小儿的神经肌肉乙酰胆碱受体与成人有较大的不同，其中存在什么生理机制？麻醉科医生应如何根据小儿独特的生理特点进行肌松药选择？中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间，上海交通大学医学院附属仁济医院俞卫锋教授结合自身经验，具体讲述了小儿肌松药与拮抗药的临床应用。

 

 

▽ 小儿——神经肌肉特点

 

神经肌肉接头

 

小儿神经肌肉与成人的主要差别在于乙酰胆碱受体，小儿发育早期仍表现为胎儿型受体，发育成熟后表现为成人型受体。肌松药主要作用于神经肌肉接头（神经突触）后膜的受体，与乙酰胆碱形成竞争性结合，从而产生肌松作用。

 

 神经肌肉传导

 

神经肌肉传导时，大脑运动区皮质传出神经冲动形成动作电位，动作电位到达神经末梢促进乙酰胆碱释放，释放的乙酰胆碱与肌肉突触后膜的乙酰胆碱受体结合后形成终板电位，进而触发肌膜形成动作电位，通过兴奋－收缩偶联机制，使得肌肉收缩。因此，这条通路上任何一个环节的断裂都会引起肌肉松弛，比如对神经干进行局麻也会产生相应肌肉松弛。

 

神经电生理过程必定伴随着神经生化改变的过程。当一个神经冲动传导至神经末梢时，即由其引起去极化，使接头前膜中的电压依赖性钙离子通道开放，钙离子沿浓度差内流入神经末梢，触发活动区的突触泡与接头前膜融合并开口，将内含的乙酰胆碱释放到突触间隙。此时，释放的乙酰胆碱迅速扩散、通过突触间隙，到达肌肉突触后膜（终板膜），作用于乙酰胆碱受体，导致终板膜对钠离子和钾离子的通透性瞬时升高，形成兴奋性突触后电位（EPSP）。多余的乙酰胆碱被胆碱酯酶水解后所生成的胆碱大部分为神经末梢吸收，并用于乙酰胆碱的再合成。

 

乙酰胆碱受体的不同特征

 

在幼儿发育早期，神经纤维与乙酰胆碱受体未形成对应关系，待发育成熟后，才形成对应关系。并且当出现神经切断、烧伤后神经末梢损伤等情况时，成人型乙酰胆碱受体亚型会回到胎儿型乙酰胆碱受体亚型。胎儿型受体与成人型受体存在显著的不同特征（表）。

 

    表 两种乙酰胆碱受体亚型的不同特征

成人型乙酰胆碱受体基本位于终板区域，而胎儿型乙酰胆碱受体则可能处在接头、接头间隙等区域。不同阶段的乙酰胆碱受体的作用不同：①接头前乙酰胆碱受体（α3亚单位）对乙酰胆碱的转运和释放起着调节作用，促进乙酰胆碱移动至预备释放的储藏点，并且对高频神经冲动起着反馈控制作用；②接头间乙酰胆碱受体，正常时神经活动抑制了接头间隙内乙酰胆碱受体（胎儿型）的生物合成。神经运动功能缺陷、肌肉损伤、烧伤、肌肉萎缩、脓毒症、长期应用肌肉松弛药，导致乙酰胆碱受体数量的增多；③机体内绝大部分是接头后乙酰胆碱受体。因而，胎儿型乙酰胆碱受体对非去极化肌肉松弛药敏感性增强。

 

 

▽  肌松药的临床使用

 

去极化肌松药

 

肌肉松弛药可分为去极化肌松药和非去极化肌松药。正常情况下，乙酰胆碱受体部分在膜外，部分在膜内，一部分位于跨膜转运。当应用去极化肌松药琥珀胆碱时，琥珀胆碱与肌肉上的乙酰胆碱受体结合。此时，被琥珀胆碱竞争性结合的乙酰胆碱受体对乙酰胆碱不再具有结合能力，而神经肌肉接头继续保持去极化阻滞作用，从而机体的肌肉张力降低、消失、松弛效应延长。去极化肌松药对骨骼肌有双向作用，先出现肌肉呈束状收缩，继而骨骼肌松弛。

 

琥珀胆碱是唯一能肌肉注射的肌松药。此类去极化肌松药应用于婴幼儿时，具有以下特点：①分布容积较大；②起效快，恢复快；③有心血管系统等副作用。

 

非去极化肌松药

 

非去极化肌松药与去极化肌松药的作用位点相同，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，离子通道都保持开放的状态。因此，我们无法定义这类肌松药为神经肌肉阻滞剂，还是神经肌肉激动剂。所以，直接称之为肌松药更为妥当。

 

受体阻断比例与肌松效果　由于非去极化肌松药的药物分子体积较大，可完全阻断突触后膜离子通道外侧开口，使之无法形成有效的离子流动，进而起到肌松效果。同时，非去极化肌松药还存在着“70%效应”，即70%乙酰胆碱受体被占领时，患者并不会出现什么反应，一旦超过70%，肌肉便会立刻松弛。

 

“70%效应”提示麻醉科医生：在肌松起效时，可以预注10％剂量的起效慢的肌松药占领60%乙酰胆碱受体，然后需要时给予90%剂量起效快的肌松药占领剩下的30%乙酰胆碱受体，如此可实现满足手术要求的快速肌松；在恢复肌松时，麻醉科医生也应警惕“70%效应”。当患者肌张力、呼吸恢复时，也许只有30%的受体被拮抗，剩余70%乙酰胆碱受体仍被肌松药占领。此时患者处于危险状态，随时可能面临再次肌肉松弛的状态，患者呼吸功能将会受到影响，生命受到严重威胁。因此，在拔管后，尤其是面对婴幼儿这一特殊群体时，麻醉科医生仍需警惕此效应的影响。

 

非去极化肌松药还具有以下特性：①两种非去极化肌松药先后使用时，相互作用表现为先给的肌松药的特性；②10%插管剂量非去极化肌松药预注后再给90%插管剂量肌松药，可显著缩短起效时间。

 

使用注意事项

 

肌松药的使用影响患者的呼吸功能、甚至影响患者的生命安全。因此，麻醉科医生应根据实际情况进行药物的选择及剂量的调整。

 

增加肌松药剂量　在联合使用下述药物或有下述临床病理生理情况时，应适当增加肌松药的用量：①拮抗肌松药效应的药物如卡马西平、肾上腺皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱等；②减弱肌松药效应的病理生理情况如碱中毒、高钙血症、低镁血症、烧伤和妊娠等。

 

减少肌松药剂量　在联合使用下述药物或有下述病理生理情况时，应适当减少肌松药的用量：①协同肌松药效应的药物如锂制剂、氨基糖苷类抗生素、万可霉素、呋塞米、奎尼丁、苯二氮䓬类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等；②增加肌松药效应的病理生理情况如酸中毒、低钙血症、低钾血症、高镁血症及重症肌无力等。

 

除了上述药物及病理因素对肌松药的使用会产生影响，麻醉科医生还应注意复合使用肌松药时的相互作用。

 

琥珀胆碱复合非去极化肌松药　①麻醉诱导期，为了减少琥珀胆碱的不良反应，先静注小剂量非去极化肌松药，琥珀胆碱作用将减弱；②麻醉维持期，在琥珀胆碱诱导后，使用非去极化肌松药维持肌松，琥珀胆碱将增加非去极化肌松药作用（Ⅱ相阻滞）；③手术结束时，若在维持期使用非去极化肌松药，快结束静注琥珀胆碱，此时可以拮抗非去极化肌松药又可以产生去极化阻滞，甚至Ⅱ相阻滞，应当避免。

 

非去极化肌松药的复合应用　①两者前后复合应用时，前者影响后者的实效。使用长时效肌松药后加用中短时效肌松药，前者使后者时效延长；②同时复合应用时，化学结构同一类的药物作用相加，不是同一类的药物作用是协同。

 

▽  常用肌松药特性

 

鉴于上述肌松药之间的相互作用，掌握临床常用的非去极化肌松药特性、正确使用，是保障患者安全的基础。常用的非去极化肌松药分为甾体类、苄异喹啉类等。

 

甾体类肌松剂　甾体类肌松剂包括潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵等。

 

①潘库溴铵：负荷剂量0.95mg/kg；44%经尿排出，11%由胆汁排出，约需30小时；10%蛋白结合率；10%～40%代谢成3-OH、17-OH、3,17-OH潘库；3-OH潘库有一半活性；解迷走效应；代谢产物为N-甲基罂粟碱；婴儿起效快，恢复时间随年龄增长而延长。

 

②维库溴铵：代谢成3-OH、17-OH、3,17-OH维库；3-OH维库有同等活性；10%～25%由尿排出，30%～50%经胆汁排出；半衰期相对较短，清除率较快；无解迷走及神经节阻滞；无组胺释放；婴儿由于分布容积较大，所需剂量大于儿童及成人，肌松维持时间也相对较长。

 

③罗库溴铵：对心血管系统无影响；快速起效，1.2mg/kg剂量在1分钟内起效，达到良好的插管条件，中等时效；经肝肾代谢。

 

苄异喹啉类肌松剂　苄异喹啉类肌松药包括阿曲库铵、顺式阿曲库铵、美维库铵等。

 

①阿曲库铵：组胺释放是筒箭毒碱的1/3；经霍夫曼（Hofmann）效应清除，不依赖肝肾功能；代谢产物为N-甲基罂粟碱；婴儿分布容积更广，清除率更快；ED95随年龄增大而加大。

 

②顺式阿曲库铵：阿曲库铵的异构体；效能是阿曲库铵的3倍；无组胺释放；代谢产物为N-甲基罂粟碱；婴儿起效快于儿童，恢复慢于儿童。

 

③美维库铵：剂量相关性组胺释放；短效非去极化肌松药，15分钟内能逆转；2分钟内达到良好的插管条件；婴儿表现分布容积高，清除率也高。

 

肌松监测

 

肌松药的个体差异较大，使用肌松药时应做好肌松监测及临床观察。目前，临床上常用的肌松监测技术原理是：使用刺激器刺激运动神经，诱发肌收缩从而测定肌力、复合动作电位、肌收缩速度等。常用的刺激模式包括：单次颤搐刺激（ST）、TOF、强直刺激后单刺激的肌颤搐计数（PTC）、肌收缩衰减较TOF衰减更明显的双短强直刺激（DBS）等。其中，根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滞程度：①极度阻滞：TOF计数=0，PTC=0；②深度阻滞：TOF计数=0，PTC≥1；③中度阻滞：TOF计数=1～3；④肌力开始恢复：T4再现。PTC主要监测深度阻滞，TOF和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。

 

 

▽  肌松药的药代动力学

 

肌松药的药代动力学性质决定麻醉科医生的选择。麻醉科医生应根据患者的个体化情况选择合适的肌松药，尤其是对于肝肾功能障碍等特殊人群。

 

肌松药在体内代谢途径主要有四种：肝脏代谢（维库溴铵、罗库溴铵等），肾脏代谢（泮库溴铵、哌库溴铵等），Hofmann代谢（阿曲库铵、顺式阿曲库铵等）和胆碱酯酶代谢（琥珀胆碱、米库氯铵等）。需要注意的是：①凡是影响肌松药在体内分布消除者均可影响肌松药作用；②肌松药主要为水溶性药物，主要分布在细胞外液；③增加肌松药与蛋白结合量和增加细胞外液量可增加肌松药分布容积。

 

肌松药的代谢方式主要有：①细胞色素P450组成的Ⅰ相反应（潘库溴铵、维库溴铵）；②尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）同工酶催化的Ⅱ相反应；③OATP家族催化的Ⅲ相代谢（罗库溴铵）。

 

肌松药的肝肾代谢

 

肝功能障碍　肝功能异常时，会出现药效降低的现象。主要由于患者出现的一系列病理生理反应：①分布容积增大，药物被稀释；②胆碱酯酶降低，乙酰胆碱降解少；③γ球蛋白增高等。此时，内环境的改变及胆碱酯酶的异常会影响药物从胆汁中排泄和药物的生物转化，使得机体对肌松药敏感度降低。因此，麻醉科医生在给肝功能异常患者用药时采取策略是：增加初始量，减少追加量，延长间隔。

 

肾功能障碍　肾功能障碍时，水钠潴留、细胞外液量增大，分布容积增大，使肌松药初始剂量作用显得有些“迟钝”；长期透析治疗，尤其是术前进行超滤的患者，肌松药起效时间则有加快趋势。因此，肾功能障碍时，麻醉科医生应使用受肾脏代谢影响较小的药物，如维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等。

 

药物化学结构对肝肾代谢的影响　从分子大小对药物在体内代谢的影响看，分子量＜350药物主要的排泄途径是尿液；分子量350～450时，两种途径都有；分子量在450～850时，主要通过胆汁排泄。从脂溶性和电荷基团的影响看，经胆汁途径排泄的药物具有分子量大，脂溶性、蛋白结合率高的特点；而经尿途径排泄的药物具有分子量低，水溶性、蛋白结合率低的特点。

 

肝肾功能障碍时药物代谢的自我调节

 

肝肾功能出现障碍时，机体会出现肝肾药代互补现象，究其原因发现：①肾代替肝代谢产物的堆积改变了转运载体在不同器官的表达，而内源性代谢产物和许多药物有同一转运载体；②只是在肝功能障碍尚未引起肾功能下降的前提下出现自我调节，并且这种代偿幅度是有限的；③肝代肾：正常情况下，筒箭毒碱均经肾排出，但在无肾狗模型中，胆汁中排出的筒箭毒碱达到给予量的34%。

 

 

▽  未来的肌松药与肌松拮抗药

 

新型非去极化肌松药

 

未来的肌松药应满足哪些要求？我们现在真正需要的是超快速、超短效的新型肌松药。在探索的进程中，相继出现了很多快速、短效的药物：①氨基甾体类药物瑞库溴铵，起效时间60～90秒，作用时间10分钟，但因出现严重的支气管痉挛退出历史舞台；②苄异喹啉类药物AV430A，起效时间60～90秒，作用时间4.7～10.1分钟，可用半胱氨酸水解；③苄异喹啉类药物AV002，起效时间60秒，作用时间40分钟，可用半胱氨酸水解。其中，AV002的效力大概相当于AV430A的三倍，效应持续时间也比AV430A长三倍，同时起效快。

 

新型肌松拮抗药

 

TOF比值（TOFR）＜0.9是评估肌松残余的临床指标，目前，临床常用阿托品复合新斯的明非特异性拮抗肌松残余。同时，更多新型肌松药也正逐步在临床推广。舒更葡糖钠作为一种新型肌松拮抗药也正逐渐用于临床。相较新斯的明，舒更葡糖钠以特异性不可逆的方式拮抗以罗库溴铵为代表的甾体类肌松药，更有安全有效。