我头痛耳鸣已久，心脏彩超显示左向右分流信号，发泡实验呈阳性，想了解是否需要手术和手术费用等问题。患者信息：男性，35岁，居住在省外。
就诊科室： 心血管内科
根据检查结果，心脏病的可能性较高，需要进一步的检查如食道超声或右心声学造影来确定诊断。如果确诊需要手术，手术费用大约在2-3万元之间，医保报销的比例会有所不同。目前可降解的封堵材料还在研发中，手术的时机需要根据具体情况来决定。手术后可能会有轻微的不适，但大多数人都能恢复正常。建议先去心血管内科进行初步的评估和治疗，遵循医生的指导进行相应的生活和用药调整。
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父亲血压高，做过心电图和糖尿病检查，现正在服用降压药，询问用药调整及复查建议。
就诊科室：心血管内科
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医生建议：高血压患者，目前血压控制不佳，建议调整用药为缬沙坦氨氯地平，早晚各一片。一周后复查血压，并建议进行心电图和心脏彩超检查。生活上注意饮食清淡，适量运动，保持良好作息。
吴军
主任医师
江苏省人民医院
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患者体检发现甘油三酯偏高，担心转氨酶升高，询问如何降低甘油三酯并管理转氨酶升高。
就诊科室：心血管内科
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医生建议：对于高甘油三酯血症，使用非诺贝特和他汀类药物可以有效降低甘油三酯和胆固醇。对于转氨酶升高，需要定期复查肝功能，调整用药方案。建议患者隔天服用力平，并加用脂必泰。同时，保持健康的生活方式，包括合理饮食和适量运动，对于控制血脂和保护肝脏都有积极作用。
吴军
主任医师
江苏省人民医院
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早上起来心慌加眩晕，已用药但未缓解，24小时动态心电图显示左室高电压和窦性心律，血压正常，三高也正常，患者询问是否需要提前置换或修复心脏瓣膜。
就诊科室：心血管内科
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医生建议：根据症状和检查结果，初步判断为心律失常。建议患者注意休息，避免剧烈运动，按时服用医生开具的药物。同时，定期复查心电图和血压，保持良好的生活习惯和心态。
吴军
主任医师
江苏省人民医院
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文章 老年房颤与脑卒中
在我国，随着老龄化社会的到来，房颤脑卒中发病率越来越高，已经成为老年人致残和致死的重要原因。心房颤动（房颤）是指快速无序的心房颤动波代替了规则有序的心房电活动，是临床上最常见的心律失常之一。一般人群中房颤发病率为0.4%~2.0%，但随着年龄的增加发病率逐渐升高，80岁以上人群的房颤发病率高达10%-30%。房颤使缺血性脑卒中的发生率增加5倍，且房颤患者5年中致命性缺血性脑卒中的发生率高达18%。此外，缺血性脑卒中有20%是由房颤引起的。因此房颤与脑卒中关系一直以来备受人们的关注。 脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，具有高发病率和高死亡率。脑卒中是由于多种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，主要分为出血性脑卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)和缺血性脑卒中(脑梗死和脑栓塞)两大类。而房颤引起的脑卒中一般是指脑栓塞。房颤可以造成血流动力学和心脏结构改变而形成心脏附壁血栓，血栓脱落后多堵塞颅内大血管，引起的大面积脑梗死，造成严重神经功能缺损，同时可因栓子不稳定而反复发作。 房颤引起的脑栓塞多起病急、病情重、预后差甚至危及生命，存活的患者常遗留严重残疾，故需医生和患者及家属高度重视。 那房颤又如何治疗呢？如何预防相关的脑卒中呢？房颤治疗包括抗凝、转复并维持窦律、控制心室率及基础疾病的治疗。对于老年房颤患者抗凝治疗是最主要的，抗凝带来预防卒中的获益是超过其出血风险的。合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。但房颤患者进行抗凝治疗之前，首先要对其发生脑卒中风险和出血风险进行评估。2010年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的《心房颤动治疗指南》强调抗凝治疗仍是预防房颤患者发生卒中的最佳手段。建议采用CHA2DS2-VASc评分评估其卒中风险（见下表），总分为9分，若≧2分，建议口服抗凝药物；若为1分，建议口服抗凝药物或者阿司匹林；若为0分，建议不口服抗凝药物或者仅口服阿司匹林。但出血评估建议采用HAS-BLED出血评分表（如下表），总分仍为9分，若≧3分，提示出血风险较大，建议慎用口服抗凝药物。 目前临床上常用的口服抗凝药物主要有传统的抗凝药物华法林和新型口服抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班等。华法林是目前房颤抗凝治疗应用最为广泛的药物，但该药具有个体差异大、易受多种食物和药物影响、治疗窗窄等缺点，临床应用时需频繁监测凝血INR，不断调整药物剂量，给医患双方带来诸多不便。故实际临床应用率并不高，特别是对房颤患者需长期口服华法林，大部分患者通常较难坚持。达比加群酯是新型口服抗凝药的代表之一，为凝血酶抑制剂。口服后1小时即可起效，半衰期12～17小时，与药物及食物之间的相互作用少，无需常规监测凝血及调整剂量，这就大大方便了其临床应用。 除了口服药物进行抗凝治疗外，有没有其他方法预防卒中呢？目前来说根据非瓣膜房颤患者形成脑栓塞最主要的原因在于心脏左心耳部分形成血栓，可通过外科手术或胸腔镜切除左心耳以达到预防中风的目的，但是外科手术封闭左心耳创伤性较大，很多患者表示拒绝。近几年通过介入方法置入左心耳封堵器封闭左心耳已被证明安全可行，现已被美国食品药品管理局（FDA）和中国国家食品药品管理局（SFDA）批准在临床应用。经导管左心耳封堵因手术操作相对简单易行、创伤小、成功率高、并发症相对少，可明显减少房颇患者脑卒中的发生等优点，尤其适用于有抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤患者。 总而言之，房颤患者的抗凝治疗尤为重要，建议在充分评估卒中和出血风险的基础上积极进行抗凝治疗，以降低房颤患者的中风率，降低中风的死亡率和致残率，减轻家庭和社会负担。
吴军
主任医师
江苏省人民医院
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文章 房颤消融围手术期如何抗凝治疗？
房颤全称为心房颤动，是一种常见的心律失常心脏病，尤以老年人常见，多表现为心悸、胸闷、乏力等不适。通常常规心电图或者动态心电图就可以明确诊断。房颤发作时除了不适症状之外，更大的危害是容易在左心房内形成附壁血栓，一旦脱落则易堵塞脑部动脉，从而出现严重的缺血性脑卒中，给患者和家庭带来灾难性后果。 房颤治疗的三大策略是抗凝治疗、症状控制以及其他基础疾病的治疗。其中抗凝治疗是贯穿于该病的全过程，一旦确诊房颤，应积极进行有效的抗凝治疗，避免缺血性脑卒中的降临。此外，针对阵发性或者持续性的症状性房颤，我们还应积极行消融手术治疗，努力让异常的房颤节律转成正常的窦性节律。 目前房颤导管消融手术越来越多，也越来越成熟，这给症状性房颤患者带来了福音。那么，手术之前需要吃抗凝药吗？手术成功之后还需要继续吃抗凝药吗？吃多久呢？今天就和大家聊一下这个话题。 2020年的ESC房颤指南就指出，针对CH2ADS2-VASc≥2分的中高危房颤患者，消融术前应常规进行3周的口服药物抗凝治疗；如果没有进行抗凝治疗，则术前应当行食道超声检查以明确是否有心房内血栓，一旦有血栓则需行至少3周的有效抗凝治疗，待复查食道超声血栓消失后方可进行手术治疗。 何为有效抗凝治疗？抗药药物主要由传统的华法林和现在的新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）组成。华法林作为经典老药，但需要频繁监测，至少每月一次，将凝血INR值控制在2-3安全有效范围内。新型口服抗凝药也叫非维生素K类抗凝药（NOAC），则解决了华法林需要反复采血化验的麻烦。因此，目前临床上NOAC使用的越来越多，也更受患者和医生青睐。房颤消融术前若采用华法林抗凝治疗，则首先需要将该患者的INR值稳定控制在2-3这一有效范围，此过程一般至少花费4周时间，然后继续口服3个月，方才成为术前有效抗凝治疗。NOAC则不需要，常规口服3个月即可，较为便捷。 那术后如何抗凝治疗呢？根据2020ESC房颤指南，无论手术是否成功，术后仍需进行至少2个月的抗凝治疗，2个月后是否继续抗凝治疗，则需取决于患者的CH2ADS2-VASc的评分，若评分在2分以上，还是建议长期口服抗凝药物。这一点可能令有些患者感到困惑和失望，下次针对这个话题再聊。
吴军
主任医师
江苏省人民医院
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文章 餐后低血压知多少？
最近病房里一位老先生反复出现早餐后低血压，伴有乏力、头晕及胸闷等症状，测血压发现餐后的收缩压比餐前下降了30+mmHg，吓的他非常紧张，反复问我们该怎么办。 那么，什么是餐后低血压呢？餐后低血压（postprandialhypotension,PPH）是老年人常伴有的一种疾病，大部分患者没什症状，少部分患者会因为器官血流灌注不足而出现头晕、乏力、嗜睡，甚至视物模糊、晕厥或跌倒等。临床诊断如下：（1）进餐2小时内收缩压下降≥20mmHg；（2）餐前收缩压≥100mmHg，而餐后收缩压＜90mmHg；（3）若进餐后收缩压下降幅度虽未达到上述标准，但出现明显的头晕、乏力、晕厥等症状。符合以上3条中的1条即可诊断为餐后低血压。 PPH可发生于年轻人，但更多的是出现在老年患者群体中，发病率高达70%，尤其是合并高血压、糖尿病、帕金森病、肾功能衰竭等病人。高龄患者血管硬化明显，压力感受器功能减退，对血压调节能力明显下降。饮食跟PPH也有很大关系，高碳水化物会使餐后血压下降更快，幅度更大；进食过热也容易引起该病；此外，早餐和午餐更容易出现PPH，尤其是早餐。当然，还有其他药物的使用，比如利尿剂等降压药。 为什么会发生此病呢？目前还没有完全搞清楚。有人说进餐后胃肠道血管扩张，内脏血流增加，心输出量下将而发生PPH。其实这是站不住脚的，因为健康老人虽然在用餐后内脏血流显著增加，但血压未出现明显下降，因此内脏血流增加不是引起PPH的主要原因。目前认为交感神经功能减退是PPH主要机制之一。正常生理状况下，进食后胃部扩张，通过刺激胃部牵张感受器产生反射性兴奋交感神经产生一定升压作用，但在老年人这种胃-心血管反射作用减退。还有就是老年患者基础疾病多，口服药物多，对身体也有一定的影响，这也容易导致PPH发生。 那如何治疗呢？首先是调整降压药物，减少降压药的使用，不要把老年人的血压控制过低；其次要改变饮食结构和进餐习惯，减少早餐中的碳水化物比例，餐前饮用适量清水或者茶，进餐不要过热等；还有就是药物的使用，比如降糖药阿卡波糖和维格列汀，研究证实阿卡波糖可以减慢肠道对葡萄糖的吸收，减慢胃排空的速度，降低餐后血压下降幅度。当然，对于一些严重的PPH患者，可让其餐后卧床休息一段时间，减少不良事件的发生。 总之，目前我国正在高速进入老龄化社会，PPH作为一种老年人高发疾病应引重视。
吴军
主任医师
江苏省人民医院
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