乳腺癌，手术与化疗咨询患者女性52岁
就诊科室： 普通外科
乳腺癌的治疗建议进行保乳手术，化疗与否需根据分型和淋巴结情况决定。药物治疗效果有限，化疗风险可控。建议患者寻求专业医生的意见，并注意术后恢复。
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刘宝胤
副主任医师
中日友好医院
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医生建议：对于乳腺问题，B超检查是非常重要的诊断手段。根据目前的信息，乳腺结节的性质还不能确定，需要结合B超结果和临床情况来判断。虽然4A类的结节恶变率相对较低，但仍需密切关注和定期复查。如结果为良性，可以考虑定期复查和监测，避免手术。同时，保持健康的生活方式和饮食习惯也对乳腺健康有益。
刘宝胤
副主任医师
中日友好医院
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就诊科室：普通外科
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刘宝胤
副主任医师
中日友好医院
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“要乳房还是要命”这恐怕是许多国内患者在各地医院乳腺癌手术术前谈话时听到医生说的最多的一句话，而这些医生其实都是对患者不负责任的，医生为什么要说这个话呢？是不是有“不便为外人道”的隐情？到底保留乳房的手术安不安全，什么样的乳癌才能保乳呢？ 在保乳手术已成为主流的今天，如果可以保乳的前提下医生仍然建议全切乳房一般只有三个原因： 1、医生的理论水平仍然落后，尤其是广大基层医院的外科仍然停留在旧的观念（都切了安全）中。2、医生有保乳的意识，但是限于医院病理科的水平，不敢做保乳手术。3、病人集中的医院，因为保乳手术耗时是全切手术的两倍（术中等待切缘冰冻结果的时间），为了节省时间，在短时间内解决更多的患者，医生往往选择更省时省事的全切手术，这种情况在地方的大医院里最常出现。但这种医生其实是有点不道德的，在明明可以保留乳房的情况下全切了乳房，使病人造成了巨大的身心损伤。得了乳腺癌往往病人比较慌张，都是想赶快切掉，于是在选择“要乳房还是要命”的时候都是选择了要命，于是稀里糊涂的把乳房就切掉了，等到术后看到自己丑陋的胸部疤痕时就后悔了，短期的阵痛之后的心理伤害更可怕，甚至在年轻的患者中出现了家庭危机，老公不与之同房甚至离婚的例子太多太多了，先开始都说不在乎，等到日子长了就不是那么回事了。 全切手术就切干净了么？ 传统的改良根治术包括切除全部的乳房腺体和皮肤，还包括腋窝的淋巴脂肪组织，以往的观念是切的越多越彻底，往往有患者要求能切的都切掉，甚至有人要求把相应的肋骨也切掉。但是历史证明了这个观念是错误的。自从改良根治术的出现以来，医生逐渐扩大着手术范围期待更长的存活时间，但是当手术把范围扩大到了胸大小肌，锁骨上下淋巴结，纵膈淋巴结甚至 2-4 肋骨以后并没有出现希望中的寿命延长，反而造成了更大的伤害。人们在上个世纪 80 年代开始让手术范围缩小，反而取得了不错的效果。 保乳手术的理论基础是什么？ 上世纪 80 年代 Fisher 理论就成为了主流并指导着目前的乳腺癌的治疗。这个理论把乳腺癌一经发现间看做是全身性的疾病，在乳腺癌肿瘤很小的时候全身血液中就出现了癌细胞，局部切除范围的大小对生存率于事无补，预后主要取决于血行转移和远隔转移。手术只是一种简单有效的肿瘤减数手段,仅仅是减少癌的负荷，所以局部手术范围多大都不能把乳腺癌切干净。只有规范的全身性综合治疗才能把乳腺癌治愈。80 年代以来，这一关于乳腺癌的新概念在全世界得到广泛的认同，从而取代了经典式的 Halsted 理论。 因此 90 年代初期，美国的国立卫生研究所的共识会议，就最终推荐Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应以保留乳房治疗为首选局部治疗方式，因为它保留了所有与乳房有关的体态优势和心理优势，给病人带来了更高的生活质量，包括更加接近正常的自我心理感受和更加稳定的家庭生活和社会生活保障，而这些优势的获得并不会牺牲病人的长期生存机会，而患者承受的风险比大范围的手术要小得多，同时却最大程度地避免了手术对人体的摧残。 保乳与全切的比较 无数的临床研究已经证实保乳手术与改良根治术全切的长期生存率是没差别的，在某些情况下反而略好于全切（全切后患者的损伤大大降低了免疫力，患者抗肿瘤的能力相应下降，造成肿瘤更容易转移。已被某些数据证实）。而保乳结合术后放疗后复发率微微的高于全切的患者，但是一经发现局部复发再次手术切除不影响整体生存率。而在心理创伤方面保乳手术是完胜全切手术。 保乳手术的适应症 保乳手术不是想做就做的，需要符合条件：肿瘤大小在 3cm 以内；如果肿瘤>3cm，甚至≥5cm，术前行新辅助化疗后肿瘤缩小，扩大切除肿瘤并不影响乳房外形；小乳房需要肿瘤距离乳头边缘≥2cm；除外炎性乳癌。有保乳意愿并能保证完成保乳治疗计划后放疗的。
刘宝胤
副主任医师
中日友好医院
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年轻的乳腺癌患者通常指的小于 35 岁的患者，在我国年轻乳腺癌的比例要高于国外。年轻乳腺癌的特点确实恶性程度较高，大量的临床证据表明同等淋巴结状态和分子分型的情况下，小于 35 岁的乳腺癌保乳手术后的生存率和复发率都比大于 35 岁的乳腺癌要差，更容易出现骨转移，浸润性导管癌及三阴性乳腺癌的比例也高。但是这也不证明小于 35 岁的乳腺癌要选择全切，因为全切同样在年轻的乳腺癌人群中的复发率和生存率要比大于 35 岁的乳腺癌全切的复发率和生存率要差。 那么对于小于 35 岁的 I/II 期乳腺癌也就是可以做保乳手术的这类人群，欧洲在上世纪八、九十年代进行了随机对照研究，就是把小于 35 岁的 I/II 期乳腺癌分成两组，一组做保乳手术，一组做全切手术，结果发现保乳手术的复发率是全切手术的 5 倍，而在其他年龄段复发率却是相差不多的。所以相当一段时间都倾向于年轻乳腺癌做乳房全切手术。 虽然年轻乳腺癌的保乳手术复发率高于全切，但是保乳和全切两种术式在长期生存率上却没有差别，也就是说在“活多久”的问题上是没有差别的，而且保乳手术所带来的美容效果和心理优势是全切无法比的，而这又是年轻女性最看重的，所以后来的共识都不再把年轻乳腺癌作为保乳的禁忌症了。 需要强调的一点：随着基因检测的逐渐普及，乳腺癌易感基因也就是 Brac1/2 如果阳性意味着患者有较高的复发风险，同时对侧也有再发的风险，因此这类年轻患者需要清楚相关风险。好莱坞影星安杰丽娜朱莉可以因为这个基因突变而预防性的切除双乳，也说明了复发风险高，但这种做法稍显激进。作为目前检查手段丰富的年代也可以选择密切观察，及时发现及时处理。如果对于此有心理障碍影响到了日常生活也可以选择全切。 当然，目前的乳腺癌综合治疗技术和药物的改进，新辅助化疗的普及和靶向药物的应用，尤其是适型调强放疗技术突飞猛进，保乳手术后的复发率已经接近全切手术了，所以在完善的综合治疗前提下年轻乳腺癌是完全可以选择保乳手术的。
刘宝胤
副主任医师
中日友好医院
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1994 年, Mammotome 病灶旋切活检系统问世, 它使核芯活检技术得到了进一步的发展。该系统由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成。旋切刀与核芯活检针相似, 由套管针构成, 再辅以真空抽吸, 使每次切取的标本量较大, 并具有特殊的传送装置, 在不退出外套针的情况下, 通过内套针的运动可将切取的标本运出体外, 从而进行重复切割, 使一次穿刺能切取多个标本。对较小的病灶能将其完全切除。乳腺纤维腺瘤好发于年轻女性, 特别是多发纤维腺瘤患者, 若行手术切除, 将在乳房上留有多处瘢痕, 影响美容, 给患者造成一定的心理损害。微创化是当今外科发展的趋势之一。真空旋切系统能完全切除较小的乳腺病灶, 我们就利用它的这一特点, 开展了乳腺纤维腺瘤 B 超引导下真空微创切除工作, 取得了令人满意的效果。 如采用传统的手术切除方法将在乳房上留有多处手术疤痕甚至导致乳房形态改。 在超声引导下采用真空旋切系统切除乳房良性肿块。切口小，乳房不变形，一个穿刺孔可同时切除多个肿块而且病灶切除彻底，手术后并发症少，愈合快。 在我们对 1000 例病人的治疗过程中的体会如下：经穿刺点在肿块的底部和经肿块表面于肿块浅面及周围两点注射麻醉药可减轻术中疼痛，超声引导非常重要。默契的配合可缩短操作时间，准确引导穿刺避开血管和主乳管，调整切割方向，证实肿块完全切除及钙化点切除。固定肿块可在乳房组织致密时避免肿块随穿刺针向前移动使穿刺困难。肿块活动度大时操作中容易移位，使肿块与切割针呈切线位并在凹槽内，挤压肿块并固定可帮助调整穿刺与切割方向完成多方位、多肿块切割，同时也可以避开大的血管和乳管。多个肿块的切除时"尽量由小到大"也可分次切除。 这种乳腺纤维腺瘤微创旋切手术, 创伤小, 皮肤上仅留有微小的瘢痕, 几乎没有并发症, 它将是年轻女性乳腺纤维腺瘤患者特别是多发性患者较为理想的治疗方法。
刘宝胤
副主任医师
中日友好医院
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