胃腺癌病人常规检测的分子标记物主要与靶向治疗及免疫治疗相关。人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor2,HER2）状态仍然是胃癌靶向治疗最为重要的标记物；程序性死亡配体1(programmed death-ligand 1,PD-L1）表达、微卫星不稳定性状态（MSI）、EB病毒（EBV）感染情况及肿瘤突变负荷（tumor mutational burden,TMB）的检测是目前与免疫治疗最相关的分子标记物。高通量测序为临床治疗及基础研究提供了更为高效的手段。

 

针对胃癌病人，应用高通量测序的目的主要在于：筛查遗传易感基因、筛查化疗药物敏感性、筛查HER2阴性病人其他靶点药物、检测MSI及TMB。

 

继抗HER2 药物曲妥珠单抗（Trastuzumab）获得成功后，阻断不同关键途径和免疫检查点的新药物以前所未有的速度出现。

 

1、抗HER2 抗体

 

表皮生长因子受体（human epidermal growth factorreceptor，EGFR）家庭，也称为ErbB 受体，含EGFR（又称HER1）、HER2、HER3 和HER4 四个成员，这些受体在控制上皮细胞的生长和分化中是必不可少的。HER2 受体是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，HER2 不与特定的配体结合，通过与其他HER 家族成员的异源二聚体传递细胞生长信号，异常的HER2 蛋白过表达与一些人类妇科癌症，如乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌，以及肺癌、胃癌和膀胱癌等非妇科癌症有关，是预后不良的因素之一， 因此，HER2 是多种癌症治疗的靶点。

 

HER2 介导的信号通路可通过配体激活的EGFR或HER3形成异源二聚体反应， 也可以通过癌症中存在的高浓度同源二聚体反应而激活。这些二聚体反应会导致酪氨酸残基磷酸化，引发下游信号级联，如PI3K/AKT 信号，Ras/MEK/ERK 信号级联，调节细胞存活、增殖、分化、运动、凋亡、侵袭、迁移、黏附和血管生成。

 

1.1 曲妥珠单抗

 

曲妥珠单抗是首批开发的靶向药物之一， 是一种抗HER2 的单克隆抗体。新的CSCO（The Chinese Society of ClinicalOncology）胃癌临床指南、日本胃癌治疗指南和NCCN （NationalComprehensive Cancer Network）胃癌临床指南均推荐单抗联合氟尿嘧啶或铂类用于HER2高表达转移性腺癌的一线治疗。

 

曲妥珠单抗与HER2受体的细胞外区域结合， 抑制HER2同源二聚，从而阻止HER2 介导的信号转导，并且促进抗体依赖的细胞毒性作用，导致表达HER2 的细胞死亡。一项在24个国家的122个中心进行的国际Ⅲ期随机对照试验ToGA 表明， 曲妥珠单抗联合化疗可作为HER2阳性进展期胃癌或胃食管交界处腺癌的新标准选择。

 

Zhang等选取了20 例在北京大学肿瘤医院治疗的存在化疗难治性进展期胃或胃食管交界处腺癌患者。接受曲妥珠单抗治疗≥6次的患者中位总生存期(overall survival，OS)为13.8个月，明显长于接受＜6 次曲妥珠单抗治疗的患者的9.5个月。曲妥珠单抗治疗≥6次的患者中位无进展生存期(progression-free survival，PFS)为7.8个月，明显长于＜6 次治疗患者的3.7个月。Soularue 等回顾性分析34 例接受曲妥珠单抗、mFOLFOX6 (oxaliplatin combine with intravenous 5-Fu plus leucovorin)或XELOX(capecitabine combine with oxaliplatin)一线治疗的患者的临床资料，发现总有效率为41%，中位无病生存期（disease free survival，DFS）和OS分别为9.0个月和17.3个月，其耐受性是可以接受的，mFOLFOX6--曲妥珠单抗联合治疗晚期胃癌患者是一种有效且安全的治疗方案。Gutting等认为对于化疗不良反应较大者，单药曲妥珠单抗治疗可达到完全缓解。

 

近年来， 曲妥珠单抗衍生药物德鲁替康(DS-8201) 成功研制，它是一种抗体—药物结合物，由一种抗HER2抗体及一种可裂解的四肽连接体和细胞毒性拓扑异构酶Ⅰ抑制剂组成。在一项HER2阳性胃和胃食管交界处腺癌的随机Ⅱ期试验中，与标准化疗相比，该药物显著延长了OS 和PFS，目前正在被美国FDA加速批准用于接受过2次及以上HER2为基础治疗的乳腺癌的治疗。

 

曲妥珠单抗的出现改变了HER2阳性晚期胃癌的治疗模式， 曲妥珠单抗联合化疗的治疗方案在疗效和安全性方面明显优于单纯化疗，对于化疗不良反应较大的患者可采取曲妥珠单抗单药治疗， 并且较少依赖高HER2表达的曲妥珠单抗衍生药物也在不断出现，为HER2 阳性晚期胃癌患者的治疗提供了新的选择。

 

1.2 曲妥珠单抗的生物仿制药

 

由于曲妥珠单抗治疗费用高， 仍有大量患者没有机会接受曲妥珠单抗治疗。生物仿制药是一种与已获批准的生物药物高度相似的产品。生物仿制药具有与标准药物相同的药物质量、安全性和有效性。临床有效的生物仿制药可使更多的患者接受曲妥珠单抗的治疗。SB3 (Ontruzant)是欧盟批准的首个HER2 抗体曲妥珠单抗的生物相似物。它被批准用于曲妥珠单抗的所有适应证，包括HER2阳性的早期乳腺癌、转移性乳腺癌和转移性胃癌。SB3 具有与对照曲妥珠单抗相似的理化和药效学特性，并且在健康志愿者和HER2 阳性的早期或局部进展期乳腺癌患者身上显示出药物的生物药代动力学相似性。在患者中，SB3的临床疗效与曲妥珠单抗相当，SB3的耐受性、免疫原性和安全性与对照曲妥珠单抗相似。随后出现的曲妥珠单抗生物仿制药ABP980(KanjintiTM)、CT-P6、PF-05280014 (Trazimera)的安全性、免疫原性和生存结果均已被研究证实与曲妥珠单抗相似。

 

曲妥珠单抗生物仿制药的安全性和有效性与曲妥珠单抗相似，但费用较低，为难以负担曲妥珠单抗治疗的患者提供了一种有效的生物相似选择。

 

2、抗血管生成靶向药物

 

血管生成是一种生理过程， 通过血管生成新的血管或从现有血管中重组，在肿瘤的发生、生长和转移中起着至关重要的作用。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在绝大多数实体瘤中过度表达，在小鼠肿瘤模型中，抑制VEGF能有效地抑制肿瘤血管生成， 目前已有多种VEGF抑制剂应用于临床。血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factorreceptor，VEGFR)由七个免疫球蛋白同源结构域组成，其中包含配体结合部分和一个分裂的酪氨酸激酶结构域，可转导生长因子信号。其受体-2（VEGFR2）在血管内皮细胞中显著表达，并传递促血管生成信号。VEGFR2具有很强的酪氨酸激酶活性，因此，主要和直接的血管生成信号是由VEGFR2产生的。这使得靶向VEGFR2的治疗成为了抗肿瘤治疗的重要策略。

 

2.1 贝伐珠单抗

 

贝伐珠单抗(Bevacizumab)是一种针对VEGFA的人源化单克隆免疫球蛋白IgG1抗体,是生理性和病理性血管生成的重要介质;一项体外研究表明,贝伐单抗治疗可降低胃癌细胞系中的细胞生长和促凋亡。贝伐珠单抗联合化疗药物如氟嘧啶、铂、伊立替康等的众多Ⅱ期单臂研究显示了良好的疗效:总反应率(overall response rate, ORR)为42%～74%,中位无进展生存期(median progression-free survival, mPFS)为6.6～12.0个月,中位总生存期(median overall survival,mOS)为10.8～17.9个月。

 

ST03临床试验表明,贝伐单抗联合化疗对晚期胃癌患者的围手术期治疗与单纯化疗相比无明显疗效。Abdel-Rahman等评价贝伐单抗联合其他抗癌药物,如 mTOR 抑制剂和干扰素(IFN),对肠黏膜和胰腺组织是一种更有效的治疗方法。临床前和临床试验表明,其他 mTOR 抑制剂,如雷帕霉素,在胃癌中也显示出抗血管生成活性。贝伐珠单抗用于晚期胃癌的一项Ⅲ期研究AVATAR(AVAGAST的镜射试验),这项研究发现贝伐珠单抗组与安慰剂组的主要终点mOS具有可比性(HR=1.11;95% CI:0.79～1.56;P=0.567)。英国报道了一项可切除的胃食管交界癌伴或不伴有贝伐珠单抗的围手术期化疗的Ⅱ～Ⅲ期试验,这项研究显示了相似的肿瘤反应(42%和41%)和无病生存率(HR=1.04;95%CI:0.89～1.22;P=0.62),但未显示在化疗加贝伐珠单抗治疗中能改善mOS (HR=1.08;95% CI:0.91～1.29;P=0.36);此外,这项研究还表明,贝伐珠单抗可能与伤口愈合不良有关;基于上述结果,贝伐珠单抗不推荐作为可切除胃癌患者的围手术期治疗。

 

2.2 雷莫芦单抗

 

雷莫芦单抗（Ramucirumab）是一种完全人源化的IgG1单克隆抗体，可结合VEGFR2，从而抑制受体介导的下游信号事件，包括内皮细胞增殖和迁移，已获FDA 批准作为单药或与紫杉醇联合治疗胃癌用于二线治疗。与其他血管生成抑制剂（如贝伐单抗）相比， 雷莫芦单抗的高特异性及其对VEGFR2的完全阻断作用被认为能产生更强的血管生成抑制作用，并且具有更小的靶外效应。

 

RAINBOW、RAINFALL 两项Ⅲ期临床试验研究了雷莫芦单抗联合化疗的疗效。RAINBOW 试验研究了雷莫芦单抗联合紫杉醇的疗效， 结果表明与安慰剂加紫杉醇组相比， 雷莫芦单抗联合紫杉醇组OS明显延长（9.6个月vs 7.4个月）。雷莫芦单抗联合紫杉醇可视为进展期胃癌患者新的标准二线治疗方法。雷莫芦单抗加紫杉醇组与安慰剂加紫杉醇组中超过5％的患者发生3 级或更高级别的不良事件。RAINFALL 试验将全球645例HER2阴性胃癌患者按1∶1 随机分配到雷莫芦单抗+氟尿嘧啶+顺铂组(326例)或安慰剂+氟尿嘧啶+顺铂组(319 例)，据研究者评估发现，试验组未改善OS。因此，不建议在顺铂和氟尿嘧啶化疗中加入雷莫芦单抗作为转移性胃或胃食管交界处腺癌患者的一线治疗。

 

在晚期或转移性胃癌的一线治疗进展后， 应将雷莫芦单抗单药或与紫杉醇联用视为治疗的标准选择，但是应注意某些不良反应，包括中性粒细胞减少症、高血压及贫血。

 

2.3 阿帕替尼

 

阿帕替尼（Apatinib）是一种靶向VEGFR2的小分子酪氨酸激酶抑制剂， 是中国第二种获批治疗晚期或转移性胃癌的抗血管生成药物，已被CSCO胃癌临床诊治指南推荐作为转移性胃癌患者的三线治疗药物。它可以选择性靶向VEGFR2并与其ATP细胞内结合位点结合， 从而抑制磷酸化和下游信号通路，包括RAF/MEK/ERK 信号通路，从而使VEGF介导的内皮细胞迁移、增殖和肿瘤微血管密度降低。细胞和动物实验表明，阿帕替尼联合化疗，可降低细胞的侵袭和迁移能力，增加细胞凋亡比例，抗凋亡蛋白Bcl-2表达明显下降，促凋亡蛋白Bax表达升高， 可使异种移植物模型肿瘤体积明显受到抑制，微血管密度降低。

 

一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，评估了阿帕替尼在一、二线化疗失败的进展期胃或胃食管交界处腺癌患者中的有效性和安全性。结果发现对于一、二线化疗失败的晚期难治性胃癌患者，阿帕替尼治疗可显著改善OS和PFS，且安全性可以接受。值得一提的是，在安全性方面，多数研究报告了相似的药物副作用，一项纳入了1 256例晚期胃癌患者的meta分析，评价了阿帕替尼靶向治疗联合化疗治疗进展期胃癌的疗效和安全性，结果表明，与单纯使用化疗相比，阿帕替尼联合化疗显著改善了患者的完全缓解率、部分缓解率、总缓解率和疾病控制率。此外，联合治疗在患者的生活质量方面优于单纯化疗，包括生活质量改善率和卡氏评分（Karnofsky performance score，KPS） 都存在显著提高。但接受联合治疗的组出现高血压、蛋白尿和手足综合征等不良事件，而对于其他不良事件，如白细胞减少、血小板减少、中性粒细胞减少，两组间则没有发现显著差异。

 

阿帕替尼通过抑制VEGFR2表达，降低肿瘤细胞的侵袭和迁移能力，用于晚期或转移性胃癌患者三线治疗的安全性和有效性已得到证实。

 

2.4 瑞戈非尼

 

瑞戈非尼(Regorafenib)是一种口服多激酶抑制剂,具有独特的靶向血管生成(VEGFR-1、VEGFR-2和Tie-2),基质(PDGFR-β)和致癌(RAF、RET和KIT)受体酪氨酸激酶(RTKs)。mFOLFOX6联合瑞戈非尼作为一线治疗Ⅱ期试验,结果显示疗效良好,ORR为56%,mPFS为7.0个月,mOS未达到预期疗效。此外,一项随机Ⅱ期研究(INTEGRATE)比较了瑞戈非尼和安慰剂对两种或两种以上化疗无效的患者,瑞戈非尼组的mPFS为2.6个月,安慰剂组为0.9个月,差异有统计学意义(HR=0.40;95% CI:0.28～0.59,P<0.001);观察到倾向于瑞戈非尼的mOS趋势,瑞戈非尼组的mOS为5.8个月,而安慰剂组为4.5个月(HR=0.74; 95% CI:0.51～1.08; P=0.147);瑞戈非尼组最常见的不良反应是胃肠道疾病、感染、代谢和营养紊乱。

 

3、PD-1 和PD-L1 抑制剂

 

PD-1 (programmed cell death protein 1)及其配体PD-L1（programmed cell death ligand 1）和PD-L2 负性调节T细胞活化。在肿瘤组织中，当PD-1与PDL1结合时，它抑制效应T细胞功能，从而抑制抗肿瘤免疫反应，促进肿瘤生长。PD-L1在各种组织中表达，也可在多种肿瘤类型中表达，包括约40%的胃癌，并且可能导致肿瘤的恶性行为和不良的临床结果。

 

纳武单抗（Nivolumab）是一种高度选择性的完全人源化IgG4 单克隆抗体抑制剂，能阻断PD-1与其配体PD-L1/2 的结合从而恢复T细胞的抗肿瘤效应，被第5版《日本胃癌治疗指南》推荐为晚期胃癌治疗的三线药物。一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期试验(ONO-4538-12，ATTRACTION-2)，随机分配493例患者接受纳武单抗（n=330）或安慰剂（n=163）。纳武单抗组的中位OS为5.26个月，安慰剂组为4.14个月。纳武单抗组患者12 个月总生存率为26.2%，安慰剂组为10.9%。330例接受纳武单抗治疗的患者中有34例（10%）出现3级或4级治疗相关不良事件，161例接受安慰剂的患者中有7例（4%）发生了3 级或4级不良事件；纳武单抗组330例患者中5例（2%）及安慰剂组161例患者中2例（1%）患者死于治疗相关不良事件。在这项Ⅲ期研究中，生存效益结果表明纳武单抗可能是一种新的治疗方案，用于晚期胃癌或胃食管交界处腺癌患者。一项Ⅱ期临床试验(ATTRACTION-4)评价了纳武单抗作为不能切除的晚期或复发的HER2阴性胃癌或胃食管交界腺癌的一线治疗的安全性和有效性。发现纳武单抗联合卡培他滨加奥沙利铂对不能切除的晚期或复发的HER2阴性胃癌或胃食管交界腺癌具有良好的耐受性和良好的疗效。

 

纳武单抗作为晚期胃癌的治疗是安全有效的，为了进一步提高其疗效， 有望通过与另一种免疫抑制剂或化疗药物的联合应用得以改善。

 

晚期胃癌患者使用纳武单抗治疗后,再用雷莫芦单抗和Nab-紫杉醇治疗,纳武单抗可能会增强后续化疗方案的疗效,但也会诱发硬化性胆管炎。临床前证据表明,同时阻断VEGFR-2和PD-1或程序性死亡配体1(PD-L1)具有诱导协同抗肿瘤作用。JVDF是派姆单抗联合雷莫芦单抗作为一线和二线或二线治疗的多队列1B期试验,ORR分别为25%和7%,具有良好的耐受性。尽管上述研究的随访周期太短,无法评价这些研究中的mOS,但雷莫芦单抗与抗-PD-1/PD-L1抗体的联合显示出良好的疗效和高耐受性,但需要长期随访以便进一步研究。