髌骨是人体中最大的籽骨, 是膝关节的一个组成部分。髌骨骨折系常见的关节内骨折, 占全身骨折的 1.65% [1] , 横行骨折 (包括斜行骨折) 约占所有髌骨骨折的 2/3 以上。以往多采用前正中纵形或横弧形切口切开复位张力带内固定, 手术切口较大, 术后较多患者膝关节功能恢复不理想, 少数患者术后发生膝关节僵直或创伤性骨性关节炎等严重并发症。我院于 2004 年 8 月—2008 年 8 月对 26 例髌骨骨折行经皮空心螺钉内固定术治疗, 手术创伤小, 基本不影响美观, 术后住院时间短, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 26 例, 其中男 16 例, 女 10 例; 年龄 17～67 岁, 平均 (33.1±4.3 ) 岁。致伤原因:交通伤 14 例, 跌伤 11 例, 重物砸伤 1 例。均为单侧非粉碎性闭合骨折, 其中横行骨折 18 例, 髌骨下撕脱骨折 5 例, 纵形和斜行骨折 3 例。伤后至手术时间 6 h～4 d, 平均为 (3.2±0.3 ) d;术后住院时间 2～7 d, 平均 (3.5±0.4 ) d。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法:

取仰卧位连续硬膜外麻醉, 大腿上气囊止血带。先行关节腔穿刺, 抽出积血后用生理盐水冲洗关节腔, 便于复位。术者双手拇指将髌骨远端向上推挤, 食指将髌骨前面的皮肤尽量向上推移, 或克氏针撬拨协助复位然后将骨折远端与近端对合, 轻轻活动膝关节, 使关节面恢复平整, 用大号复位巾钳暂时固定, 并经 C 形臂 X 线透视证实满意后。髌骨边缘纵形切开 2～3 个约 0.5 cm 皮肤切口, 选髌骨下极斜坡面中后 1/3 平分线处垂直于骨折线平行穿入 2 枚克氏针作临时固定, 再次 C 形臂 X 线透视证实复位情况, 满意后沿克氏针电钻钻孔, 测深, 攻丝后, 顺导针钻入 2～3 枚外径 3.5～4.5 mm 半螺纹钛空心螺钉, 将髌骨固定, 拔出克氏针, X 线透视骨折固定牢靠无移位, 冲洗关节腔及皮肤切口后缝合皮肤。术后常规预防性应用抗生素 3 d。

1.2.2 术后康复:

手术后石膏外固定患肢, 第 2 天开始股四头肌功能锻炼以及足屈伸运动, 1 周后石膏外固定保护下扶枴下地活动, 术后 3～4 周拆除石膏开始膝关节功能锻炼, 6～8 周后经 X 线复查, 有明显骨痂形成后弃拐行走。

2 结果

26 例病人全部获得随访, 随访时间 6～18 个月, 平均 11 个月。骨折全部愈合, 愈合时间 6～9 周, 平均 7 周。根据美国 IIlsall 膝关节评分标准 [2] :满分为 100 分, 优: 85 分以上;良: 70～84 分。本组 26 例病人, 优 23 例 (88.5%) , 良 3 例 (11.5%) , 膝关节功能恢复均满意。未出现骨折再移位或螺钉断裂等并发症。

3 讨论

髌骨骨折属关节内骨折, 治疗原则上应尽量解剖复位, 保持髌骨关节面完整, 早期恢复患膝功能, 提高生活质量。传统切开复位内固定方法主要有钢丝环扎内固定和钢丝张力带内固定, 这两种手术需要约 10 cm 长的皮肤切口, 暴露广泛, 组织损伤大, 住院时间长。张力带内固定存在克氏针松动, 钢丝断裂, 针尾戳破皮肤和钢丝压迫髌腱而致其坏死等并发症 [3] 。

Tandogan 等 [4] 认为, 髌骨骨折经皮内固定适应于横形、斜行、纵形骨折, 而不适合粉碎性明显或者分离移位的横形骨折。经皮空心螺钉内固定治疗髌骨骨折适用于横性、纵形、撕脱性髌骨骨折, 对于严重粉碎性髌骨骨折, 经皮常难以达到解剖复位。髌骨骨折一般伤后 6～8 h 内手术, 此时伤后时间短, 组织反应轻, 肿胀不明显, 复位容易;如果受伤时间较长或者局部软组织损伤严重, 存在感染危险, 则待 3～5 d 后局部肿胀和炎症明显减轻后再手术治疗。术中根据髌骨骨折情况, C 形臂 X 光机透视骨折复位及钻头位置满意, 然后再退出钻头, 攻丝、拧入空心螺钉纵向或横向打入 2 枚拉力空心螺丝钉, 也可斜形穿钉, 由于半螺纹松质骨螺钉有加压作用, 固定效果更好。螺钉固定部位应该在髌骨的后中 1/3 处, 靠近前方易导致向后成角。

本术式最佳适应证为髌骨横断型非粉碎性骨折, 但骨折块不宜过小, 过小时使用拉力螺钉可能致小骨块胀裂增加固定难度。复位困难时可以借助关节镜, 或者于髌骨旁作一小的切口打开关节腔用手指协助复位, 证实骨折对位对线满意。相对于克氏针张力带钢丝内固定等传统手术方式, 2～3 枚空心螺钉内固定治疗髌骨骨折在固定的牢固性上稍差, 术后常需 3～4 周左右的石膏固定, 影响膝关节的早期功能锻炼, 所以术后膝关节功能锻炼要谨慎, 4 周内屈膝最好不要超过 90°。术后第 6～8 周 X 线复查有明显骨痂形成后才可弃枴行走。

经皮闭合复位空心螺钉内固定治疗髌骨骨折, 符合外科微创原则, 手术简单, 固定可靠, 软组织损伤小, 患者关节功能恢复好, 切口愈合后疤痕不明显基本不影响外观, 骨折愈合后门诊即可将内固定取出, 减轻病人经济负担。

参考文献

[1]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志, 1995, 10 (4 ) : 208-209.

[2]刘云鹏, 刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社, 2002: 230.

[3]孙强, 范宇哲, 张小明.髌骨骨折术后疗效不佳 32 例原因分析[J].中国误诊学杂志, 2006, 20 (6 ) : 3990-3991.

[4]Tandogan RN, Demirors H, Tuncay CI, et al.Arthroscopic-assistedpercutaneous screw fixation of select patellar fractures[J].Arthros-copy, 2002, 18 (2 ) : 156-162.