脚踝是身体最易受伤的关节，而其中又以内翻扭伤导致的踝关节外侧损伤最为多见，约占总比例的 85%。其伤病机理在于：当脚踝处于内翻位置且伴随跖屈时，踝关节外侧会容易收到伤害。

其中的距腓前韧带（ATFL），顾名思义固定于足部距骨和小腿腓骨之间，是 3 条韧带中最弱的一条，也最易受伤。它的作用是限制跖屈以及足内翻的发生，因此在运动中最容易受到伤害。

另外两条韧带分别是跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL），距腓后韧带是其中最强壮的韧带，所以很少受伤。距腓前韧带和跟腓韧带在踝关节中起着主要的稳定作用。

01 分类

• 一级（轻度）：距腓前韧带轻微拉伤，另外两条韧带通常无恙。部分韧带拉伤，但并不影响正常步行，轻微的肿胀和极少的功能损失。
• 二级（中度）：距腓前韧带完全撕裂，并伴随跟腓韧带部分撕裂。无法提起脚尖，并产生跛行，关节活动范围由于肿胀和疼痛受限。
• 三级（严重）：距腓前韧带和跟腓韧带完全撕裂，并伴随部分距腓后韧带的损伤。初期会完全丧失关节活动能力，且无法负重。

02 伤病发生范围

足外侧损伤是最为常见的运动伤病，经常发生在优势腿的一侧，外侧副韧带则是最易受伤的部分。很容易出现在如篮球、足球和橄榄球等，需要奔跑、平衡、变向和急停的运动中。

03 临床表现

在踝关节扭伤产生后，伤者通常会描述为脚踝产生“滚动”。根据扭伤的程度不同，临床表现可能有：肿胀、疼痛、淤青、感受神经受损、无法正常负重、关节不稳定。

04 诊断方法

X 光是常见的手段，但其目的通常不是用来诊断扭伤本身，而是为了排除骨折的可能。

根据 Ottawa Ankle Rules 的描述，如果伤者出现如下症状，则需要进行 X 光的检查：

• （1）第五跖骨根部有触痛
• （2）受伤后不能负重走出四步
• （3）踝骨后沿和尖端有触痛

就判断韧带的损伤程度来说，核磁（MR）恐怕是更加准确而可靠的方法；但实践中则往往更多应用于慢性踝关节稳定问题的诊断，同时价格也更贵一些。

对于距骨倾斜测试，操作者仍旧需要稳定住腓骨和胫骨，但这时将踝关节置于内翻的位置，对踝关节侧向结构施加外力，如果病患表现出过度的松弛或疼痛，则测试结果为阳性。

05 保守治疗

通常对于踝关节扭伤的患者来说，传统的方法多为保守治疗。损伤的程度决定了后续康复方案的选择方式，较为严重的三级扭伤虽然通常也是通过保守治疗的方法，但根据病情需要，有时也有进行手术的必要。

06 手术和术后治疗

手术多数应用于处理慢性踝关节的稳定问题，而非急性损伤。例外就是当保守治疗方案无效时，也有考虑进行手术治疗的可能。

术后的康复原则为：术后两周内在患处安置夹板，然后将脚踝至于中立位并抬高，可以开始进行轻微的拉伸，但是在前 6 周都不要进行被动的内翻拉伸。在此之后，原则上可以进行和保守治疗相同的复健方法。建议在初始的三个月全天佩戴护踝，以及之后进行所有高风险运动时佩戴。

1. 原发性脊柱感染的影像学鉴别诊断非常重要，其中磁共振是首选方式；

2. 化脓性脊柱炎通常以椎间盘间隙为中心，如果可能，应在影像学上与 Modic 1 型终板改变相鉴别；

3. 脊髓硬膜外脓肿和罕见的硬膜下脓肿是需要急诊处理的；

4. 结核性脊柱炎、布氏杆菌脊柱炎和化脓性脊柱炎均有各自的影像学特点。

前言

影像学检查在脊柱感染的诊断中起着重要作用。由于人口老龄化、全球人口流动增加,合并症的增多（如糖尿病和静脉注射毒品）,脊柱内固定使用的增多,预防疾病意识的提高以及影像学技术的发展,脊柱感染发病率逐渐增加。原发性脊柱感染的影像学鉴别诊断意义在于早期诊断，正确的用药及治疗对于改善患者的预后是非常重要的。本文主要讨论结核性脊柱炎、布氏杆菌脊柱炎和化脓性脊柱炎的影像学特点，希望大家学习后提高原发性脊柱感染的影像学鉴别诊断能力。今日我们先学习化脓性脊柱炎。

化脓性脊柱炎（PYOGENIC SPONDYLODISCITIS）

1.概念：化脓性脊柱炎是一种脊柱、椎间盘和/或韧带的硬膜外非特异性细菌感染。

2.病因：最常见的原因是体内其他原发细菌感染灶的血液播散，通常是通过动脉及椎旁静脉丛途径；其次为有创操作（如椎间盘造影术、治疗性脊柱注射等）和临近感染病灶的直接扩散。有文献指出超过 1/3 患者的致病菌为金黄色葡萄球菌。

3.患病高危因素：男性、糖尿病、慢性肾衰竭、肝硬化、免疫抑制剂的使用以及静脉注射毒品等。

4.症状和体征：典型的患者表现为局灶性背部疼痛，通常伴有椎旁肌痉挛和触诊压痛。可伴有腰部活动范围受限、椎管内神经压迫、体重减轻等。发热是相对常见的，但表现并不一致。症状通常是进行性的，通常在病程中较晚被诊断，甚至在症状出现几个月后才被诊断。

5.红细胞沉降率升高(ESR )和 C 反应蛋白升高(CRP )经常出现,但白细胞增多却并不常见。

6.发病位置：

• （1）腰椎最多见，其次是颈椎；
• （2）在典型的疾病中，感染开始于椎体干骺区的前部，然后扩散，通常累及椎间盘、对侧终板及邻近的椎体，甚至邻近椎间盘；
• （3）扩散至椎管旁/硬膜外间隙是常见的，感染可进一步深入硬膜下或蛛网膜下腔；
• （4）成年人椎间盘是乏血供的，椎间盘破坏多出现在骨质破坏之后，而儿童椎间盘血供丰富，所以容易早期在终板骨质破坏之前出现化脓性椎间盘炎；
• （5）关节突关节及其他附件受累相对少见（如有受累应当考虑脊柱结核及转移癌）。

7. 影像学特点：

• （1）x 光片对椎间盘骨髓炎是不敏感的，特别是在疾病的早期，可能在感染后几周内都无明显异常；因此，终板不规则/破坏、椎间盘间隙高度丢失、脊柱旁突起或软组织平面丢失等表现通常滞后于临床症状。慢性期表现包括受影响间隙的终板硬化和强直；
• （2）磁共振成像是最有效的，首选影像学诊断方式：

• ①骨髓累及是一种水肿型异常(T1 低，T2 高，增强)，在感染节段沿终板周围最明显，可弥漫整个椎体。一些作者发现骨髓 T1 低信号比骨髓 T2 高信号更为常见；
• ②终板虫噬样破坏，晚期可能出现椎体破坏；
• ③椎间盘受累表现为 T2 高信号，椎间盘间隙高度消失，正常 T2 低信号核内裂消失；通常 2 周内即可发现椎间盘信号改变；
• ④总的来说，化脓性椎间盘炎的诊断敏感性高的表现包括椎管旁或硬膜外炎症、椎体 T1 低信号、椎间隙 T2 高信号和椎间隙强化。
• ⑤是否存在硬膜外脓肿很重要，有相对较高的发病率，特别是当治疗延迟时，常导致严重后果；需要注意的是，这一感染部位可能是其他部位感染的延伸(如小面、椎旁区域或腹膜后)，也可能是肉芽肿性感染；
• ⑥化脓性椎间盘炎可能有不典型的表现，包括：病程早期缺乏预期的信号异常和终板侵蚀性改变，累及单个椎体，累及 1 个椎体和 1 个椎间盘，累及 2 个相邻椎体但没有累及椎间盘。偶尔，椎体骨髓炎可能表现为单个或多个离散的病灶，没有可疑的椎间盘异常，类似转移癌。
• ⑦MRI 不推荐作常规随访，它可能滞后于临床表现，无论是在疾病开始时还是在疾病改善时。尽管临床表现有所改善，但 MRI 检查结果可能会恶化。在抗生素治疗的最初 4-8 周，甚至在临床治愈数月后，MRI 的异常表现，可能会持续存在；在 MRI 随访中，与治愈相关的一个迹象是椎体骨髓 T1 低信号向高信号的转变，表明感染病灶逐渐脂肪化；
• （3）核医学骨扫描选择指征包括有 MRI 禁忌、MRI 和 CT 诊断不明确、怀疑为多灶性传染病，或临床可疑程度高，但 MRI 阴性。对于后一种情况，短期随访 MRI 可能也有帮助。