父亲乙肝小三阳，需进一步检查肝功能和HBV DNA，考虑中药治疗。患者男性57岁
就诊科室： 中医肝胆科
乙肝小三阳需进行肝功能和HBV DNA检查，根据结果选择中药或西药治疗。注意饮食，避免饮酒和辛辣油腻食物，长期治疗，定期复查。
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文章 乙肝小三阳概述
乙肝“小三阳”的概念和自然发展史 2015年新版的《中国乙型肝炎防治指南》中，“小三阳”的规范医学名称有两个：非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎，前者病毒阴性（即HBV DNA低于检测下限），血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗HBe阳性或阴性，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。后者血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，但HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。同为“小三阳”，为什么会出现以上两种情况，这要从乙型肝炎病毒的结构、复制、变异及其在体内的自然史说起，以下就从各方面加以说明。 1、HBV DNA是一个小环形双链DNA，双链的长度不同，长的为负链，短的为正链。病毒复制时，先以负链为模板，正链延长与负链匹配等长后形成闭合环状DNA（CCC DNA），再以CCC DNA为模板转录前基因组RNA，转录成的mRNA长度不同分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。CCC DNA半衰期较长，很难从体内彻底清除。HBV基因组包含C、P、S、X4个开放读码框，分别编码HBcAg、DNA聚合酶、HBsAg和X蛋白。HBV DNA C基因区分前C（Pre-C）区和C区。前C区位于1814～1901核苷酸，由87个核苷酸组成，编码一段29个氨基酸组成的多肽，叫前C蛋白；C区位于1901～2450核苷酸，由549个核苷酸组成，编码183个氨基酸组成的C蛋白，又称乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）；而由前-C和C蛋白基因共同编码的212个氨基酸组成的多肽称为乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）。 2、HBeAg的表达和临床意义 由以上描述中已知表达HBeAg的HBV DNA区域位于前C区，当前C区发生变异时则可影响HBeAg的表达，目前发现的主要影响HBeAg表达的变异主要有两类： （1）HBeAg不表达：经典的1896位核苷酸由G→A的变异导致了在前-C区出现终止子ATG，使HBeAg在翻译水平合成的提前终止。 （2）HBeAg表达量下降：突变发生在基础核心启动子区（basal core promoter，BCP），最常见的是T1762A和G1764A的双突变，结果导致HBeAg表达量下降了70%，但病毒的复制能力却有所加强。HBeAg表达量下降的调控发生在前-C区RNA转录水平，而复制的增强则是由于转录因子发生的变化。 HBeAg并非病毒的结构蛋白，也不参与病毒复制，但在病毒感染后的免疫反应中可起到重要作用，人们曾将HBeAg作为病毒复制、传染性、疾病严重程度和对治疗反应的一个指标，但宿主免疫压力及抗病毒治疗会引起前-C区和核心启动子区变异，使HBeAg表达水平发生变化，HBeAg阴性的慢性乙型肝炎不断增多，目前HBeAg这方面的临床意义已逐渐被HBV DNA取代。 3、乙型肝炎的自然史 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。 1.免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA水平高（通常＞200 000 IU/ml），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展。 2.免疫清除期：血清HBV D N A载量＞2 000 IU/ml，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭。 3.低（非）复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA水平低或检测不到（＜2 000 IU/ml），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。 4.再活动期：约5%～15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA中到高水平复制（＞20 000 IU/ml），ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性CHB，也可再次出现HBeAg阳转。 并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。一般情况下，慢乙肝婴幼儿自然史分为四个期，免疫耐受期和非活动或低（非）复制期不必抗病毒治疗，只要在免疫清除期才可以进行抗病毒治疗，而且ALT要求在正常值上限2倍及2倍以上。如你ALT正常，仅HBVDNA阳性，不应该进行抗病毒治疗，此时使用抗病毒药疗效较差，而且容易使乙肝病毒产生变异耐药。建议每年定期4次检查HBVDNA、肝功能，一旦HBVDNA阳性，ALT大于等于正常者上限2倍，就应该进行抗病毒治疗，所以乙肝病毒携带者需要按时复查，在免疫清除期进行积极的治疗。 二、发病机制和临床表现 目前认为，乙型肝炎的发病与机体的免疫状态密切相关。感染乙肝肝炎的病毒后必然会引起机体免疫反应，从而产生不同的血清免疫学标志物，目前认为乙肝的发病机制与机体的免疫应答密切相关，尤其是体内的细胞免疫应答，而机体的年龄特点决定机体的免疫系统成熟程度，婴幼儿免疫系统处于一个发展过程，此时清除病毒能力差，因此容易发生免疫时受而慢性化，而成人免疫系统发育完整，很容易在短期内进行免疫清除，因而表现为急性乙型肝炎，当机体免疫功能低下，不完全免疫耐受，HBV基因突变逃避免疫清除等情况时，亦可导致慢性肝炎，而当机体处于超敏反应，大量抗原抗体复合物产生并激活补休系统时，以及在大量炎症因子参与下，可导致大片肝细胞坏死，即发生重型肝炎。 1、慢性乙型肝炎：根据病情可分为轻、中、重三种。 轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。 三、肝病科临床医师更要重视病毒阳性的“小三阳” 某些慢性乙型肝炎患者甚至非肝病专科医务人员，都普遍存在一种认识，那就是认为“小三阳”好而“大三阳”不好，这完全是一种错误的想法。无论是“大三阳”还是“小三阳”，都存在慢性乙肝携带者和慢乙肝患者，如果是携带者，意味着病情相对稳定，基本没有明显的肝功损害，可以承受正常的工作、学习任务；如果是慢性活动性或肝硬化患者，就必须进行治疗。所谓“大、小三阳”指的是乙肝免疫指标中e抗原阳性还是e抗原阴性，阳性者为“大三阳”，阴性者为小三阳，它只反映机体的乙肝免疫标志物状态，并不代表病情轻重或传染性大小。病情轻重要看肝脏功能各项指标及肝脏影像、病理等指标，传染性大小要看血中病毒载量。因此，“大三阳”患者中有许多携带者暂时不需要治疗，但应定期复查，而“小三阳”患者也应具体情况具体分析，首先明确病毒是否阳性（即HBV-DNA是否阳性），肝功是否正常，肝脏影像检查是否有肝纤维化甚至肝硬化征像。如果肝功异常，DNA阳性的“小三阳”是需要积极治疗的，千万不能用自己是“小三阳”而耽误治疗。
王运其
副主任医师
河北中医肝病医院
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文章 乙肝患者需要知道的6个问题
乙肝防治需要知道的6个问题， 因为肝癌三部曲的存在， 引起越来越多人对乙肝防治的关注： 从乙肝到肝癌，通常有3步！ 从乙肝到肝癌的演变过程，一般会有典型的三部曲， 即肝炎 - 肝硬化 - 肝癌。 第1步肝炎 感染了HBV，病毒在体内增殖会激活我们的机体免疫，在清除病毒的过程中，会造成免疫损伤，导致肝细胞破坏，进而形成肝脏炎症。 第2步肝硬化 乙肝病毒增殖会刺激机体免疫系统清除病毒，两者间不断斗争，会导致肝损伤、肝脏炎症的持续存在。肝脏受损后只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，纤维化缓慢进展，渐渐使肝脏失去弹性，慢慢变硬，就成了肝硬化。 第3步肝癌 肝硬化之后，有的患者可能伴有糖尿病、肥胖、高血脂，内分泌紊乱，人体的内环境和免疫系统的功能异常，导致免疫系统监督肿瘤发生的功能下降，不能清除变异的肝细胞，就可能会发生癌变。 乙肝防治一定要知道的6个问题 正因为肝癌三部曲的存在，引起越来越多人对乙肝防治的关注。但这其中，人们还存在很多误解。我们一一为大家解答。 1.如何确认自己是否感染了HBV？ 答：要确定自己是否感染了HBV，最直接的方法就是去医院做乙肝两对半检查（乙肝五项），根据检查结果不但能知道自己是不是感染乙肝，还可以知道自己体内有没有乙肝抗体，需不需要接种乙肝疫苗等。 然而，乙肝两对半检查，并不能具体说明乙肝感染导致肝脏损伤的严重程度，也不能反映体内乙肝病毒的多少。如果确定感染了HBV，建议进一步做肝功能HBV DNA等检查。 2.乙肝五项查出乙肝，就容易传染吗？ 答：并不是说表面抗原阳性，传染性就很高，判断HBV传染性高低的指标是血液里的HBV DNA（代表慢性HBV感染的病毒复制水平）。它能够反映病毒在体内的增殖情况，HBV DNA水平很高，则说明HBV增殖很活跃。 HBV DNA检测，一般推荐采用灵敏度和精确度高的定量聚合酶链反应法，用于判断人体内存在HBV的多少和传染程度。 相对于国产试剂，进口试剂的敏感度更高，高于10 IU/ml的HBV DNA都能检测出来；尤其适合HBV DNA水平已经控制在较低水平的患者。 3.为什么要检测HBV的复制水平？怎么查？ 答：对于普通人，如果发现乙肝表面抗原阳性，就应该查一下HBV的病毒复制水平（HBV DNA）。测HBV的病毒复制水平高低很简单，抽一管血做HBV DNA检测就可以了。 如果已经是慢性乙型肝炎患者，长期监测很重要。 1）治疗前要测，有助于医生评估患者疾病状态，有针对性地制定治疗方案。 2）治疗中要测，可以监测抗病毒的疗效。一般3-6个月检测一次。 3）患者有淋巴瘤等血液系统肿瘤，或者其他系统肿瘤，当使用使用化疗药物或免疫抑制剂时，可能会激活HBV。在这个期间也需要监测HBV DNA。 4.如果HBV DNA较高，有办法降低吗？ 答：降低HBV DNA水平，抑制病毒的复制是关键。一种有效的治疗手段就是抗病毒治疗，一般可以通过两类药物，一类是干扰素，需注射给药；另一类为核苷（酸）类药物，一线推荐包括丙酚替诺福韦(TAF)、替诺福韦酯(TDF)、恩替卡韦(ETV)等，可口服给药。 在整个慢性乙肝进展的过程中，HBV DNA检测也是判断病毒复制水平、制订治疗方案、监测判断疗效的关键方法，如果能尽量保持HBV DNA控制在10 IU/ml以下，可以降低发生肝癌(HCC)的风险，从而有利于提升患者生活质量，延长生存时间。 5.如果发现感染了HBV，应该怎么办？ 第一，不要恐慌，要建立信心。现在治疗药物越来越多，乙肝是可控的。 第二，一定要到正规的肝病专科医院进行诊治；不要轻信各种根治乙肝的小广告，避免到没有法定营业资格的诊所去诊治，以免延误病情。 第三，听从专科医生的指导，他们会根据检查结果来判断你目前肝病到底在肝炎阶段还是肝硬化阶段，有没有发生肝癌的可能，并给你相应的治疗。 如果在肝病的早期阶段，例如在慢性肝炎的无严重肝纤维化阶段，就及时给予抗病毒对因治疗，可以大大减少肝硬化和肝癌的发生率，最终提高患者生活质量，延长寿命。 6.和乙肝患者共餐，会不会被传染？ 答：乙肝主要是通过血液和体液来传播的，不会经过呼吸道和消化道传播，和乙肝患者一起吃饭是不会被传染的。HBV并不通过空气和接触传播，大家不用太恐慌。 敲重点！ 这些常见的传播途径总被忽略： 1）血液传播。除了输血以外，这些方式更应该注意：日常生活中修足、纹身、纹眉、打耳洞、医学美容不安全注射等，共用剃须刀和牙刷等也要注意。如果医疗器械消毒不彻底，再加上侵入式操作，可能会引起HBV传染。 2）母婴传播。多数是胎儿在分娩过程中被感染（少数为宫内感染）。是分娩时，HBV阳性母亲的血液和体液有可能通过婴儿破损的皮肤、粘膜而导致后者感染。目前我国母婴阻断的成功率已高达95%以上，如果妈妈是HBV携带者，可以做母婴阻断来防止母婴传播。 3）性传播
王运其
副主任医师
河北中医肝病医院
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文章 乙肝患者的早期症状有哪些
提到乙肝，恐怕所有都会唯恐避之不及，人们总会自己会被疾病困扰，因为此病给人们带来的伤害太大了，它具有传染性，而且还不容易被治愈，它的出现给患者正常生活带来很大的不便，所以人们要了一些关于乙肝的主要症状，这样有利于疾病的预防和治疗，那么乙肝主要症状有哪些呢? 第一、乙肝是因为病毒的感染导致，一般在被传染后机体免疫系统就会先受到攻击，所以此时的症状就开始发生了，发现乙肝患者的时候要看看是否有乏力、肝区不适、出现恶心厌食等症状，一般这样的人群都是比较危险。 第二、乙肝的症状还会随着病情逐渐的加重，所以如果身边发生加重的症状的人，一定要注意看看他们是不是会出现蜘蛛痣、肝区疼痛比较阵痛或者是刺痛、肝掌、黄染加深等症状，如果发现，我们也要及早的建议周边的患者去治疗。 第三、还会出现一些精神萎靡、厌油、疲劳的情况，一般都是因为乙肝病毒侵害到身体的器官导致的，病毒会影响我们的既能正常的运作，导致全身或者是局部出现症状，这样也让心理上面有一定的压力，所以我们要好好的调理。 第四、如果患上乙肝后我们不要太过于担心，如果皮肤发黄、白眼珠发黄这都是正常的症状，所以我们不要惊慌，这时候要做的就是及早的进行诊治，这样才能够达到最好的效果，从而摆脱我们讨厌的乙肝疾病。 温馨提示：关于乙肝症状表现的内容以上做了介绍，相信大家应该有所认识了，专家提出，人们有一个健康的身体才能享受美好的生活，所以在生活中要积极地预防乙肝的发生，对于乙肝患者要对抗疾病，坚定信心，疾病就会被你打败!
王运其
副主任医师
河北中医肝病医院
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