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局限于腘动脉的动脉粥样硬化病变的血管内介入治疗的结局
局限于腘动脉的动脉粥样硬化病变的血管内介入治疗的结局 米国马萨诸塞州波士顿大学医学院 大多数外科医生采用血管内优先方法治疗外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)，但关于孤立性腘动脉疾病(isolated popliteal artery disease, IPAD)的理想干预措施仍存在争议。 事实上，目前缺乏比较腘动脉支架与其他外周血管介入治疗(peripheral vascular interventions, PVI)结局的数据。现在介绍的这个研究旨在评价PVI在IPAD中的应用效果。 该研究团队查询了新英格兰血管研究组(Vascular Study Group of New England)数据库中2010—2021年因动脉粥样硬化闭塞性疾病实施的所有IPAD PVI。纳入有至少1年随访资料的患者进行分析。 主要终点是1年内无复合靶病变(TL)治疗失败(包括彩超检查 >50%的再狭窄、再次干预或同侧大截肢)。 634例患者接受了689次手术。250例(36.3%)使用普通球囊(plain balloon, POBA)， 215例(31.2%)使用支架，170例(24.7%)使用特殊球囊(药物涂层、切割或碎石)，54例(7.8%)行斑块切除术。 与特殊球囊(81.2%，p=0.048)和斑块切除术(88.9%，p=0.012)相比，支架置入与较低的“免于TL治疗失败（freedom from TL treatment failure）”相关(72.6%)，但与POBA结果相似(76.8%，p=0.293)。 在多变量logistic回归中，支架(OR 0.637, p=0.021)和术前P2Y12抑制剂治疗(OR 0.683, p=0.048)均与较低的“免于干预失败（freedom from intervention failure）”相关。 总之，与其他PVI(包括特殊球囊血管成形术和斑块切除术)相比，腘动脉支架置入与TL治疗1年失败率较高相关，但与POBA结果相似，因此应尽量避免使用。在可行的情况下首选特殊球囊或斑块切除术。 研究类型：对新英格兰血管研究组前瞻性收集的登记数据进行回顾性分析。 主要发现：在这项涉及689例腘动脉血管内介入治疗的研究中，与斑块切除术(72.6% vs 88.9%， p=0.012)或特殊球囊血管成形术(72.6% vs 81.2%， p=0.048)相比，支架置入与较低的“免于复合治疗失败（freedom from composite treatment failure）”相关 (复合治疗失败包括：> 50%再狭窄，再次干预或大截肢)。然而，支架置入和普通球囊血管成形术的复合治疗失败率没有差异(72.6% vs 76.8%， p=0.293)。 要点：在采用血管内治疗孤立性腘动脉疾病时，与斑块切除术或特殊球囊血管成形术相比，支架的结局可能较差，但与普通球囊血管成形术的结局相似。 作者单位： 米国马萨诸塞州波士顿大学医学院圣伊丽莎白医学中心血管和血管腔内外科分部 附：近年其他相关研究信息 孤立性动脉粥样硬化性腘动脉病变的不同血管内治疗模式(EMO-POP)注册研究 据研究者所知，EMO-POP注册研究是迄今为止报告孤立性腘动脉粥样硬化病变血管内治疗中期结果的最大的多中心系列研究，反映了现实生活中的实践和结果。 共确定了6种谨慎的血管内治疗模式。报告了26个月随访期间的结局。每个治疗组的患者解剖特征和合并症特征均不同。 然而，研究者使用两种方法进行了一些校正分析：Cox回归模型，以及使用Kaplan-Meier曲线和治疗方法之间的两两比较进行了更详细的校正分析。 总体而言，整个队列(联合所有血管内治疗)的一期通畅率、二期通畅率和免于临床驱动的靶病变血运重建（F-CDTLR）均较好。此研究提供了真实世界的当代证据，表明血管内治疗孤立的腘窝病变，即使是高钙负荷的腘窝病变，中期是可行和安全的。 不同治疗模式之间无显著差异。在两两校正的比较中，与所有其他治疗的组合相比，普通球囊血管成形术（PTA）的一期通畅率似乎较低，尽管绝对风险仅略有增加。然而，二期通畅率仍然相对较高，尤其是孤立性腘窝病变的性质复杂，而这个研究是一个所有患者的系列。 下肢多节段动脉粥样硬化性疾病常累及腘动脉。然而，关于孤立腘窝病变血管内治疗后结局的报道很少。腘动脉在行走时受到相当大的力量。此外，腘动脉粥样硬化病变常发生钙化。这种钙化对任何形式的血管内治疗都提出了相当大的挑战。外力作用于腘动脉可导致支架断裂，而严重的钙化是实施血管成形术时需要解决的难题。 采用选择性支架的血管成形术对这一解剖节段似乎是一种可行且安全的治疗方法，并且传统上一直是这些病变的一线血管内治疗。然而，支架断裂的发生率不容忽视，为3.4% ~ 7.1%。与老一代支架相比，使用新一代仿生支架可能与1年随访时显著较少的支架断裂相关。 除了仿生支架外，市场上还有一些更新的装置。目标是解决孤立腘窝病变治疗时面临的一些特殊挑战，包括避免使用支架，处理回缩和新生内膜增生，以及解决沉重的钙负担。这些方法包括药涂球囊（DCBs）、药物洗脱支架、斑块切除术(附加或不附加DCBs)、仿生交织镍钛合金支架以及这些方法的组合。 由于每个中心接受治疗的孤立性腘动脉疾病患者数量少，以及使用多种不同的血管内治疗方案，这一固有的挑战，迄今为止关于这一临床背景的比较研究报道很少。在这方面，只有一项比较PTA和支架置入术的随机对照试验报道。此外，使用最新一代血管内重建装置对孤立腘窝病变进行血管内重建后的结果尚未得到很好的描述，尤其是在真实世界的临床环境中。 为了弥补这一差距，研究者与欧洲15家中心开展了一项合作，利用真实世界数据(所有参与者)评估了孤立性腘动脉疾病患者的现代血管内治疗效果。此研究中使用的治疗方法在很大程度上反映了一些以前关于孤立腘窝病变的小范围报道，如Chang等报道的应用PTA治疗腘窝病变时支架置入率为35.6%。45%的病变为腘窝闭塞，26%的病变为重度钙化。 此系列中描述的人群也反映了常规临床实践。纳入的患者是所有前来的患者(在各参与中心当地确定的连续患者)。在纳入的患者中，37%在基线时有组织缺失，25%报告有静息痛。 此外，通过详细的分析和报告(PACSS分级)，大多数患者至少有中度钙化病变。除钙外，研究者还详细描述了病变的特征，包括长度和血液径流状态。这使得在报告结局和比较不同的血管内治疗时可以仔细调整。他们发现，以前的文献没有仔细调整这样详细的解剖参数。 此研究中描述的所有治疗似乎都是安全可行的。即刻技术成功令人满意，他们的患者很少发生远端栓塞(1.2%)，这与之前一些研究报告的结果相反。即使在斑块切除术和DAART组中，栓塞的发生率也很低(滤器的使用不是标准)。然而，他们无法对滤器使用情况进行任何调整，也无法确定任何关联，因为未统一报告滤器使用情况。 虽然由此本研究中651例患者接受了不同的血管内治疗，因此不容易对两种治疗方法进行直接比较，但研究者没有观察到更现代的血管内技术存在任何主要的安全性或通畅性问题。PTA在再次干预的必要性方面可能不如其他一些技术；然而，这些差异是相当小的。在这一临床背景下，之前较小规模的研究报告了类似的结果。 Semaan等先前已经证明，与斑块切除术相比，PTA与相似的中期通畅率、保肢率和F-CDTLR相关。Rastan等报道了支架与PTA在急性技术成功率和1年一期通畅率方面的优势。这些系列研究(包括此研究)的设计或功效均不足以长期检测无截肢生存（AFS）。对于孤立的腘窝病变患者，需要使用统一的方案进行严格的长期随访数年，以评估与特定临床结局(如死亡、截肢)的长期潜在关联。 在他们的研究中，腘窝闭塞和较差的血液径流状态与随访期间较低的F-CDTLR相关(校正的Cox回归)。在同一模型中，随访期间未发现其他基线参数与CDTLR相关。进一步探索数据集与其他基线参数的潜在关联超出了此研究的范围，并且队列的统计学功效不足以检测进一步的关联。 Spiliopoulos等之前也证明，在接受过孤立腘动脉病变血管内治疗的患者中，腘动脉闭塞与显著较差的F-CDTLR相关。Watanabe等人也证实，远端血液径流状态可预测接受股腘动脉介入治疗患者的临床结局。 当然，此研究有一些局限性。 总而言之，此研究结果表明，应用现代技术对孤立性腘窝病变进行血管内治疗是安全的，在一期、二期通畅率和F-CDTLR方面具有可接受的中期结果。 在此系列的所有不同治疗模式中，即刻技术成功率高，围手术期主要并发症罕见。鉴于越来越多的血管内治疗方法被频繁引入，精心设计的前瞻性多中心登记系统和统一的长期随访在未来是必要的。 研究者单位： 比萨大学血管外科转化研究与内外科新技术部，比萨; 莱斯特大学格伦菲尔德医院心血管科学部; 慕尼黑大学医院血管外科，慕尼黑; 伦敦盖伊和圣托马斯NHS基金会信托血管外科; 圣弗兰兹卡斯医院血管研究所，Münster。
吕平
主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院
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