科普文章
文章 老年房颤与脑卒中
在我国，随着老龄化社会的到来，房颤脑卒中发病率越来越高，已经成为老年人致残和致死的重要原因。心房颤动（房颤）是指快速无序的心房颤动波代替了规则有序的心房电活动，是临床上最常见的心律失常之一。一般人群中房颤发病率为0.4%~2.0%，但随着年龄的增加发病率逐渐升高，80岁以上人群的房颤发病率高达10%-30%。房颤使缺血性脑卒中的发生率增加5倍，且房颤患者5年中致命性缺血性脑卒中的发生率高达18%。此外，缺血性脑卒中有20%是由房颤引起的。因此房颤与脑卒中关系一直以来备受人们的关注。 脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，具有高发病率和高死亡率。脑卒中是由于多种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，主要分为出血性脑卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)和缺血性脑卒中(脑梗死和脑栓塞)两大类。而房颤引起的脑卒中一般是指脑栓塞。房颤可以造成血流动力学和心脏结构改变而形成心脏附壁血栓，血栓脱落后多堵塞颅内大血管，引起的大面积脑梗死，造成严重神经功能缺损，同时可因栓子不稳定而反复发作。 房颤引起的脑栓塞多起病急、病情重、预后差甚至危及生命，存活的患者常遗留严重残疾，故需医生和患者及家属高度重视。 那房颤又如何治疗呢？如何预防相关的脑卒中呢？房颤治疗包括抗凝、转复并维持窦律、控制心室率及基础疾病的治疗。对于老年房颤患者抗凝治疗是最主要的，抗凝带来预防卒中的获益是超过其出血风险的。合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。但房颤患者进行抗凝治疗之前，首先要对其发生脑卒中风险和出血风险进行评估。2010年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的《心房颤动治疗指南》强调抗凝治疗仍是预防房颤患者发生卒中的最佳手段。建议采用CHA2DS2-VASc评分评估其卒中风险（见下表），总分为9分，若≧2分，建议口服抗凝药物；若为1分，建议口服抗凝药物或者阿司匹林；若为0分，建议不口服抗凝药物或者仅口服阿司匹林。但出血评估建议采用HAS-BLED出血评分表（如下表），总分仍为9分，若≧3分，提示出血风险较大，建议慎用口服抗凝药物。 目前临床上常用的口服抗凝药物主要有传统的抗凝药物华法林和新型口服抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班等。华法林是目前房颤抗凝治疗应用最为广泛的药物，但该药具有个体差异大、易受多种食物和药物影响、治疗窗窄等缺点，临床应用时需频繁监测凝血INR，不断调整药物剂量，给医患双方带来诸多不便。故实际临床应用率并不高，特别是对房颤患者需长期口服华法林，大部分患者通常较难坚持。达比加群酯是新型口服抗凝药的代表之一，为凝血酶抑制剂。口服后1小时即可起效，半衰期12～17小时，与药物及食物之间的相互作用少，无需常规监测凝血及调整剂量，这就大大方便了其临床应用。 除了口服药物进行抗凝治疗外，有没有其他方法预防卒中呢？目前来说根据非瓣膜房颤患者形成脑栓塞最主要的原因在于心脏左心耳部分形成血栓，可通过外科手术或胸腔镜切除左心耳以达到预防中风的目的，但是外科手术封闭左心耳创伤性较大，很多患者表示拒绝。近几年通过介入方法置入左心耳封堵器封闭左心耳已被证明安全可行，现已被美国食品药品管理局（FDA）和中国国家食品药品管理局（SFDA）批准在临床应用。经导管左心耳封堵因手术操作相对简单易行、创伤小、成功率高、并发症相对少，可明显减少房颇患者脑卒中的发生等优点，尤其适用于有抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤患者。 总而言之，房颤患者的抗凝治疗尤为重要，建议在充分评估卒中和出血风险的基础上积极进行抗凝治疗，以降低房颤患者的中风率，降低中风的死亡率和致残率，减轻家庭和社会负担。
吴军
主任医师
江苏省人民医院
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文章 房颤消融围手术期如何抗凝治疗？
房颤全称为心房颤动，是一种常见的心律失常心脏病，尤以老年人常见，多表现为心悸、胸闷、乏力等不适。通常常规心电图或者动态心电图就可以明确诊断。房颤发作时除了不适症状之外，更大的危害是容易在左心房内形成附壁血栓，一旦脱落则易堵塞脑部动脉，从而出现严重的缺血性脑卒中，给患者和家庭带来灾难性后果。 房颤治疗的三大策略是抗凝治疗、症状控制以及其他基础疾病的治疗。其中抗凝治疗是贯穿于该病的全过程，一旦确诊房颤，应积极进行有效的抗凝治疗，避免缺血性脑卒中的降临。此外，针对阵发性或者持续性的症状性房颤，我们还应积极行消融手术治疗，努力让异常的房颤节律转成正常的窦性节律。 目前房颤导管消融手术越来越多，也越来越成熟，这给症状性房颤患者带来了福音。那么，手术之前需要吃抗凝药吗？手术成功之后还需要继续吃抗凝药吗？吃多久呢？今天就和大家聊一下这个话题。 2020年的ESC房颤指南就指出，针对CH2ADS2-VASc≥2分的中高危房颤患者，消融术前应常规进行3周的口服药物抗凝治疗；如果没有进行抗凝治疗，则术前应当行食道超声检查以明确是否有心房内血栓，一旦有血栓则需行至少3周的有效抗凝治疗，待复查食道超声血栓消失后方可进行手术治疗。 何为有效抗凝治疗？抗药药物主要由传统的华法林和现在的新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）组成。华法林作为经典老药，但需要频繁监测，至少每月一次，将凝血INR值控制在2-3安全有效范围内。新型口服抗凝药也叫非维生素K类抗凝药（NOAC），则解决了华法林需要反复采血化验的麻烦。因此，目前临床上NOAC使用的越来越多，也更受患者和医生青睐。房颤消融术前若采用华法林抗凝治疗，则首先需要将该患者的INR值稳定控制在2-3这一有效范围，此过程一般至少花费4周时间，然后继续口服3个月，方才成为术前有效抗凝治疗。NOAC则不需要，常规口服3个月即可，较为便捷。 那术后如何抗凝治疗呢？根据2020ESC房颤指南，无论手术是否成功，术后仍需进行至少2个月的抗凝治疗，2个月后是否继续抗凝治疗，则需取决于患者的CH2ADS2-VASc的评分，若评分在2分以上，还是建议长期口服抗凝药物。这一点可能令有些患者感到困惑和失望，下次针对这个话题再聊。
吴军
主任医师
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文章 餐后低血压知多少？
最近病房里一位老先生反复出现早餐后低血压，伴有乏力、头晕及胸闷等症状，测血压发现餐后的收缩压比餐前下降了30+mmHg，吓的他非常紧张，反复问我们该怎么办。 那么，什么是餐后低血压呢？餐后低血压（postprandialhypotension,PPH）是老年人常伴有的一种疾病，大部分患者没什症状，少部分患者会因为器官血流灌注不足而出现头晕、乏力、嗜睡，甚至视物模糊、晕厥或跌倒等。临床诊断如下：（1）进餐2小时内收缩压下降≥20mmHg；（2）餐前收缩压≥100mmHg，而餐后收缩压＜90mmHg；（3）若进餐后收缩压下降幅度虽未达到上述标准，但出现明显的头晕、乏力、晕厥等症状。符合以上3条中的1条即可诊断为餐后低血压。 PPH可发生于年轻人，但更多的是出现在老年患者群体中，发病率高达70%，尤其是合并高血压、糖尿病、帕金森病、肾功能衰竭等病人。高龄患者血管硬化明显，压力感受器功能减退，对血压调节能力明显下降。饮食跟PPH也有很大关系，高碳水化物会使餐后血压下降更快，幅度更大；进食过热也容易引起该病；此外，早餐和午餐更容易出现PPH，尤其是早餐。当然，还有其他药物的使用，比如利尿剂等降压药。 为什么会发生此病呢？目前还没有完全搞清楚。有人说进餐后胃肠道血管扩张，内脏血流增加，心输出量下将而发生PPH。其实这是站不住脚的，因为健康老人虽然在用餐后内脏血流显著增加，但血压未出现明显下降，因此内脏血流增加不是引起PPH的主要原因。目前认为交感神经功能减退是PPH主要机制之一。正常生理状况下，进食后胃部扩张，通过刺激胃部牵张感受器产生反射性兴奋交感神经产生一定升压作用，但在老年人这种胃-心血管反射作用减退。还有就是老年患者基础疾病多，口服药物多，对身体也有一定的影响，这也容易导致PPH发生。 那如何治疗呢？首先是调整降压药物，减少降压药的使用，不要把老年人的血压控制过低；其次要改变饮食结构和进餐习惯，减少早餐中的碳水化物比例，餐前饮用适量清水或者茶，进餐不要过热等；还有就是药物的使用，比如降糖药阿卡波糖和维格列汀，研究证实阿卡波糖可以减慢肠道对葡萄糖的吸收，减慢胃排空的速度，降低餐后血压下降幅度。当然，对于一些严重的PPH患者，可让其餐后卧床休息一段时间，减少不良事件的发生。 总之，目前我国正在高速进入老龄化社会，PPH作为一种老年人高发疾病应引重视。
吴军
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文章 有心脏病的中老年人可以接种新冠疫苗吗？
最近接到了很多朋友的电话和微信询问：“我心脏装过支架了，能打新冠疫苗吗？”“我有高血压，能打新冠疫苗吗？”“我心脏换过人工瓣膜了，能打新冠疫苗吗？”“我有糖尿病，能打新冠疫苗吗？”针对这些提问，今天给大家回答一下。 我国新冠疫苗实施免费接种，目前对于12岁及以上人群均可接种，尤其基于目前德尔塔变异病毒的全球肆虐下，疫苗接种可以降低重症率和病死率，80%以上群体接种后可以形成有效保护屏障，还没种的应该抓紧去接种。 老年人能接种新冠疫苗吗？目前研究显示，与18-59岁人群相比，60岁以上人群接种后中和抗体滴度略低，但中和抗体阳转率相似，提示疫苗也会产生一定的保护作用，因此老年人也需要积极接种。 如果心脏病处于急性发作期，比如急性心肌梗死、急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重期、严重的高血压等，应暂缓接种疫苗；如果心脏病患者处于患病的稳定期，在药物控制良好的情况下，可以咨询医生，由医生根据患者的具体病情进展，同时结合患者有没有相关过敏史或者最近是否有感冒等情况综合判断能否接种疫苗。 那么，哪些情况是不能接种新冠疫苗的呢？根据国家卫健委新冠疫苗接种技术指南，如下5种情况不予接种：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女。 疫苗接种，守护生命！
吴军
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文章 年轻人吃了降压药后能停用吗？
现在高血压的发病越来越年轻化，这是让血压升高的年轻人非常头疼和困惑的一个问题。很多人纠结“到底要不要吃降压药？”“听说吃了后不能停了，不到万不得已还是不吃为好。” 首先，我们得了解一下高血压诊断标准。根据国内外高血压指南，目前高血压的定义是收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。如果随机测量3次血压有2次都符合这个标准，那就带上这个帽子了，意味着你得悠着一点了，要关注和关心你的健康状况了。 那么，是不是诊断后立即开始服用降压药呢？这个还需因人而异。一般年轻人如果测量血压明显升高，尤其是收缩压多次高于160mmHg的那种，那首先得排除一下继发性高血压。需要到专科医生那里做一些检查，比如肾上腺的增强CT、肾脏和肾动脉的超声、睡眠监测、抽血化验血清肾素、醛固酮、血钾的水平等等。如果确诊是继发性高血压，则先按照相应疾病进行治疗；如果排除了继发性的原因，则诊断为原发性高血压，这个时候就应当乖乖吃药了。 但是，有的年轻人说：“这样不行啊，我这么年轻要吃到驴年马月啊？高血压的药是不是有很多副作用啊？”一般来讲，如果碰到这种情况，我会给病人做一些高血压知识宣教并让其调整生活方式，比如减重、戒烟限酒、多多运动、不要熬夜等等，给病人3个月的调整期，如果经过这三个月的调整血压依旧很高，那还是死心了吧，好好吃药，把血压降下来才是王道。 不过，有的好同志经过高血压的健康科普后主管能动性很强，立即每天2万步走起（这个我不赞成啊）、健身房动起来、减少酒局，早睡早起，那么在这种情况下确实有一部分人血压会明显降下来，可以让高血压药物减量，甚至停用，使血压稳定在合理的健康水平。 今天，你在努力减重降压吗？
吴军
主任医师
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文章 血脂高了需要吃降脂药吗？
随着现在的生活水平的提升和饮食习惯的变化，越来越多的人出现了幸福的烦恼-“高脂血症”。经常有病人拿着化验报告说：“医生，我血脂这么高，要不要吃药啊？”“我的血脂高了，能不能不吃药啊？我运动，我减肥”“我有糖尿病和冠心病，那血脂是不是要控制的更低啊？” 目前临床上常用的血脂指标有5项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白a（LPa）。其中最核心是低密度脂蛋白胆固醇这个指标，这也是临床医生最为看重的。目前研究认为LDL-C是参与血管动脉硬化斑块形成的最核心因子，是导致心梗和脑梗的元凶之一。因此，国内外的指南均将LDL-C作为血脂控制水平的监测指标，希望它更低一些。 那么，LDL-C应该维持在一个什么水平呢？是不是越低越好呢？研究显示，胆固醇是合成多种激素、形成细胞膜和胆汁酸的重要物质，是我们人体健康必需的。生理状态下，人体对胆固醇的需求量非常小，LDL-C低至0.4mmol/L足以满足人体需要。那LDL-C多高会对身体产生有害呢？现有研究提示，LDL-C超过0.7mmol/L后，其水平越高发生心脑血管疾病的风险就越高。 以下几种情况就需要降脂药物治疗了：（1）正常人只要LDL-C>4.9mmol/L就需要吃降脂药了，因为这会明显增加动脉斑块形成的风险，应力争把LDL-C控制在2.6mmol/L左右。（2）高血压、糖尿病以及吸烟的人群应该把LDL-C控制在2.6mmol/L以下。（3）如果已经发生冠心病或者脑梗死或者重度颈动脉狭窄，就需要用他汀类药物把LDL-C降到1.8mmol，甚至更低。（4）急性心肌梗死或者糖尿病合并冠心病等极高危的患者应该把LDL-C降到1.4mmol/L或者较基线水平下降50%。 目前的研究证据均显示“胆固醇越低越好”，这一观点也正被大多数学者和临床医生所接受。所以，我们平时要多运动，要减重，要低脂饮食，使我们的胆固醇保持在较低的水平。至于如何降低胆固醇，后面再聊。 现在的你是不是在忙着去看体检报告上的血脂水平呢？
吴军
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文章 老年高血压患者血压应该降至什么水平？
老年高血压患者（60岁及以上）是一个非常庞大的群体，约占我国所有高血压患者50%以上。高血压所带来的心、脑、肾及血管并发症等严重影响了患者的生活质量和寿命，因此必须做好高血压的综合管理。在预防高血压所有并发症中最重要最核心的一点就是要把血压降下来。那么，该降到什么程度？老年人和年轻人降压目标有什么差异呢？ 在一般人群中，我们降压目标是140/90mmHg，当然最好是130/80mmHg，因为这样能最大程度保护我们的脏器功能。但是对于60岁以上的老年人，我们又该降到什么水平呢？近30年来这在高血压领域一直存在争议，有的研究建议更低一点，有的建议不要那么严格，150/90mmHg就可以了。不过从最近几年的国内外大型临床研究结果看目前更倾向于强效降压，因为这能使患者有更多的获益。 2015年SPRINT研究中，与以收缩压＜140mmHg的常规降压治疗组相比，以收缩压＜120mmHg为目标的强化降压治疗组患者获益显著，导致该研究提前终止。并且在年龄≥75岁以上的老年亚组研究分析中显示强化降压同样可以带来更好的心血管获益。 2020年ESC年会期间公布的BPLTTC荟萃分析结果表明，无论是否合并心血管疾病，只要将收缩压降低5mmHg，卒中、冠心病、心衰与心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%与5%。这一结果使得更多的学者认为应该更为严格地控制血压水平，也助推了强化降压治疗理念。 在2021年ESC年会上公布的以我国人群为基础的老年高血压患者强化降压治疗试验STEP研究再次引起广泛关注，研究结果同时发表在《新英格兰医学杂志》。结果显示，对于60岁以上的老年高血压患者，与标准降压组（目标SBP130～150mmHg）相比，强化降压组（目标SBP110～130mmHg）的患者发生心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、心血管死亡的风险分别降低33%、33%、72%、28%。研究结果提示对于60岁以上的老年高血压患者，强化降压会带来更好的心血管获益，应该考虑将血压降至＜130/80mmHg。 所以说，对于60-80岁的身体状况较好的老年人，同样要进行强化降压治疗，千万别以为上了年纪血压就应该高，应努力把收缩压控制在110～130mmHg。
吴军
主任医师
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视频 血脂高了需要吃降脂药吗？
高脂血症是心脑血管动脉粥样硬化斑块形成的重要因素之一
吴军
主任医师
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视频 你了解心房颤动吗？
房颤是老年人中最常见的心律失常之一，容易引发缺血性脑中风和心力衰竭，一旦诊断明确，务必重视。
吴军
主任医师
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