肾切除术后复查，甲胎蛋白指标偏高，询问复查建议。患者男性55岁
就诊科室： 中医内科
患者父亲肾切除术后复查，甲胎蛋白指标偏高，可能与肾癌无关。建议按照医嘱进行复查，可能需要做CT检查。甲胎蛋白指标高需进一步检查，建议关注肝脏情况。生活建议：严格遵医嘱复查，注意饮食和生活习惯。
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肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种，约占成人恶性肿瘤的3%，发病率以每年2%左右的速度上升，自从20世纪90年代以来，在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大，但目前由于其手术创伤小，恢复快的优势，腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式，国内多采用经腹膜后腔途径，便于观察术后有无创面渗血，即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。 保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS) 根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留单位手术，行保留肾单位手术时，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a 期（肿瘤小于4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者；肿瘤小于4cm的NSS术后局部复发率为0-3%，肿瘤4-7cm也可视具体情况实施NSS，但术后局部复发率上升为0-10%，NSS 的死亡率为1%-2%。肾脏血管丰富且组织较脆，肾脏手术创面的血管断端可能形成假性动脉瘤、动静脉瘘等，导致术后发生肾脏血肿或血尿，严重时需行肾动脉介入选择性栓塞治疗，少数甚至需手术切除肾脏。当肿瘤靠近肾脏主要动脉或分支时，术后肾脏血液供应易受影响，可能引起剩余肾脏局部或整体萎缩，功能减退或丧失。当肿瘤侵犯或靠近肾盂肾盏时，还存在术后漏尿的可能，如果长期不愈合需再次手术。肾部分切除手术时大都需要阻断肾动脉主干或分支，阻断时间较长会影响术后肾功能的恢复，部分肾肿瘤直径小于4cm，但是若位于肾脏中部或者离肾集合系统比较近，也不适合行肾部分切除术。 肾脏恶性肿瘤对放化疗均不敏感，一旦发现推荐手术治疗为主。 病例一 2016年01月手术患者，男，41岁，河南人，张家港务工，主诉体检发现右肾占位一周，CT检查提示：右肾中上极背侧外凸型卵圆形占位，大小约3.8*3.5*3.5cm。术前GFR：左侧61.8ml/min，右侧58.6ml/min。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。 术前增强CT高度怀疑肾癌 结合术前影像学检查，术中精准明确肾肿瘤方位 寻找右肾动脉及分支，暴露后留置血管夹阻断供血，防止大出血发生 锐性游离肾脏肿瘤，减少热能量使用，加强对肾单位的保护 完整切除肿瘤，最大限度减少术中出血 30分钟内快速切除肿瘤并缝合肾脏切缘，减少肾缺血时间 可吸收夹卯合缝线加强缝合张力，减少尿漏和大出血的发生 创面外敷可吸收止血纱，明显降低了术后渗血 术后病理为肾透明细胞癌 术后复查肾功能一过性偏高，5天后复查正常，术后一周左右出院。 目前随访3个月，未见复发及转移，肿瘤门诊随访中。 病例二 2016年11月手术患者，男，47岁，苏州人，主诉体检发现左肾占位一月，CT检查提示：左肾中下极腹侧外凸型卵圆形占位，大小约3.8*4.0*3.0cm。术前GFR：左侧47.2ml/min，右侧55.8ml/min。术前诊断：左肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 结合术前CT检查，术中明确左肾肿瘤位于左肾中下极腹侧 该肿瘤有假包膜，充分游离肾脏后，予以完整切除肿瘤及部分肾实质送病理 病例三 2017年01月手术患者，女，28岁，苏州市人，主诉体检发现右肾占位两周，CT检查提示：右肾下极偏腹侧实性占位，大小约2.0*2.5*2.0cm。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。 术前增强CT，血管造影符合快进快出指征，高度怀疑右肾透明细胞癌 鉴于患者年轻且肿瘤较小，我们采用不阻断血管的零缺血免缝合肾脏部分切除术，最大限度保护肾脏功能 该肿瘤位于右肾下极偏腹侧，充分游离右肾后，完整切除肿瘤及部分肾实质 肾肿瘤基底及切缘严密止血后免于缝合 标本送快速病理，提示透明细胞癌 病例四 2017年03月手术患者，男，32岁，苏州人，体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾中下极腹侧内生型卵圆形占位，大小约5.0*3.5*3.0cm，术前诊断：左肾肿瘤T1bN0M0；鉴于患者长期有慢性肾炎病史，且较为年轻，本人及家属愿意承担术后局部复发的风险，遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 术前增强CT，明确左肾肿瘤位于左肾中下极，肿瘤大于5cm，且可能累及集合系统 结合术前影像学检查，充分游离左肾下极清除肾周脂肪，显露操作空间，以利于缩短缝合时血管阻断时间。 寻找左肾动脉，留置血管夹临时阻断左肾供血，防止出血影响手术视野 控制出血后，完整切除左肾下极肿瘤，切缘达正常肾组织 完整切除左肾肿瘤及部分肾实质，术中肾实质部分肿瘤假包膜不完整，部分呈分叶状生长 左肾盂及肾实质严密缝合两层，可吸收夹卯合缝线加压，减少尿漏和大出血风险 经取物袋完成取出标本送病理，并严密止血。 标本送病理提示为透明细胞癌，术后严密随访，一旦发现肿瘤复发转移需要行开放的左肾肿瘤根治术。 病例五 2018年06月手术患者，女，47岁，张家港人，体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾中极腹侧内生型卵圆形占位，大小约3.0*3.6*3.0cm，术前GFR：左侧45.3ml/min，右侧50.6ml/min。术前诊断：左肾肿瘤；与患者本人及家属沟通肿瘤复发转移的风险后行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 术前增强CT，明确左肾肿瘤位于左肾中极，肿瘤小于4cm 游离肾蒂，阻断肾动静脉，控制术中出血量 完整切除左肾肿瘤及部分肾实质肾周脂肪 一些肾实质内的肿瘤从表面往往无法辨别，必要时需要开放手术或者术中结合B超来寻找。 病例六 2019年03月手术患者，男，58岁，南京市人，主诉体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾下极实性占位，大小约2.0*1.8*1.5cm。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 术前增强CT高度怀疑左肾肿瘤 结合术前影像学检查，术中精准明确位于左肾下极的肾肿瘤方位 阻断左肾动脉，防止切除肿瘤时大出血的发生 有些肾脏中上极的肿瘤累及膈肌胸膜，术后可能会出现反应性胸腔积液，必要时需要胸腔闭式引流。 肾癌患者行保留肾单位手术术后是存在复发转移风险的，以下患者于2014年10月体检发现右肾下极占位3.5*2.8cm，于上海某大型三甲医院行腹腔镜下肾部分切除术，术后病理报告提示为右肾透明细胞癌，患者术后三年定期复查未见肿瘤复发转移，以后未予以足够重视，2019年08月年度体检时再次发现右肾下极出现肿瘤复发转移，遂再次行腹腔镜下肾癌根治术，目前密切随访中。 肾部分切除术后的注意事项： 一、术后2周内居家静养为主，不宜外出过多活动。2-4周内，可以适当外出散步，不能剧烈运动。3个月内不能负重或从事重体力劳动，腰部不能过度前弯后仰。若突然出现肉眼血尿、腰痛、腰部肿胀等，应及时来医院急诊处理。 二、开放手术伤口周围皮肤可有麻木感或局部腹壁稍膨出，属正常现象，这与切口处皮神经和肌肉的损伤有关。 三、术后2年间，每3个月定期随访肾功能、胸片、彩超，必要时每半年随访一次腹部增强CT，以后逐步延长随访时间。 四、注意保护肾功能，尽量可能避免对肾功能有损害药物的应用，高血压、糖尿病患者还要注意血糖、血压的控制。 五、多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，出现感冒咳嗽，应及时药物控制症状。 六、肾肿瘤患者术后复诊可在肿瘤科和泌尿科门诊随访，可予以干扰素预防肿瘤复发，一旦出现肿瘤复发转移可采用手术、放化疗结合、靶向药物等治疗方法相结合，以延长患者的生存期，提高生活质量为目的。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 肾癌的外科治疗
肾癌的外科治疗 外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法，同时对于一些晚期肾癌，外科治疗也是一种重要的治疗手段。肾癌的外科治疗主要包括根治性肾切除和肾部分切除术。手术方式包括开放手术，腹腔镜或机器人辅助的微创手术，手术入路包括经腰途径或者经腹腔途径。 1.根治性肾切除术 根治性肾切除术是公认的可能治愈肾癌的方法，对于肿瘤最大直径≤4cm’的不适合肾部分切除术的，以及肿瘤最大直径大于4cm的局限期肾癌患者，根治性肾切除术是首选的治疗方法。肾根治性切除需切断与人体主动脉相连的肾动脉，与下腔静脉相连的肾静脉，以及与膀胱相连的输尿管，切除范围包括肾脏及肿瘤，肾周脂肪及筋膜，部分输尿管，同侧肾上腺（术前检查发现肾上腺异常或术中发现异常，考虑肾上腺转移或直接受侵时）。 2.肾部分切除术 肾部分切除术适用于肿瘤最大直径≤4cm，位于肾脏表面，便于手术操作的肾癌，对于完全内生性或特殊部位（肾门，肾窦）的情况，以及经过筛选的肿瘤最大直径≤7cm的肾癌，对于部分手术经验丰富的医生甚至肿瘤直径更大的局限性肾癌也可进行肾部分切除术。肾部分切除术需术中阻断肾动脉血运，距离肿块边缘0.5-1cm完整切除肿瘤，然后再缝合肾脏创面，如图所示。肾部分切除术相较肾根治性切除术能更好的保存患者的肾功能，降低肾功能不全及相关心血管事件的发生风险，提高生活质量，但是肾部分切除术可能会增加肿瘤局部复发风险，但是这并不会影响患者总的生存时间。 开放性及微创根治性肾切除术的肿瘤治疗效果无明显区别，而微创手术在术中出血，住院时间，镇痛需求等方面优于开放手术。在肾部分切除术中，机器人辅助腹腔镜手术与普通腹腔镜相比，可更好的保护肾功能，特别是对于复杂的肾肿瘤，机器人辅助手术更具优势。肾根治性切除和肾部分切除术均可选择经腰或者经腹腔途径入路，可根据肿瘤具体情况选择。
赵磊
主任医师
北京大学第三医院
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文章 肾囊肿恶变，机器人保肾立头功
现在体检B超发现肾囊肿的患者很多，一般肾囊肿大小超过5-6cm，就需要手术去顶减压，绝大部分病人术后病理都被确定为良性病变。但这并不是绝对的，还是有极少数的肾囊肿在若干年后发展为囊性肾癌，值得引起重视。那么哪些肾囊肿恶变可能性比较大呢？那主要得看肾囊肿的形态结构。肾囊肿的分类专门有一个Bosniak分类法，将肾囊肿分为I、II、IIF、III、IV五类，研究表明：出现以下囊肿特性变化( Bosniak II或Bosniak IIF) 要对患者进行密切随访: 囊肿密度增高、出现薄分隔、囊壁增厚及形态不规则。如果囊肿特性进一步改变(Bosniak III或Bosniak IV)：出现分隔增厚伴强化、可强化结节等应早期手术干预。 最近我们床位上来了个38岁男性的左肾囊肿病人，发现肾囊肿有十几年了，一直随访，现在囊肿长大到6.8cm了，增强CT发现囊肿有明显的分隔，而且分隔部位发现有小的实质性肿块，囊壁也较厚，囊液密度相对较高，考虑囊肿有恶变的可能，收入院准备手术。以往对于这种病人我们一般在影像学诊断囊肿恶变的情况下行肾癌根治术，这样病灶切除彻底，但往往牺牲了患侧肾脏，而且还有一定的良性肿瘤的可能性，病人比较难以接受。后来我们开始尝试用腹腔镜做肾部分切除术，这样能有效地保留了肾单位，术后肾功能往往保存的比较好，但是这种术式的最大缺点是囊性肾癌的瘤体往往没有明显的包膜，切除边界不清，且术中容易出现囊肿的破裂，造成肿瘤细胞的播散。去年我们医院引进了第四代达芬奇手术机器人进行此类手术，结果我们在做此类肾部分切除术时就非常得心应手。针对这个病人的具体情况，我们在充分的术前准备后给他施行了机器人辅助的左肾部分切除术，术中发现囊肿较大，外观囊壁较厚，予以完整切除了囊肿，机器人的精细操作未出现囊肿破裂，缝合也很确切，术中和术后出血量很少，术后五天病人恢复良好顺利出院。切除肿瘤病理报告为“左肾透明细胞癌II级”。我们的体会，用达芬奇手术机器人进行囊性肾癌的肾部分切除术，不但充分保留了患侧的肾功能，由于机器人机械臂非常灵活，肿瘤切除非常彻底，出血量少，值得临床推广。
邱建新
主任医师
上海市第一人民医院
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王智勇
主任医师
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三甲
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勃起功能障碍(2048例)
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杜广辉
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三甲
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前列腺炎(167例)
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专业擅长：前列腺炎，男女性尿频，男性勃起功能障碍，阳痿，早泄，龟头敏感，性欲低下，勃起困难，勃起不坚，射精时间快，手淫过度，性生活不理想，男女性尿失禁，排尿困难，顽固的尿频，尿不尽，下腹会阴胀痛等下尿路症状及普通泌尿疾患。诊治病种包括：尿失禁，膀胱过度活动，前列腺增生，膀胱颈梗阻，尿道狭窄，泌尿生殖系统肿瘤，结石，炎症，肾上腺疾病等
好评率：100%
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曹德宏
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专业擅长：男科，阳痿，早泄，遗精，肾亏，手淫过度，龟头敏感，性欲低下，性功能障碍，ED（勃起功能障碍）阴囊潮湿，阳痿，勃起不坚，勃起困难，中途疲软，肾虚，壮阳，硬度下降，性欲低下，早泄（时间短，阴茎头敏感，射精过快）；肾亏，手淫过度，性生活时间短，前列腺炎，前列腺增生。
好评率：99%
接诊量：6649
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