髋关节置换康复计划
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王营
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一、术后0-2周
1． 正确体位摆放：患肢伸直位，可用枕头垫于腿下，避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！
2． 踝泵练习：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，清醒时多做。5分钟/组，2组/小时。
3． 关节活动度练习：可应用CPM练习，膝关节屈曲逐渐达90度，髋关节屈曲逐渐达60度。练习后即刻冰敷15-20分钟。
4． 股四头肌、腘绳肌等长练习——下肢伸直，大腿前后侧肌肉收缩及放松，>500次/天。
5． 上肢及腰背肌力量训练：双上肢负重练习，如拿哑铃等练习；双肘支撑抬臀；>30次/日。
6． 负重及平衡、步态练习：由手术医生确定开始负重时间，渐进性负重、移动重心练习，负重由体重的1/4开始，步行器保护下维持正常步态。5分/次，1-2次/日。
7． 转移练习：卧位至坐起练习，床上坐位至轮椅转移练习，轮椅坐位一次不超过30分钟。
二、术后3-4周 复查一次，如关节功能与计划差别很大请随时骨科及康复科复查
1. 关节活动度：膝关节屈曲达120度，髋关节屈曲接近90度。
2. 继续负重、平衡及转移练习，负重逐渐增加，步行器辅助下维持正常步态练习，5-10分/次，2次/日。
3. 继续以上肌力练习，增加俯卧位或侧卧位“勾腿练习”，10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。
4. 抗阻伸膝肌力练习：10次/组，保持10－15秒，每次间隔5秒，4－6组连续练习，组间休息30秒。
三、术后5－8周
1. 关节活动度：膝关节屈曲达与健侧相同，髋关节主动屈曲达90度。
2. 继续负重、平衡及转移练习。
3. 固定自行车练习，轻负荷始，调整座位高度，20－30分钟/次，2次/日。
4. 继续以上肌力练习，可在抗阻下进行以上肌力练习。逐渐开始静蹲练习，后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，3-5次/组，2组/日。
四、术后9周－3月
1. 继续以上练习，增加关节活动度、肌力及关节稳定性。
2. 改善步态，逐渐维持正常步态行走。
五、术后3个月后
逐渐恢复日常活动。
以上康复计划仅供参考，如有病情变化请及时复查。
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一、术后当日 注意体温情况，患肢抬高，练习深呼吸 主动练习双下肢的肌肉收缩和放松练习,可开始踝泵练习（踝关节跖屈和背伸练习）。 二。、术后 1－3 天 伸膝练习：踝关节处放一毛巾卷，足尖向正上方，膝关节下方空出，30 分钟/次，3-4 次/天，可根据情况增加练习次数。 踝泵练习：每天 500－1000 次。 股四头肌及腘绳肌等长肌力练习：双下肢大腿前部及后部肌肉收缩、放松。50 次/组，>6 组/日。 膝关节被动活动练习，根据情况开始练习，可应用 CPM，起始角度 30-60 度。练习后冰敷。 负重、平衡练习，根据患者情况开始。保护下双足分离，在微痛范围内左右、前后交替移动重心。早期少量，5 分/次，1-2 次/日。助行器保护下短距离行走，不以行走作为锻炼肌肉的方式。 直腿抬高练习，伸膝后直腿抬高至足跟离床 15㎝--20cm 处，保持 5 秒。5-10 次/组，每天 2 组。 上肢及腰背肌力量训练：双上肢负重练习，如拿哑铃等练习；双肘支撑抬臀；>30 次/日。 三、术后 4－7 天 继续加强以上伸膝、踝泵及肌力练习， 关节活动度练习：被动屈膝至 80-90 度，根据情况可隔日练习屈膝，屈膝到最大角度保持 5-10 分钟后再放松。活动度练习后冰敷 15-20 分钟。 负重及步行练习：逐渐增加负重，助行器辅助下尽量正常步态行走，5 分/次，2-3 次/日. 体位转移练习:床—轮椅,坐位起坐练习等。 四、术后 8 天－2 周 关节活动度：被动屈膝达到 100 度，主动达到 90 度，练习后冰敷。 继续加强以上伸膝、踝泵及肌力练习。 负重及步行练习：逐渐达患肢完全负重，练习独立扶拐步行，每次 5 分钟，注意避免摔倒。 五、术后 3 周 复查一次，如关节功能与计划差别很大请随时骨科及康复科复查 活动髌骨：拆线后向左右上下推髌骨。保持 5 秒钟。 关节活动度：屈膝角度达到 100 度。 伸膝：达到完全伸直膝关节。 负重及步行练习：扶拐行走训练，对镜子纠正步态。练习完全负重上台阶。 继续踝泵、肌力练习，开始侧抬腿、后抬腿及抗重力伸膝练习。 六、术后 4 周—3 个月 继续以上练习，强化肌力和关节活动度练习，负重下练习静蹲等增加肌力及膝关节稳定性。 步行恢复正常步态。 七、术后 3 个月后 逐渐恢复日常活动 以上康复计划仅供参考，如有病情变化请及时复查。
王营
副主任医师
营口市中医院
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文章 髋关节置换康复计划
一、术后0-2周 1． 正确体位摆放：患肢伸直位，可用枕头垫于腿下，避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！ 2． 踝泵练习：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，清醒时多做。5分钟/组，2组/小时。 3． 关节活动度练习：可应用CPM练习，膝关节屈曲逐渐达90度，髋关节屈曲逐渐达60度。练习后即刻冰敷15-20分钟。 4． 股四头肌、腘绳肌等长练习——下肢伸直，大腿前后侧肌肉收缩及放松，>500次/天。 5． 上肢及腰背肌力量训练：双上肢负重练习，如拿哑铃等练习；双肘支撑抬臀；>30次/日。 6． 负重及平衡、步态练习：由手术医生确定开始负重时间，渐进性负重、移动重心练习，负重由体重的1/4开始，步行器保护下维持正常步态。5分/次，1-2次/日。 7． 转移练习：卧位至坐起练习，床上坐位至轮椅转移练习，轮椅坐位一次不超过30分钟。 二、术后3-4周 复查一次，如关节功能与计划差别很大请随时骨科及康复科复查 1. 关节活动度：膝关节屈曲达120度，髋关节屈曲接近90度。 2. 继续负重、平衡及转移练习，负重逐渐增加，步行器辅助下维持正常步态练习，5-10分/次，2次/日。 3. 继续以上肌力练习，增加俯卧位或侧卧位“勾腿练习”，10次/组，10-15秒保持／次，每次间隔5秒，4-6组连续练习，组间休息30秒。 4. 抗阻伸膝肌力练习：10次/组，保持10－15秒，每次间隔5秒，4－6组连续练习，组间休息30秒。 三、术后5－8周 1. 关节活动度：膝关节屈曲达与健侧相同，髋关节主动屈曲达90度。 2. 继续负重、平衡及转移练习。 3. 固定自行车练习，轻负荷始，调整座位高度，20－30分钟/次，2次/日。 4. 继续以上肌力练习，可在抗阻下进行以上肌力练习。逐渐开始静蹲练习，后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，3-5次/组，2组/日。 四、术后9周－3月 1. 继续以上练习，增加关节活动度、肌力及关节稳定性。 2. 改善步态，逐渐维持正常步态行走。 五、术后3个月后 逐渐恢复日常活动。 以上康复计划仅供参考，如有病情变化请及时复查。
王营
副主任医师
营口市中医院
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文章 腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症是腰椎疾病里最常见的一种疾患。具有病史长，复发率高的特点，严重影响了广大患者的生活质量。 一、腰间盘突出的历史沿革 1、定义 腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc herniation） 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。 2、腰椎间盘突出 ≠ 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出 --- 影像学改变 腰椎间盘突出症 --- 存在与影像学改变相符的临床症状与体征 3、腰突的的历史演进 1934年，美国医生Mixter和Barr首先确定腰椎间盘突出症为产生“坐骨神经痛”的主要原因 “椎间盘朝代” 4、腰椎间盘的结构特点 纤维环： 1. 把髓核围在中央，防止突出； 2. 使上下软骨终板牢固连结； 3. 限制椎体过度旋转 髓核： 1. 吸收对脊柱的震荡； 2. 保持脊柱的弹性和稳定性。 二、腰椎病变的原理 1、腰椎退变的病理变化 2、腰椎间盘与神经根的关系 L3、L4神经根：皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触； L5神经根：自L4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过L5椎体后上部绕椎弓根入L5/S1椎间孔； S1神经根：发自L5/S1椎间盘的上缘或L5椎体下1/3水平，向下外走行越过L5/S1椎间盘的外1/3，绕L1椎弓根入椎孔 3、腰突的相关解剖及发病特点 以L4/5和L5/S1间隙发病率最高，约占90%-96%;人群20-50岁 一般情况下，L3/4突出压迫L4根，L4/5压迫L5根，L5/S1压迫S1根; 但如腰突部位在后侧中央，或纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。 4、腰椎间盘突出症的病因 一般认为腰突是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。 日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。 在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出。 纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。 5、病理机制 三、腰椎间盘突出的的分型 1、根据髓核突出的方向，分三型： 2、根据突出位置分型（第4版实用骨科学） 中央型 正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经。突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。 旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。 旁侧型 髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出，也有少数双侧突出。 旁侧型突出：根据突出的方向和部位分类 根肩型：髓核突出位于神经根的前外侧（肩部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，以减轻压迫。 极外侧型 少数（约3%）髓核突出位于椎间孔内或椎间孔外侧，压迫椎间孔内或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根比常见突出压迫的神经根高一节段。 四、腰椎间盘突出的的临床表现 1、腰痛及下肢放射痛 疼痛与腹压有关：咳嗽、打喷嚏、排便、用力等 疼痛与活动、体位、天气变化有明显关系：活动、劳累后加重，常被迫采取键侧卧位并屈髋屈膝 下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛 2、腰椎活动受限 3、跛行 因疼痛而出现的步态，不同于腰椎椎管狭窄出现的间歇性跛行 4、神经功能损害 括约肌及性功能障碍 中央型腰椎间盘突出、脱出，或游离型，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。大小便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。 五、腰椎间盘突出的的诊断 1、体格检查 直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。L1/2、L2/3椎间盘突出时不出现直腿抬高试验阳性。 直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。 健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。 仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。 股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在L2/3和L3/4椎间盘突出症可为阳性，L4/5和L5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。 2、诊断标准（1980） 腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区； 皮区感觉异常； 直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性； 具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项； 3、特殊类型腰突: 高位腰椎间盘突出症 系指L3/4及以上的腰椎间盘突出，约占3% 与下腰椎相比，上腰椎椎间盘和椎体较小，硬膜外间隙小，椎管也较小，但硬膜内神经组织较多，神经根较短且横行 常合并腰椎管狭窄，常致受累的神经组织多，程度重，症状和体征广泛和严重 定位体征较少，股神经牵拉试验和膝反射改变多明显 六、腰椎间盘突出的治疗 1、保守治疗 卧床、腰背肌锻炼、支具限制弯腰 药物：止痛、脱水、抗炎、营养神经、膏药 针灸 理疗 推拿按摩 小针刀松解术 神经根阻滞（封闭） 2、手术治疗 微创手术 化学髓核溶解疗法（1963年） 经皮椎间盘切除术（1975年） 经皮臭氧髓核溶解术 经皮激光椎间盘切除术（1986年） 显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年） 人工髓核置换及椎间盘置换术（1998年） 经皮射频髓核成形术 椎间盘镜、椎间孔镜 微创TLIF（经椎间孔椎体间融合术） 经皮内固定系统 透视辅助 导航辅助 MED下的椎间盘摘除/减压 MED下的cage植入 传统的手术治疗： 腰椎椎板切除和髓核摘除术 包括： 全椎板切除 半椎板切除 椎板间开窗髓核摘除术 满意率：80-95% 问题：腰椎不稳及腰部疼痛 坚强固定 即刻稳定 应力遮挡效应 - 假关节 - 骨质疏松 - 椎弓根螺钉松动 & 骨折 椎间盘退变加重 - 临近节段退变 矢状面平衡失调 直背综合征 - 下腰痛 内置物失败 矢状面平衡丢失 坚强固定 融合率 ≠良好临床结果 融合率高达 90-100% 临床结果60-80% 理想的固定 满足 - 恢复矢状面的平衡 - 术后稳定 - 尽可能的达到生理学上的骨性愈合 避免 - 力学异常 - 临近节段退变恶化 - 背部僵硬 3、腰椎间盘置换术 腰椎间盘置换术 - 已少用 七、调护及日常锻炼 一、卧硬板床、腰围保护 二、避免弯腰负重及久行久坐久站 三、必要锻炼，有助延缓疾病进展：五点支撑、飞燕
王营
副主任医师
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