的形势下是行之有效比较简单可行的措施，并且能够明显缩短产程时间，较大程度的减少产后并发症，有效的降低了转剖宫产的几率。在实施手转胎头术治疗前首先应了解这一治疗操作的指征，只有符合指征才可实施这类操作[5]。①患者必须已经出现胎膜早破的迹象，且头盆的对称性良好，评分至少为 7 分。若患者骨盆移位、畸形、狭窄、颜面位，则不能实施手转胎头术治疗；②胎儿在子宫内部应该是反应情况良好，不存在宫内窘迫情况[6]；③活跃期存在明显的阻滞或延长现象；最后，对患者行阴道检查可发现胎方位属于枕横位或枕后位，且胎儿颅骨不存在重叠变形危险。实施手转胎头术时，产妇能够经阴道顺产，同时降低不必要的体力消耗，可在充沛的精力下配合医师指导其顺产。在这一手术过程中，手转胎头术的操作者在手法以及经验上需要比较高的水平，首先应充分了解产妇身体心理状况以及胎儿反应情况，只有在胎儿反应良好的情况下才可实施手转胎头术；另外，在操作中动作要轻柔，不可粗暴对待胎头，应小心、仔细的握住胎头后慢慢的旋转胎头旋转至枕前位。对于体型偏大胎儿或巨大儿，徒手旋转操作上更需要时刻保持谨慎，如果不能有效的旋转胎头，则尽快选择剖宫产。另外在实施手转胎头术之前须和患者说明这项技术的可行性及安全性，让患者了解这项技术的优势，得到患者的心理支持之后，并鼓励患者树立经阴道顺产的勇气和信心，这样更有利于在执行手转胎头术中得到患者更好的配合，提高了手转胎头术有效性与成功性。另外，执行者应根据临床经验合理调整手法，例如在旋转胎头过程中若发现胎头紧贴骨盆影响到旋转有效性，则不能强制性旋转，这样会造成新生儿颈椎或头部受伤，操作者应将胎头轻轻向上推，感觉胎头与骨盆的贴合程度，待贴合较松时继续旋转[7]。若一次操作未成功，可根据产妇宫缩状态再次尝试，但是不能反复尝试，如手转胎头术进行 3 次仍不能成功。可考虑转为剖宫方式结束分娩，以保障母婴安全健康。本研究结果见前文详述。
总之，对头位难产患者而言，相对于常规自然分娩而言，可在操作上使用手转胎头术，在手术安全性上更高且新生儿反应情况良好，有值得推荐使用，供同道们借鉴。
参考文献：
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吐、腹泻、寒战。对于高血压、心脏病、肾功能受损、哮喘、青光眼、过敏体质者慎用或禁用。王静怡等[8]以二次剖宫产产妇为研究对象，以缩宫素治疗为对照，结果应用米索前列醇处置产妇产后出血，出血量明显降低，证明了米索前列醇在剖宫产产后出血中止血效果很好，效果显著，本人作为一线产科工作者来说，米索前列醇片在我科应用较广，效果很好，无论是在剖宫产手术中或者在平产接生时，一旦发现子宫收缩不良或出血增多，立即给予米索400ug舌下含化，效果都很满意，当然在这么多年的工作生涯中，也遇到难治性产后出血，米索用了，止血效果不满意，出血达1600ml，最后所有的缩宫药都用了，同时给予输血治疗。并且不停的按摩子宫，徒手进宫腔取出宫腔积血块，复查血常规从原来的11g降到6.5g，忙碌了一夜，最后产妇血止住了，通过这一个案，我才真的成长起来了，也感触很多，做为一个医生，特别是产科医生，真的很辛苦，而且要认真负责，对产妇要有预见性，我现在在接诊产妇时候，给予剖宫产时候，我要评估下，1.胎儿大小，2产妇年龄，3.实验室检查，4.孕产妇的妊娠次数等等。都要放在一起综合评估下，早做预案准备，这样遇到问题就不会惊慌失措，方寸大乱。处理产后出血，要及时准确有序的给予处理，会取得较好的效果。 3.1宫腔纱布填塞术 宫腔纱布填塞术是利用纱布条填塞宫腔，通过压迫作用及刺激宫缩起到止血效果，在宫缩乏力性产后出血中疗效显著，有刺激宫缩及压迫止血作用。对宫缩乏力引起的产后出血，经各种处置措施无效时，可以用此方式临时性止血或降低出血量。吴惠莹[9]以宫缩乏力性产后出血的剖宫产患者为研究对象，以B-Lynch缝合为对照组，讨论子宫按压联合宫缩纱布填塞在产后出血治疗中的应用效果，结果纱布填塞组剖宫产术后2h产妇出血量显著降低，术后24h出血量无明显差异，止血有效率更高，但纱布填塞治疗所需时间较长。说明宫腔纱布填塞在宫缩乏力性产后出血治疗中具有较高的应用价值。范丽[10]以胎盘前置剖宫产产后出血产妇为观察对象，商讨宫腔纱布填塞的止血治疗结果，发现宫腔纱布填塞止血效果较好，安全性高，且联合卡前列素氨丁三醇注射液进行治疗，更可以增强临床疗效，但是填塞纱条不完全发生率较高，容易形成隐性出血。且纱布的吸血作用影响了止血稳定性，并且在一定程度上感染的风险也会上升，此外，该方法也影响子宫复旧。因此在临床建议上，是在病情紧急时、或条件困难或准备不充分时、急需止血时，宫腔纱布填塞止血效果显著。是一种比较应急的治疗手段，来稳定产妇血流动力学指标水平。但临床实践证明，纱布宫腔填塞确实存在局限性。如果有其他更好的方法可以选择另外一种治疗方法来代替。以免延误病情，失去最佳治疗时机。 3.2宫腔球囊填塞术 宫腔球囊填塞的止血原理与纱布填塞相似，都是通过子宫压迫、刺激子宫收缩起到止血效果。与纱布相比，球囊宫腔填塞还具有以下优点：①球囊弹性更好，能防止子宫过度填塞，也促进子宫正常收缩；②利用注射生理盐水控制球囊膨胀程度，可控性较好，可通过球囊与宫腔贴合度，增强止血效果；③球囊不具有吸水作用，形状稳定性好，可起到持续加压作用，避免再出血发生。此外，该方法创伤性小、临床操作简单、性价比高、灵活适应，患者易于接纳，在临床上有大规模推广应用的空间。黄勇[11]分别在剖宫产产后出血患者中应用子宫B-Lynch缝合，以及子宫B-Lynch缝合联合宫腔球囊填塞，结果联合球囊填塞组术后2h和24h出血量、并发症发生率及术后住院时间均低于单独缝合组，证明宫腔球囊填塞在治疗剖宫产产后出血中的价值体现！ 4手术治疗 4.1B-Lynch缝合 Lynch外科缝扎术是一种简单易行的外科手术缝扎方法，通过在子宫前后壁缝扎达到压迫子宫效果，从而制止出血且该手术还可保留生育功能，避免子宫切除。余瑞梅等[12]研究 B-Lynch缝合技术在剖宫产产后出血治疗中的应用价值，发现该技术可有效减少剖宫产产妇产后出血量，将止血有效率提高至90%以上，且可尽可能稳定产妇血压水平，减少产后并发症，提高产妇的生命质量，低位B-Lynch缝合术是以经典B-Lynch缝合术为基础进行创新的一种缝合方法，主要针对前置胎盘引起的产后出血该缝合术将下侧进针点下移，促使子宫前后壁差异明显，不仅压迫子宫，还对阴道等处造成压力，止血效果更好。严翠华[13]以采用缩宫素治疗的难治性前置胎盘产后出血产妇为对照组，观察组则应用卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch缝合术治疗，结果观察组的止血有效率明显升高，术后并发症发生率明显降低，证明低位B-Lynch缝合术在前置胎盘剖宫产产后出血患者中的应用效果。但该缝合术具有针对性，临床需根据产妇胎盘情况慎重选择。子宫动脉结扎术适用于产后大出血产妇，出血难以控制，或者出血点难找的产妇。 4.2子宫动脉结扎术 可通过动脉结扎控制出血点，减少出血量。但该术式对操作者要求较高，若操作不注意易误扎髂外动脉或损伤输尿管。李翠丽等[14]在剖宫产产后大出血患者中应用B-Lynch 缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术单独及联合治疗，结果三种术式均可起到良好的止血效果，但联合应用效果更佳说明在剖宫产产后大出血产妇，采用单独止血疗法疗效不够确 切，需根据产妇出血情况灵活地联合应用各方法，可避免凶险性大出血引起的不良结局！ 4.3经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术 应用产科大出血，尤其是晚期大出血治疗的有效的处置方案，可通过于出血血管内注射栓塞剂，促使出血血管栓塞，控制出血点，止血迅速、安全，并可以保留子宫及生育能力。高同锁等[15]以22例重度产后出血产妇为研究对象，采用经导管动脉栓塞术治疗，结果22例均止血正常，且子宫及卵巢功能均得到有效保留。证明经导管动脉栓塞术的微创性、安全性，以及在严重产后出血治疗中的有效性。 4.4子宫切除术 子宫切除是应用于难治性产后出血，此时产妇出血量大，病情凶险，上述止血方法治疗无效，或者止血效果不满意，为挽救生命只有通过切除子宫达到止血效果，子宫切除术是保守治疗无效或无法达到止血效果，为阻断出血，挽救产妇的生命不得已选择子宫切除术，可依据实际情况选择子宫全切或者次全子宫切除术（16）李玉梅[17]对子宫切除在凶险性前置胎盘患者产后大出血患者中应用效果及手术时机进行研究，发现该手术在治疗产后大出血治疗中效果显著，且产后立即进行子宫切除较保守治疗失败再进行切除止血效果相对较好，可减少出血量及输血量，但不同手术时机在术后并发症发生率、产妇死亡率及住院时间对比无明显差异，预后较好，说明子宫切除在剖宫产产后严重大出血中的应用价值。但子宫是女性重要的生殖器官，切除后会丧失生育能力，同时会对内分泌及卵巢功能造成一定影响。影响产妇的体内女性激素平衡，给其生活带来很大的伤害（18）。因此，在临床上多建议在严重产后大出血患者中首先尝试保守治疗，如果确实无效，甚至危及生命则进行子宫切除，以尽可能保留子宫，提高产妇的生命质量！改善产妇远期预后。综上所述，产后出血的治疗原则上应从保守性的无创治疗到侵入性的有创手术治疗，药物治疗为首要选择，输血治疗和适宜技术也为抢救争取一定时间，保留子宫的血管介入治疗为产妇提供了多种选择机会。产后出血的主要治疗方法包括腹部按摩、使用宫缩剂、宫腔填塞、B-Lynch 缝合、子宫动脉子宫结扎术、动脉栓塞术、子宫切除术等。子宫按摩、宫缩剂注射是进行产后出血预防、治疗的经典治疗方法，适用范围广泛，但是对于出血量较大者或者难治性产后出血，难以及时起到有效的止血效果，可能需要进一步治疗和处理；宫腔填塞治疗也是常用保守治疗方法，操作简单，但其止血效果与填塞效果密切相关，若操作不当会引起再出血或子宫损伤；子宫动脉子宫结扎术及经导管动脉栓塞术止血效果明显，但对器械及手术操作要求较高，在基层医院开展较困难；子宫切除是控制产后出血最有效方法，可有效挽救危重产妇，但是因创伤较大，且无法保留子宫及生育机能。临床根据产妇的生命体征及出血情况，给予恰当的止血治疗方法，且尽最大可能的保留子宫，以保障孕产妇的生命安全为首要任务。在现实生活中，我国剖宫产率仍远超过世界卫生组织所定的剖宫产警戒线，社会因素剖宫产率较高，居高不下，所以为降低剖宫产产后出血率，从源头抓起，所以临床上建议加强孕期保健及健康宣教，宣教平产的优势，平产是最适合的分娩方式，从而控制剖宫产率，降低剖宫产率！从根本上降低了剖宫产产后出血发生率，最大程度保障了产妇的生命安全！
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 妊娠期糖尿病如何控制饮食及预防
妊娠期糖尿病是常见的一种疾病，主要是因为孕妇没有控制自己的饮食量引起的血糖升高，血糖浓度太高会影响到胎儿的正常发育，所以出现妊娠糖尿病的孕妇，可以选择少吃多餐的做法，而且平时的饮食要保持清淡，这样才能控制血糖浓度升高。对于妊娠糖尿病患者的饮食食谱，以下可供参考！ 患有妊娠期糖尿病的孕妇要根据营养师建议的量，切记自己一天应该摄入的食物总量，不可任意增减。要养成良好的饮食习惯，要定时定量定餐定性，不可饿，不可太饱，同时需学会合理配餐，不偏食。吃血糖指数低、高膳食纤维含量的食物。饮食要清淡，控制植物油及动物脂肪的摄入量，不吃煎炸的食品。尽量少吃甜食。水果根据病情食用，可以在两次正餐之间作为加餐食用，如病情控制不满意时应暂时不食用。若用含淀粉高的根茎类食物做蔬菜，应从全天主食中减去相应量的主食。 以下是三个妊娠期糖尿病的食谱作为参考: 早餐可以吃豆腐脑、馒头、煮鸡蛋一个。午餐可以吃黄瓜，木耳炒白菜、虾皮冬瓜汤、面条。晚餐可以吃点青椒、丝瓜、芹菜、粥，牛奶。 早餐可以喝牛奶、吃鸡蛋羹、馒头。午餐可以吃冬瓜、莴笋、米饭、黄瓜、豆腐、鱼、蔬菜。 早餐可以吃煮鸡蛋、喝牛奶、全麦面包、花卷馒头。午餐可以吃米饭、木耳、豆腐、萝卜。吃点水果比如橙子之类的。晚餐适当吃点蘑菇、米饭、鱼、蔬菜、牛奶等。 其实，有妊娠期糖尿病的孕妇并没有固定的食谱，而是要严密控制所摄取食物的数量和有针对性地选择合适的食物种类，当然如果没有合适的选择的话，孕妇朋友们也可以尝试一下以上的三个食谱。也希望罗列的食谱能对广大孕妇提供参照。 患者分娩期如何处理 1、患者分娩期应检测血糖等 严密观察血糖、尿糖及酮体变化,及时调整胰岛素用量,加强胎儿监护。 2、对患者采取阴道分娩的建议 阴道分娩,临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握,严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素,静脉输注 0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素,根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。应在 12 小时内结束分娩,产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。 3、对患者采取剖宫产的建议 剖宫产,在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素,一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每 2～4 小时测一次血糖,直到饮食恢复。 4、对患者的产后处理 产褥期胎盘排出后,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分 GDM 患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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文章 浅谈青春期多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的内分泌紊乱异质性疾病，在育龄期妇女多见，病因尚不清。其主要临床表现为月经紊乱或停止排卵，高雄激素血症（多毛、痤疮、脱发及黑棘皮等），B 超显示双侧卵巢多囊样改变，同时与肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征相关。然而，青春期正常生理改变往往和 PCOS 的临床表现存在交叉性，使青春期 PCOS 的诊断和治疗面临巨大的挑战。早期诊断和及时干预，能够降低肥胖、糖尿病和脂代谢异常的发生风险，减缓疾病进展，改善预后，提高青春期女性的近期甚至远期的生活质量。本文将对青春期 PCOS 诊断和治疗进展进行详细阐述。 1 诊断标准 1.1 PCOS 的三大诊断标准自 1990 年以来，已有 3 种不同的 PCOS 诊断标准。1990 年美国国立卫生研究院（NIH）在马里兰制定了诊断共识，即符合雄激素过多的临床和（或）生化表现，月经不规则（长期不排卵或月经稀发），并且排除其他病因。2003 年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学学会（ASRM）在鹿特丹制定了诊断标准，即符合以下 3 条中的 2 条，并排除其他疾病导致的类似临床表现，即可诊断 PCOS：（1）稀发排卵或无排卵。（2）雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛、痤疮、雄激素性脱发、血清总睾酮或游离睾酮水平升高。（3）卵巢多囊样改变，即双侧卵巢内有超过 12 个直径 2～9 mm 卵泡，和（或）单侧卵巢体积增大超过 10 ml（排除囊肿及优势卵泡）。2006 年雄激素过多学会（AES）制定了诊断标准，即雄激素过多的临床和（或）生化表现伴有稀发排卵或无排卵和（或）多囊卵巢，见表 1。2013 年美国内分泌学会 PCOS 诊疗指南推荐参考鹿特丹诊断标准。 1.2 青春期 PCOS 的诊断青春期少女初潮之后的两年内月经周期尚未建立，雄激素过多、卵巢多囊样等属于正常的青春期生理改变。一旦被误诊为 PCOS，便会导致过度诊断和不当治疗。 关于青春期月经紊乱的定义 Merino 等认为 90d 以上未来月经或月经周期超过 45d 可以考虑排卵障碍。Rosenfield 称月经异常 1 年以上或者伴随其他症状和体征的可以考虑月经不规律。Ibanez 等将多毛、高雄激素血症和月经紊乱（初潮后>2 年）作为青春期 PCOS 的诊断标准。2012 年 ESHRE/ASRM 共识研讨组建议青春期 PCOS 的诊断标准必须包含高雄激素[血清高雄激素水平和（或）多毛改变]、持续的月经稀发（>2 年）、多囊卵巢（腹部 B 超显示卵巢体积大于 10 ml）。2013 年美国内分泌学会建议青春期 PCOS 的诊断标准必须包括雄激素过多的临床和（或）生化表现（排除其他疾病）和长期的月经稀发，但是没有明确说明月经稀发的定义。 在笔者的临床诊断中，雄激素过多[临床表现和（或）生化表现]作为诊断青春期 PCOS 的必要标准之一，初潮建立 2 年后的月经紊乱作为另一诊断标准。PCOS 的诊断是排他性的诊断，需排除非经典的 21-羟化酶缺陷、雄激素分泌性肿瘤、高催乳素血症及甲状腺功能异常等。建立统一的青春期 PCOS 诊断标准，将青春期 PCOS 诊疗流程规范化，是目前亟需解决的问题。 对于诊断为 PCOS 的青春期少女，不管是否合并肥胖，都应该筛查胰岛素抵抗、脂代谢异常等。耶鲁青春期 PCOS 综合治疗计划指出体重正常的青春期 PCOS 患者中超过 10%存在糖耐量减低（IGT），因此青春期 PCOS 患者均应行口服葡萄糖耐量试验，明确是否有糖代谢异常。此外还需检测低密度脂蛋白一胆固醇、高密度脂蛋白．胆固醇及甘油三酯等指标。 2 治疗 2.1 生活方式干预青春期 PCOS 患者多数合并超重或者肥胖，肥胖的发生可加剧 PCOS 的进展，引起胰岛素抵抗、2 型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等合并症。目前生活方式干预仍是超重或肥胖 PCOS 患者的首选治疗，且生活方式干预得越早，受益越多。每周 3 h 中等强度的有氧运动并且持续 12 周后，不但能够减轻体重，减少脂肪含量，而且能够降低甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白一胆固醇水平。 此外，体重的减轻有益于恢复规律的月经周期。Ornstein 等经过 12 周的研究发现，50%的青春期 PCOS 肥胖少女通过饮食干预体重减轻了 6.5%，并且恢复了规律月经。Lass 等的一项长达 1 年的研究发现，通过营养教育、体育锻炼和行为治疗等生活方式干预，青春期 PCOS 患者的体重指数平均减少 3.9 kg/m2，月经稀发的发生率降低 19%，闭经的发生率降低 42%。 体重的减轻不但能恢复月经周期，而且能减少雄激素的分泌。Hoeger 等副研究表明，通过生活方式干预减重的青春期 PCOS 患者，游离睾酮指数显著降低，而性激素结合球蛋白（SHBG）水平明显升高。由此可见，减重给合并肥胖的青春期 PCOS 患者带来诸多益处。笔者遇到 2 例 PCOS 患者通过减轻体重，恢复正常月经和排卵，并如愿怀孕，现在已生出两个健康的宝宝了！所以生活方式干预很重要！ 2.2 药物治疗 2.2.1 口服避孕药不管是瘦的 PCOS 少女还是经过生活方式干预无效的肥胖患者，激素治疗都能有效地调整月经周期。单用口服避孕药既不会导致青春期 PCOS 患者体重增加，也不会影响生活方式干预的减重效果。微粒化孕酮 200 mg 或醋酸甲羟孕酮 10 mg 每 4 周服用 7-10 d，能够引起撤退性出血，该方案可以作为未确诊青春期 PCOS 的初始治疗。 口服避孕药仍是治疗高雄激素血症的一线治疗方案，但是仅限于卵巢功能障碍导致的高雄激素血症。乙炔雌二醇能够减少卵巢雄激素分泌，提高 SHBG 水平，降低游离睾酮水平。青春期 PCOS 患者口服含乙炔雌二醇和孕酮的复方避孕药 3 个月后 SHBG 水平升高，6 个月后多毛症状开始改善。研究显示，含有≥30μg 乙炔雌二醇的复方口服避孕药才具有改善多毛症状的作用。笔者遇到 1 例 PCOS 患者通过服避孕药妈富隆后恢复正常月经后正常排卵后怀孕，现小孩已十几岁了！ 2013 年美国内分泌学会 PCOS 诊疗指南指出对于初潮前期具有高雄激素血症临床和生化表现的女性，建议开始激素类避孕药治疗。当多毛症状严重的少女口服复方避孕药治疗效果不满意时，可以联合安体舒通等抗雄激素药物治疗。长期口服避孕药可加重胰岛素抵抗，脂代谢异常，引起深静脉血栓等，临床医师在选择口服避孕药治疗 PCOS 时需谨慎考虑其用药周期。 2.2.2 抗雄激素药物 安体舒通是常见的抗雄激素药物，有研究表明安体舒通改善多毛症状的有效剂量是 100 mg/d。非甾体类抗雄激素药物氟他胺具有类似的改善多毛症状的作用，但是其有肝毒性。5α-还原酶竞争性抑制剂非那雄胺具有治疗多毛的作用，但目前并未被广泛应用，其有效性和安全性还有待研究证实。 2.2.3 二甲双胍 2010 年 ESHRE/ASRM 提出二甲双胍只能在 PCOS 合并 IGT 时使用。2013 年美国内分泌学会 PCOS 诊疗指南对于合并 IGT 或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的青春期 PCOS 患者，建议加用二甲双胍。但是二甲双胍的治疗剂量尚未定论。 二甲双胍对于减重是否有效仍存在争议，Hoeger 等发现二甲双胍联合生活方式及口服避孕药治疗，能够改善腹型肥胖和胰岛素抵抗，但是没有减重效果。而 Glintborg 等发现二甲双胍和口服避孕药联合治疗与体重减轻有关，建议使用口服避孕治疗时可以联用二甲双胍避免体重的增加。 目前并不推荐单用二甲双胍调节青春期 PCOS 患者的月经周期。研究显示，二甲双胍无论单用还是联合其他治疗都没有改善多毛症状的作用。Ganie 等发现二甲双胍（1 000 mg/d）联合安体舒通（50 mg/d）比单药治疗更能有效改善高胰岛素血症、高雄激素血症和月经紊乱。在合并高胰岛素血症的瘦的青春期 PCOS 患者中，二甲双胍（1275 mg/d）单用或联用氟他胺（250 mg/d）能够调节血脂。目前尚无二甲双胍单药治疗或联合其他治疗改善糖耐量正常的青春期 PCOS 患者的脂代谢的证据。关于二甲双胍在青春期 PCOS 治疗中的作用还有待进一步研究。 2.3 外科手术治疗 对于合并肥胖的青春期少女，尤其重度肥胖者，减重手术的治疗效果最确切、最持久。研究显示，减重手术能显著减轻体重、胰岛素抵抗和降低血清雄激素水平，恢复 PCOS 女性排卵。青春期 PCOS 患者接受减重手术后不仅体重明显减轻，其他症状也明显改善。目前对于合并肥胖的青春期 PCOS 患者减重手术的适应证尚无统一的标准，其远期效益还需要更多深入的前瞻性研究。 2.4 其他 青春期 PCOS 患者因为多毛、痤疮、肥胖等因素承受较大的心理压力，可产生焦虑、忧郁等负面情绪，严重者可能会影响到生活质量，因此需要筛查其抑郁或焦虑病史并及时治疗。心理治疗可以帮助其正确地认识和面对疾病，积极地对待生活，重拾自尊心和自信心，利于疾病的转归。 目前尚无统一的青春期 PCOS 诊断标准和治疗指南，青春期 PCOS 存在过度诊断和不当治疗等问题。随着肥胖发生率不断增加，PCOS 的发生也有增加，常合并胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为 2 型糖尿病、心脑血管疾病的高危因素。青春期 PCOS 诊断标准和治疗指南的制定显得尤为迫切。早期规范管理青春期 PCOS 患者，实施个体化治疗，早期积极干预，对于肥胖者，建议其减轻体重，积极锻炼身体，能使其获益较大，不仅可有效治疗高雄激素血症，帮助其建立规律的月经周期，而且可减轻或延缓伴随而来的代谢异常，提高生活质量。
徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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徐昌琼
副主任医师
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徐昌琼
副主任医师
安徽省舒城县妇幼保健所
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