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基于玄府理论指导黄褐斑的综合治疗
黄褐斑是一种临床常见的慢性皮肤色素代谢障碍性疾病，属于中医“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”等范畴。本病多表现为两颊及前额部位呈蝶形分布的黄褐色斑状色素沉着，多发生于育龄期女性，激素、日晒、遗传、情绪等因素都可以影响其发生发展，对患者的身心健康及容貌带来了极大影响。黄褐斑目前发病机制尚不明确，暂无统一的特效治疗方法，往往临床上需要采用整体治疗。“玄府理论”从《内经》丰富发展而来，为黄褐斑病因病机、综合治疗提供了指导性的思路。 1玄府理论溯源 1.1“玄府”之内涵 “玄府”始于《黄帝内经》：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也。”多认为是狭义的“玄府”。金元大家刘完素在此基础上丰富发展了“玄府”的概念，《素问玄机原病式·火类》中称“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之、乃气出入升降之道路门户也。”认为其具有以下特点：一是普遍存在性。内至脏腑、外至四肢百骸均存在“玄府”，其遍布人体全身，沟通全身的气血流通运行。二是形态微观性。“玄府”既是客观存在的汗孔，又是众多有形及无形物质出入之通道。三是功能畅通性。《外科启玄》中有载：“开通腠理，血脉调和，使无凝滞”，气血津液等物质在体内的输布及代谢运动有赖于玄府畅通。玄府以通为用，贵开忌阖，具备流通气液、灌渗气血、转运神机的作用。 1.2“玄府”与皮肤的联系 玄府在现代医学中可泛指汗孔、血管、毛细血管、淋巴管、末梢神经等组织，与皮肤的生理结构相似；玄府主司开阖，流通气液、运行气机、渗灌血气、运转神机，与皮肤的屏障、分泌、排泄、吸收、免疫等生理功能相通。从现代医学角度而言，玄府开阖功能的调节实质上也是皮肤屏障功能的调控与修复。《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫气通过主导玄府的的开阖功能以实现皮肤的屏障防卫机能。玄府只有在脏腑气血阴阳的协调作用下, 才能够开阖正常，具有沟通内外，疏布津液，平衡机体内稳态的作用；皮肤的屏障、分泌、排泄等功能的正常运作也需要机体神经、体液、免疫的共同调节来维系。玄府郁闭，则气液不得宣通，气血不得畅行，水湿痰瘀等病理产物淤积，而人体内阴阳、脏腑、气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄府表现，则病由内生而象于外；皮肤病病因病机复杂，往往涉及五脏六腑、气血阴阳的失调，同时也是内在病变在外的表现，与玄府理论可谓诸多切合之处。 2 从“玄府理论”认识黄褐斑的病因病机 玄府 “贵开忌阖，容易郁闭”，玄府郁闭、气液不宣、血气失调是导致黄褐斑的重要病因病机。 2.1 玄府失司，卫外不固 玄府主司开阖，是各种外邪侵袭人体的入口。《素问·调经论》：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越。”若开阖失司，卫外不固，外感风邪、热邪等由肌腠侵袭，邪气首先熏蒸肌表，加重玄府功能失调，使气液失宣、津血停滞，久致脉络凝滞、肌肤失养，而生色斑。现代医学认为，皮肤屏障的破坏可使外源性的抗原刺激更容易产生变态反应，导致轻微的炎症反应，发生炎症后色素沉着；较屏障正常者，紫外线照射后酪氨酸酶的活性及黑素相关蛋白激酶更易增加，黑素细胞活性增强，色素颗粒分泌增多。由此也可认为玄府功能失调，更容易导致黄褐斑的发生。 2.2 阳热怫郁，玄府闭塞 玄府调畅气机，是气出入升降之道路门户。《素问玄机原病式》中指出：“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”又云：“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”体表皮肤之腠理、玄府闭塞不通，属于因郁化热，发于头面，则阳热怫郁，充斥脉络，使通行于其中的气血津液流注失于常道，血不循经，溢于肌表，而生黧黑斑。“玄府闭密”致气血津液不能外达肌肤，郁而发热，日久兼见干燥脱屑。大量现代研究证据表明，黄褐斑皮损处的血管数量、血管体积和血管密度都大于周围皮肤，且在体外黑色素细胞中发现了具有功能的血管内皮生长因子(VEGF)受体，黄褐斑血管增生是特征性病理表现之一。因此玄府郁闭、化热溢血导致的面部血脉瘀滞在黄褐斑的发生中发挥重要作用。 2.3 玄府不畅，气血失和 玄府为“气液出行之腠道纹理”，玄府通畅是全身气血津液等物质在体内的输布及代谢运动的保障。玄府不畅，则气液停滞，水津不得正常流通，气血不得正常运行，亦可致脏腑经络失和，而导致疾病的发生。“有诸内者必形诸于外”，人体内阴阳、脏腑、气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄府表现于皮肤。而黄褐斑的发病多责之于肝、脾、肾等脏腑功能失调，而气滞血瘀，气血不足不能上荣于面是其发病的重要病机。如若肝气郁结，久而化热，灼炼精血、津液，致气滞血瘀痰结内生；或脾虚湿蕴，久酿化热成痰，痰热阻碍气血运行；或肾虚无以温阳化气，血瘀滞行，颜面气血不和；或肾精不足，水枯血少，无以上荣肌肤，通过玄府表现在面部，而引起面部黄褐斑。 《素问·阴阳应象大论》曰：“善治者治皮毛”。基于黄褐斑玄府郁闭、气液不宣、血气失调的病因病机，因而以皮毛开通玄府、畅达气血为切入点。开通郁闭之玄府，畅达人体阻滞之气、血、津、液，以恢复玄府正常的开阖通利功能，则玄府畅和，卫外有力，外感热毒无从袭表而生黑斑；气血津液得以通利，不致郁遏，无生痰瘀以致黑斑。 3 以开通玄府治疗黄褐斑 3.1 清宣开玄，调和气血——中药内调 “玄府以通为用”，玄府郁闭、气血不和为疾病的根本，因此治疗时宜“以辛散结”， 《内经》云“辛以润之，盖辛能走气，能化液故。”以辛散开郁之品开通玄府。同时注重调和脏腑气血阴阳，兼顾内外。腠理致密，辨证属寒者，加以“辛温散表”，如麻黄、桂枝、生姜、白芷等，微微发汗而解。若“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”辨证内热炽盛，加以“辛凉透表”，如桑叶、菊花、牛蒡子、薄荷等，疏散郁热。另外，常以金银花、连翘等花叶类的质轻之品，轻清上行，上达头面；菖蒲、冰片等芳香之品开窍醒神，清宣头目；地龙、蝉蜕等虫类药走窜通络；防风、荆芥穗等风药无孔不入，载药上行，使玄府宣通、气血调和，则黧黑斑渐散。除了直接宣通玄府外，也需要根据患者气血失调的内在病机，通过行气散郁、活血祛瘀、祛湿化痰等方式去除内在病理产物的阻滞，或以疏肝、健脾、益肾等调和脏腑，使气血津液输布、运行畅达，则玄府郁闭随之而解，气血调和，则颜面肌肤充养，色斑自退。如临床常用逍遥散，柴胡疏肝开郁，解肌发表，使肝气调达，玄府通畅，为君药；当归甘辛苦温，白芍酸苦微寒，合以养血柔筋，共为臣药。白术、茯苓、炙甘草健脾去湿，使运化有权，气血有源，壅遏之水湿痰瘀得以消散，共为佐药。用法中加入薄荷少许，清宣上行，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜温胃和中，消散水气，共为使药。在疏肝解郁，养血健脾的基础上宣通肌表，开通玄府治疗黄褐斑行之有效。 3.2 润泽通玄，外养肌腠——中药面膜 《素问·脏气法时论》中“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。辛味药解表发汗以润泽肌表，除内服而达表外，也可选择中药面膜外用直接作用于玄府。以辛香药为主，开宣毛窍，促进药物吸收，加强药效作用。如薄荷、石菖蒲、冰片等辛开透表，芳香通窍，现代研究显示三者均具有增加皮肤活性表皮流动性的作用，从而利于药物的透皮吸收。《太平圣惠方》中所载有名的“七白膏”“以白治黑”用于黄褐斑，由白芷、白蔹、白术、白附子、白茯苓、白及、细辛组成。上药捣罗为末，以鸡子白合为挺子，每挺如小指大，阴干。每夜洗净面后，用浆水于瓷器中磨汁涂之。其中白芷、细辛、白附子辛温达表，祛风通络，引药上行，直达病所；白茯苓、白术燥湿利水；白及性涩收敛，消肿生肌；白蔹苦寒，清热解毒、消痈散结，诸药合用以消斑养颜。现代药理研究表明白芷、白蔹、白术、白附子、白茯苓、白及、细辛等中药提取物对黑素细胞增殖、黑素合成及酪氨酸酶活性均有抑制作用。 3.3 直刺开玄，运行气血——针灸、放血 《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其气之津液皆上熏于面。”血行经络，从孙络渗出络脉，与络外的津液化合为津液，上行濡养头面。周学海在《形色外诊简摩》也认为“细络即玄府也”，细络与器官组织的“孔隙”有机联系，形成了可以完成气血津液输布与迴流的微观玄府结构。因此针刺经络、体表病位，能够通过玄府通道流通气液的作用，不仅直接调畅局部经络、组织气血运行，而且能够通过玄府通道流通气液的作用，对远端气血郁滞之病所起到调节作用。 面部围刺直接作用于局部皮损处，具有疏通经络、活血化瘀、调畅气机之功效，配合体针治疗有助于加速气血津液运行，调节玄府开阖功能，并促进瘀血从玄府排出，进而使色斑消退。金代医家张从正提出“出血之与发汗，名虽异而实同”，认为放血疗法泻血除热，攻邪最捷。梅花针叩刺、穴位放血疗法，直泄瘀血，驱邪外出，并能同传统针刺调整脏腑气血阴阳，通畅经络，使气血畅调，色斑消退。现代药理研究表明梅花针叩刺背俞穴结合局部围刺、放血疗法可调节黄褐斑患者血清VEGF、COX-2、SP、SOD、MDA水平改善局部微循环，减轻过氧化损伤，抑制黑素小体的合成，减轻黄褐斑。此外，局部围刺还可抑制黑色素细胞的生长分化，增加局部的营养输注和供应，以消除色素沉着。 而现代医疗技术包括微针、光电（调Q、点阵激、强脉冲光等）、果酸焕肤等也可有从“玄府”角度认为是直接开通玄府的方法治疗黄褐斑，使瘀血外去，促进气血津液正常输布，面部黑斑消散、胶原再生。 3.4 温阳通玄，温经通络——艾灸 《外科证治》中有言“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒随之消矣。” 温阳抑阴，促阳化气，促使玄府恢复开合通利功能。艾灸可温经散寒，助药力上达头面。其通过温热效应，开通玄府，舒经活络、活血化瘀之功效，从而改善面部微循环，促进色斑代谢。临床上多选择在冲任督脉、膀胱经上施以灸法，温元阳、通阳气，疏通面部阳经以消斑。同时根据肝、脾、肾脏失调，选择相应的膀胱经背腧穴，调节脏腑功能，起到柔肝养血、健脾和中、温肾暖阳的作用；若胞宫虚寒，可选用任脉经穴中极，温通胞脉、调理冲任；若阳气不足，心神不安，可选用百会振奋全身阳气，温补百脉经气，使气血荣于颜面。对于寒凝血脉，脏腑虚寒的患者，临床伴有月经不调、痛经、腰背空冷酸痛、大便溏稀、手足逆冷的患者尤为适宜。 3.5 通行开玄，活血散瘀——闪罐、刮痧 针罐发汗开玄府借助拔罐负压、强开外门，常常于拔罐后见针眼处汗出如珠, 以开鬼门、开腠理、开通玄府。面部闪罐、刮痧能够开泄其局部玄府，促进邪气外泄，有效改善患者的微循环，增加血液、淋巴液及体液的流量，使皮肤中的细胞得到充分的营养和氧气，加速细胞的新陈代谢，促进衰老细胞的脱落，促使面部血液流量增加，激发人体“潜能”，使大脑信息反馈而重新分配全身能量，起到了排毒养颜、舒缓皱纹、行气消斑、保健养颜的功效。沿面部肌肉纹理走向与骨骼形态，由内向外、由上而下，按面部额头区、眼周区、面颊区、口唇区、鼻区、下颌区的刮痧顺序，手法轻柔和缓，不宜出痧，以患者面部能耐受，皮肤轻微发热或潮红出现“痧气”为度。闪、走罐时选择口径＜40mm，不宜留罐，以免留痧影响容貌。 4 医案举隅 患者，女， 37 岁， 2018 年9 月16 日初诊，自诉面颊部淡褐色斑片3 年余。经美容院多次治疗无效。现症见：双侧面颊部不规则暗褐色蝶形斑片，心烦少汗，纳少腹胀，失眠，大便时干时稀，月经量少，色暗红。舌黯，苔白腻，边有齿痕，脉细数。证属肝郁脾虚，营卫不和，治以疏肝健脾，养血和营，方用逍遥散合桂枝汤加减，处方: 当归、白芍、茯苓、白术各15 g，柴胡、桂枝、生甘草各9 g，麻黄、薄荷各6 g，陈皮、炒麦芽、枳壳、川芎、鸡血藤、首乌藤、生熟地各10 g，酸枣仁30 g，14 剂，早晚温服。同时予局部围刺三阴交、百会、神门、血海、足三里以养血调神。外敷面部: 白茯苓、白蔹、当归、川芎各10 g，白及、白附子、薄荷各5 g，每周2 次。 2018 年9 月30 日二诊，色斑稍有变淡，纳眠好转，大便调，效不更方，原方加红花、丹参、白僵蚕各10 g，14 剂。 2018 年10 月14 日三诊，面部黄褐斑面积缩小，月经色红无血块，继服上方14 剂。 2018 年10 月28 日四诊，斑片消退明显，上方加菟丝子、枸杞子各10 g， 14 剂。 2018 年11 月11 日五诊，面部斑片消退大半，边界模糊，月经量增多，继服上方14 剂。 2018 年11 月25 日六诊，面部斑片淡黄斑驳、碎片状，纳眠可，去麻黄、首乌藤、炒麦芽，继服28 剂。后仅以中药面膜巩固疗效，至今随访斑片基本消退，未见复发。 按 患者妊娠期间耗伤气血，肝血不足、脾虚不运，气虚无力推动血行，血行不畅则加重气机郁滞，失眠日久，煎熬阴液，气血津液输布运行障碍，而致玄府郁闭，黑斑生于面，且见汗少、皮肤干燥。治疗以疏肝健脾、养血和营为法，方用逍遥散和桂枝汤加减，方中当归、白芍、地黄、川芎、鸡血藤养血活血以和营，川芎协同引药入经，上达头面，使药物直达病所；柴胡、陈皮、枳壳疏肝行气以助血行；茯苓、白术健脾利湿以助气血生化有源；酸枣仁、首乌藤养血安神；桂枝、甘草调和营卫，麻黄、薄荷辛开解表，加以丹参、红花增强活血之功；菟丝子、枸杞子补益肝肾，以助精血化生，诸药合用以助气血得运，玄府宣通。配合针灸、中药面膜，加速气血运行，促进黑斑消退，综合治疗4 月获得满意疗效。 5 总结 黄褐斑病机系由外感邪毒直接侵袭，或脏腑气血失调导致玄府郁闭而出现黑斑，因此临床可用开通玄府来治疗。而黄褐斑具有起病缓慢、病程缠绵、难以速愈的特点，治疗单用一方一法难见良效，需要外治内养共调协调，方能标本兼治，加速显效，以防复发。通过中医药开玄通府的方法，或直接开玄或间接开玄，使脏腑经络气血皆得以调畅，配和中药面膜、闪罐、刮痧、艾灸等传统外治法，必要时亦可结合现代诊疗技术如微针、激光等疗法，综合调理治疗，以期取得最佳疗效。 参考文献： [1]宋佳,孙晓光,赵艳,等.“玄府气液论”在刘完素学术思想教学中的重要性[J].中医药管理杂志,2016,24(08):22-24. 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徐国梅
副主任医师
北京中医药大学第三附属医院
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