女病患，69岁，周六开始咳嗽，有锣音，有痰，低烧不严重（基础体温36度，烧至36.8）。周一去医院开了左氧氟沙星和右美沙芬糖浆，今早饭后吃了一片左氧氟沙星，头晕，量血压低压最低只有44，高压109，下午不头晕了，但体温37度，现在血压60 120，心率10
疾病详情
咳嗽、痰多、发烧，疑似肺炎。患者女性69岁
医生建议
肺炎需根据血常规和胸部CT检查结果确诊，治疗需根据病情严重程度决定是否住院。建议在家休息，多喝水，观察病情变化，如有呼吸困难、持续高烧等症状，应及时就医。治疗过程中，注意观察病情变化，如有不适，及时就医。
李鑫医生和患者的交流
李鑫医生主治医师
您好，我是智能医助，李鑫医生接诊前，我还需问您几个问题，以便医生更好地服务您。
李鑫医生主治医师
首先，请确认您的健康史信息
李鑫医生主治医师
您是否有去线下医院就诊的经历？
患者
已确认健康史信息
患者
垂杨柳医院拍片查血，朝阳医院就诊
李鑫医生主治医师
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李鑫医生主治医师
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患者
女病患，69岁，周六开始咳嗽，有锣音，有痰，低烧不严重（基础体温36度，烧至36.8）。周一去医院开了左氧氟沙星和右美沙芬糖浆，今早饭后吃了一片左氧氟沙星，头晕，量血压低压最低只有44，高压109，下午不头晕了，但体温37度，现在血压60 120，心率109
李鑫医生主治医师
您周六有接触发热，咳嗽的患者吗？
患者
没有
李鑫医生主治医师
就是从周六开始，咳嗽，有痰吗？
患者
对，之前有刺激会干咳
李鑫医生主治医师
痰是黄的白的啊
患者
白的
李鑫医生主治医师
您之前有高血压吗？
患者
没有，平时体温血压都偏低
患者
是周五下午开始咳嗽咳痰
患者
之前就是咽炎刺激会干咳
李鑫医生主治医师
晚上咳嗽会加重？
患者
今天痰少了，但是干咳更厉害
李鑫医生主治医师
比如您深吸气，干咳会加重吗？
患者
晚上比白天咳的少
患者
好像不会
李鑫医生主治医师
您有什么过敏的东西吗
患者
没有明确的，但是之前吃消炎药胃疼，好像也是左氧氟沙星，今天吃了头晕血压低
李鑫医生主治医师
从您的血常规上看，确实存在细菌感染。可以口服抗生素，没问题。
李鑫医生主治医师
如果您口服了**不舒服，可以更换一下，比如改成头孢类的抗生素。
李鑫医生主治医师
然后针对咳嗽的话，您不用担心，这个是一个过程，是这次炎症导致的。
患者
好的，那试一下
李鑫医生主治医师
您家里有**吧
李鑫医生主治医师
止咳的药您家里有什么呢？
患者
垂杨柳医院说的肺炎特严重，让马上住院，后来又去朝阳医院，医生说肺部显示的大概率是陈旧病灶
李鑫医生主治医师
您拍了胸片吗？
患者
拍了，但是不在我这儿，我明早发您可以吗
李鑫医生主治医师
您之前有过慢性的肺基础病吗？
李鑫医生主治医师
可以的，是胸部X线，还是肺CT呀
患者
拍的是胸部平扫CT
李鑫医生主治医师
报告也没在您这是吧？
患者
没有
患者
报告昨天还没出来，没拿到
李鑫医生主治医师
好的，那您明天就拍给我就行。
李鑫医生主治医师
您之前拍过肺CT吗
患者
之前没拍过，所以不好对比
患者
**吃哪种比较好？
李鑫医生主治医师
因为没看到您的片子，目前**您血常规的话，口服一个头孢克洛或者头孢地尼就行。
李鑫医生主治医师
没有胸闷，胸痛或者咳血吧？
患者
内容因涉及隐私无法展示
患者
内容因涉及隐私无法展示
患者
您看这个报告有用吗？
患者
没有胸闷胸痛，周六周日各有一次有一点咳血
李鑫医生主治医师
这个就是气道高反应，可以理解成气道比较敏感，和这次炎症有关。气道敏感导致您出现了咳嗽。
李鑫医生主治医师
肺功能没事
李鑫医生主治医师
您这个咳血，是咳血丝？还是血块
患者
黄豆大小血块，不是鲜红的，一天是淡粉，一天发暗
患者
一共两次
患者
周六日各一次
李鑫医生主治医师
您说的啰音是自己用听诊器听的吗
李鑫医生主治医师
您咳嗽很剧烈吗？
患者
不是听诊器听的，主要是周六，周日没有锣音了，不知道锣音是不是准确
患者
当时咳的挺厉害，今天没那么厉害了
李鑫医生主治医师
那您去看病，大夫有说您有啰音吗
患者
今天咳嗽其实**了一些，感觉发烧
李鑫医生主治医师
有怕冷发抖吗
患者
没到那个程度
患者
就是身上难受，有点疼
李鑫医生主治医师
您家里有新冠的试纸吗
患者
朝阳医院大夫没用听诊器，垂杨柳听了好像没明确说
患者
测过了，应该没阳
李鑫医生主治医师
您试纸没过期吧
患者
可能过期了……我买个新的
李鑫医生主治医师
那您就早晨和睡前都测个体温，或者觉得浑身发冷的时候测一下体温看看，只要不超过37.3以上，都不算发热的。
李鑫医生主治医师
和您的基础体温没关系。
患者
因为她平时体温只有36，所以37就开始难受了
患者
哦哦
李鑫医生主治医师
嗯嗯，明白。
李鑫医生主治医师
是会不舒服。
李鑫医生主治医师
但是那个不算发热。
患者
那您看吃哪种**比较好
李鑫医生主治医师
头孢克洛和头孢地尼
李鑫医生主治医师
都可以
患者
好的好的
李鑫医生主治医师
她有吃什么止咳药吗
患者
她这个情况，应该不是肺炎吧？
李鑫医生主治医师
这个需要根据片子来说
李鑫医生主治医师
目前从血常规上看，确实有细菌感染，但是到没到肺，得看片子。
患者
好的好的
患者
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患者
开了这几种药，只吃了右美沙芬糖浆
李鑫医生主治医师
这三个先别吃，第一个右美沙芬是止咳的，不**。如果有痰，止咳了以后会导致痰咳不出来。第2个就是对症止痛的，第三个是治疗病毒感染的。
李鑫医生主治医师
吃个**，在加上一个**的
李鑫医生主治医师
比如您家里有鲜竹沥液，蓝琴？川贝枇杷露这些吗
患者
哦哦！哎呀 好的
患者
可能有的
李鑫医生主治医师
嗯嗯，那您就喝上就行。
患者
以为右美沙芬是**的……
李鑫医生主治医师
如果只是个细菌感染，先开始会咳嗽咳痰，后期就剩下干咳了，加上她气道敏感，那会您就可以喝**
患者
**主要是*药对吧
患者
蓝芩口服液对吧？
李鑫医生主治医师
嗯嗯是的
李鑫医生主治医师
西药也有，比如***还有切诺，都是可以让痰变得更稀，更容易咳出来
患者
好的，我看看家里有什么
李鑫医生主治医师
嗯嗯
患者
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李鑫医生主治医师
嗯嗯，这两个喝一个就行
患者
您看这两个是否可以
患者
好的👌
李鑫医生主治医师
都是一个效果，喝那么多药也增加身体负担
患者
好的好的
患者
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患者
您看这个可以吗
李鑫医生主治医师
您需要我开处方吗？
李鑫医生主治医师
这个是处方药
李鑫医生主治医师
您明天几点可以拿到片子呀？
患者
我大概10点前能拍给您
李鑫医生主治医师
因为今天抗生素也吃完了，所以最早也是从明天开始吃了，如果您明天片子拿到的早，明天在买抗生素也来得及。
李鑫医生主治医师
不耽误您治疗
患者
那明天我先拍片子给您，您再开处方，是不是也可以
李鑫医生主治医师
嗯嗯，也可以，要不然您今天买了这个药，我看到片子以后觉得这个药可能对您效果不好，您就白花钱了。
患者
好的医生，*感谢您了！
患者
您实在是*耐心细致了
李鑫医生主治医师
如果有病情变化，您在和我沟通。
患者
好的，非常感谢您！
患者
您早点休息
李鑫医生主治医师
嗯嗯，您也是。
患者
晚安 🌙
李鑫医生主治医师
晚安
患者
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患者
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患者
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患者
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患者
李医生早，您看片子这样拍是否可以？
李鑫医生主治医师
嗯嗯，可以，确实有肺炎。
李鑫医生主治医师
您这个吃头孢地尼吧。
患者
好的
患者
能看出来是旧病灶还是新的吗？
李鑫医生主治医师
如果说您之前没有慢性的肺部基础疾病，结合最近又有症状，还是先考虑新发的。
患者
好的，她之前阳过，不过症状不算严重，也没有咳的很厉害
李鑫医生主治医师
您先观察体温，还有咳嗽咳痰的症状3天，如果逐渐改善，说明抗生素有效，继续口服就行，口服抗生素2周，也就是14天以后复查胸部CT，观察肺炎的地方有没有减少。
患者
再有就是年轻时候被误诊过肺结核，吃了挺长时间药
患者
好的，没问题，她今早血压体温已经正常了
李鑫医生主治医师
您这个不是7.30号拍的吗，您就8月中旬复查就行，不用*早，肺炎吸收会**
患者
好的医生
李鑫医生主治医师
嗯嗯，那就行。
患者
头孢地尼我看买药平台没有马上能送的，都需要1到3天，您这边可**排吗？
李鑫医生主治医师
我可以给您开处方，您去药店直接购买就可以
李鑫医生主治医师
您需要吗
患者
需要的！
患者
网上都没有，实体药店会有是吧？
李鑫医生主治医师
您稍等，我看看哈
患者
万一今天买不到，可以先吃别的吗？
李鑫医生主治医师
确实没有头孢地尼了，开不出来
李鑫医生主治医师
那口服头孢克洛也可以。二代头孢抗生素。
患者
是，我看只有天津的药店有……
患者
内容因涉及隐私无法展示
李鑫医生主治医师
我给您开个处方，您就可以去买了
李鑫医生主治医师
嗯嗯，这个就可以。
患者
好的医生
患者
她出现症状其实就几天，也没有高烧，就已经是肺炎了？
李鑫医生主治医师
内容因涉及隐私无法展示
李鑫医生主治医师
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李鑫医生主治医师
对，有一些老年人体温上反应不上去，但是做肺CT就已经是肺炎了。
患者
好的好的
患者
这个也是吃两周对吗
李鑫医生主治医师
我给您开了一周的……您先吃观察效果，如果还行，就在开一周的，我怕这个您口服了也有不舒服，一下子开2周就浪费了。
患者
好的好的
患者
感谢您
李鑫医生主治医师
没事～
患者
一日三次，一次一粒，对吧
李鑫医生主治医师
是的～
患者
好的，请问还有什么注意事项吗
李鑫医生主治医师
别的没有了，就是有痰尽量往出咳，别咽下去。
患者
好嘞
患者
*感谢您了！
李鑫医生主治医师
没事，应该的。
患者
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患者
医生您好，我妈妈今天中午开始发烧，现在37.9，这个需要吃***吗
患者
还有就是今天咳的比昨天厉害，昨天也没什么痰了，今天有痰，白色，不知道是不是因为昨天吃了止咳药
李鑫医生主治医师
您体温37.9，如果家里有新冠还有甲乙流的试纸，可以测一下，她淋巴细胞偏低，可能合并病毒的感染，如果测了是阴性的，可以继续口服消炎药，观察体温，如果存在怕冷，发抖的情况，说明体温还会往上走，您就口服一个布洛芬，多喝点水。
李鑫医生主治医师
如果您三天的体温**都没有下降趋势，比如今天37.***天还是这个数甚至更高，还有喘憋的问题，就别拖着了，看看是否需要输液治疗。
患者
又测了新冠，是阴性的，甲乙流还没测
李鑫医生主治医师
嗯嗯
患者
那现在还不用吃***对吗？
李鑫医生主治医师
对，多喝水，如果她能接受，可以用凉毛巾敷敷额头，腋下
患者
好的
患者
她现在血压60 120，心率106，心率是不是有点高？
李鑫医生主治医师
然后如果有怕冷发抖的情况，就可以吃，体温肯定会越来**，因为怕冷发抖就是骨骼肌在产热，一会就烧起来了
李鑫医生主治医师
心率和体温是**的，体温上去了，心率也会上去
患者
好的 李医生
李鑫医生主治医师
您可以观察观察，如果体温下去了，心率是不是也就降下来。
患者
好的
患者
医生不好意思，又打扰您
李鑫医生主治医师
您说
患者
她今天咳嗽特别厉害，比昨天厉害，这正常吗
李鑫医生主治医师
怎么了
李鑫医生主治医师
这个正常，她气道高反应，如果咳嗽的很厉害，您就把那个**和**的一起用上。
患者
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患者
刚咳出来，这算咳血吗
李鑫医生主治医师
嗯嗯，有点血
李鑫医生主治医师
黏膜咳破了。
患者
这没事儿吧？
李鑫医生主治医师
咳嗽*厉害了，导致的
李鑫医生主治医师
体温下降了吗？
患者
还没下降，还是37.9，刚敷上退热贴
患者
测了，也不是甲乙流
患者
今天大概出现了两次
李鑫医生主治医师
如果还不行，您就去输液吧。
李鑫医生主治医师
感觉口服抗生素效果有限
李鑫医生主治医师
而且吃**还疑似过敏
患者
是，现在吃了一次**
李鑫医生主治医师
输液的效果肯定会来的快一点，口服的话慢
患者
嗯嗯确实，她一听是肺炎，也比较紧张
李鑫医生主治医师
咳嗽，咳痰发热什么都是正常的，您就**慰安慰，但是咳血的话要多观察，比如颜色更鲜红了，或者体温3天仍然没有变化，就直接去医院输液吧，别耽误了。
患者
好的
患者
感谢您理解
李鑫医生主治医师
嗯嗯，没事～完全理解。年纪大了，就容易紧张。
患者
*感谢了！您真是*好了
李鑫医生主治医师
不过毕竟年龄大了，您安慰她的同时，也要注意观察她的状态，如果觉得她喘憋，持续的上不来气，或者发热不退，也是需要赶紧去医院在看看的哈。
患者
好的好的医生，昨天没看到这条
患者
她昨晚体温下来了，今早正常，现在体温37.1，感觉中午开始体温就上来一点，但是比昨天低了
患者
没有喘憋上不来气的感觉，就是咳的比较厉害，咳的时候有时候感觉痰在最下面咳不出来就得使劲儿咳，就咳的比较厉害
患者
现在在吃**，安溴索和右美沙芬
患者
今天到现在咳的像昨天那个带点血的深色痰多，有几次都是那个痰
李鑫医生主治医师
嗯嗯，那您就继续口服抗生素，**的就行。不好意思，下午一直在出门诊，没空回复您。
李鑫医生主治医师
您说的深色痰是什么颜色的啊
患者
内容因涉及隐私无法展示
患者
就跟昨天这个一样
李鑫医生主治医师
哦，没事，只要没什么变化就行。
患者
好的 没问题 李医生
李鑫医生主治医师
就是痰脓一些。
患者
好嘞
患者
那现在还建议同步用右美沙芬吗
患者
因为咳的比较厉害，所以还同步在吃
李鑫医生主治医师
嗯嗯，可以吃，如果**效果不好，您可以考虑换成***
李鑫医生主治医师
止咳效果会更好一些。
患者
那就是安溴索和***一起？
患者
先再试一天右美
李鑫医生主治医师
嗯嗯，可以的没问题。
患者
好的医生
患者
谢谢您
患者
您辛苦了
患者
周末快*！
李鑫医生主治医师
没事～
李鑫医生的问诊记录
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总交流次数
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医生回复次数
60
患者：男 44岁
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115
医生回复次数
72
患者：男 82岁
营业执照 Investor Relations
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李鑫
主治医师
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北京大学第三医院 呼吸内科