作者 | 谈文峰

文章首发于 |  蒲荷孕育公众号

自发性流产（或者是胚胎停育）是困扰某些女性的难题。反复自发流产的原因复杂，而抗磷脂综合征是一种常常易被忽视的原因。

孕育生命的过程，对每位妈妈来说都是一个艰辛而又充满喜悦的过程。宝宝从一个受精卵逐渐长成为一个小生命，也是妈妈们用爱和坚强创造奇迹的过程。自然流产是女性生育过程中的常见而随机发生的问题。

与普通自然流产不同，抗磷脂综合征常常导致女性反复、多次的流产。对那些妊娠早期（10周前）无明显原因连续3次以上流产的患者；或者妊娠10周后，无明显原因1次以上胎儿死亡；或妊娠34周前，由于子痫，先兆子痫或者胎盘功能不全所致的胎儿早产患者，要去风湿免疫科排除抗磷脂综合征可能。

抗磷脂综合征是为一种以反复动脉或者静脉血栓、病态妊娠和抗磷脂抗体（APL）持续阳性的疾病。究其病因，抗磷脂综合征是一种由磷脂抗体介导的疾病，早期（孕10周前）妊娠丢失率高达35.4%。

与复发性流产相关的磷脂抗体主要包括：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及抗β2糖蛋白（β2GP1）抗体。因此诊断抗磷脂综合征的关键是去医院抽血检验确定体内有无这些抗体。临床上根据有无其他自身免疫性疾病，可分为原发性抗磷脂综合征和继发性抗磷脂综合征（SAPS）。

SAPS多见于系统性红斑狼疮患者，也可继发于类风湿关节炎、干燥综合征等其他自身免疫性疾病，所以对怀疑抗磷脂综合征的患者，还需在风湿科进一步排除有无潜在的其它自身免疫病。

2004年国际修订的APS分类诊断标准（Sapporo）：

01 临床标准

（1）血管栓塞：任何组织或器官的动、静脉和小血管发生血栓≥1次。

（2）异常妊娠：①≥1次发生于妊娠10周或10周以上无法解释的形态学正常的胎儿死亡；②≥1次发生于妊娠34周之前因严重的先兆子痫、子痫或者明确的胎盘功能不全所致的形态学正常的新生儿早产；③≥3次发生于妊娠10周之前的无法解释的自发性流产，必须排除母体解剖或激素异常以及胚胎染色体异常。

02 实验室标准

（1）狼疮抗凝物至少2次阳性，间隔至少12周。

（2）中/高滴度IgG/IgM型脂抗体（ACL）至少检测2次，间隔至少12周。

（3）IgG/IgM型抗β2GP1抗体至少检测2次，间隔至少12周。

诊断APS必须符合至少1项临床标准和1项实验室标准。

通常认为磷脂抗体造成胎盘血管栓塞是造成胎儿丢失的主要原因，所以抗凝治疗是贯穿整个妊娠过程的关键治疗。确定抗磷脂综合征后的管理包括如下：

01 孕前管理

由于抗磷脂综合征合并其他部位血栓风险也很高，也常并发于其他自身免疫病，所以孕前应该由风湿科医生和妇产科进行病情评估，对一些高危患者，孕前即应该免疫调节及抗凝治疗。

02 孕期监测

应该在产科和风湿免疫科共同指导下，监测母胎状况。在孕28周前至少每月复查一次，孕28周至36周至少每2周复查一次，36周以后每周复查，每次产检常规监测血压、体重、尿蛋白。治疗主要以防止血栓形成，对症处理为主，主要措施包括抗凝治疗、糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白等。

03 标准化治疗

对原发性抗磷脂综合征，治疗目的主要是防止血栓和流产再发。强调个体化原则，孕期应该在医生指导下使用小剂量阿司匹林和低分子量肝素的标准化治疗。羟氯喹具有调节免疫和抗凝作用，推荐在整个孕期配合使用。

04 围分娩期处理

抗磷脂综合征患者的分娩方式及时机，应根据母儿情况综合决定。预产期前1月，需根据分娩方式，与医生商量分娩前如何停用肝素。

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       说起抗磷脂综合征，人们觉得很陌生。但是，说起习惯性流产、胎儿停止发育，人们比较熟悉。而抗磷脂综合征正是引起习惯性流产、胎停的常见病因之一，下面说说这个病:

       抗磷脂抗体综合征(APS)指由抗磷脂抗体引起的动静脉血栓形成、反复妊娠失败（流产、早产、死胎）、血小板减少为主要表现的一组临床综合征。该病好发于育龄妇女， 分为原发性和继发性两种。可 继发于风湿病、肿瘤 、感染。 目前不建议采用“继发性APS”术语，可采用APS合并系统性红斑狼疮（其它疾病）诊断。

       APS大多数表现为静脉血栓，而且以下肢深静脉血栓最常见。 动脉血栓最常见于脑血管。也有的患者会叠加溶血磷脂酸异常增高。

APS的 病态妊娠:

      胎盘血管血栓形成导致胎盘功能不全，引起反复妊娠失败（早产、流产、死胎）、胎儿生长受限、先兆子痫等。

APS心脏表现：

      心瓣膜损害：赘生物、瓣膜增厚和功能障碍、 冠状动脉疾病。

APS神经系统表现:

      一过性脑缺血发作、脑卒中

认知功能障碍、 痴呆、 癫痫、 舞蹈病、 脊髓病变。

APS肺部表现:

      肺栓塞和肺动脉高压最常见， 肺血管微血栓形成、肺泡出血、肺静脉血栓、肺毛细血管炎等。 APS肾脏表现:

“APL相关性肾病”（APLN）

为急性血栓性微血管病，表现类似溶血尿毒综合征。

APS皮肤表现:

     网状青斑较常见于合并SLE的APS患者，女性多见;还可出现 皮肤溃疡 、假血管炎、 指趾坏死、浅静脉炎、恶性萎缩性丘疹样损害、指甲下线状出血及皮肤松垂（局限性真皮弹性组织缺失），较少见 。

血小板减少:

    APL相关性血小板减少症是指APL阳性（符合APS实验室标准），同时有有血小板减少症（<100×109/L），至少2次证实，间隔至少12周。 需排除血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、假性血小板减少和肝素诱导的血小板减少症。

APS恶性血管闭塞综合征

       是一种罕见、突发、危及生命的并发症，在 短期内中小动脉出现广泛的血栓形成，引起3个或3个以上器官、组织、系统受累。

抗磷脂抗体相关抗体:

       抗心磷脂抗体（ACL)  IgG、IgM、IgA;  狼疮抗凝物; 抗磷脂酰丝氨酸抗体; 抗磷脂酰肌醇抗体; 抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体; 抗凝血酶原抗体。

β2-糖蛋白Ⅰ

肝细胞分泌的糖蛋白，参与脂蛋白的组成，又称载脂蛋白H， 能与磷脂结合，锚定于细胞表面后，被抗磷脂抗体识别，激活补体，导致粘附分子和组织因子的表达，引起血小板聚集和血栓形成。

抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体:

    与 β2-糖蛋白Ⅰ结合, 可促进 β2-糖蛋白Ⅰ与细胞膜表面磷脂稳定结合。 激活血小板,诱导血栓素产生增加, 促进血栓形成。 促使β2-糖蛋白Ⅰ与血管内皮细胞、 单核细胞及血小板相关受体结合，诱导组织因子表达，发挥抗凝作用。 抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体是血栓形成 和妊娠并发症的独立危险因素

特异性高于ACL，敏感性低于ACL

3% ~ 10%的 APS患者可能仅有抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体阳性。

APS诊断标准:

  1. 血管血栓形成：

   任何组织或器官发生1次或1次以上的动脉、静脉或小血管血栓形成的临床事件，血栓必须采用客观的经过验证有效的标准（如合适影像学或组织学检查有明确的发现）证实。组织学证实的血栓，必须是血栓部位的血管壁没有炎症的明显证据。

 2. 病态妊娠：

    （a）发生1次或1次以上无法解释的形态正常的胎龄≥10周的胎儿死亡，胎儿形态正常必须经超声或对胎儿的直接检查证实，或

    （b）发生1次或1次以上的形态正常的新生儿于妊娠34周之前因按标准定义确诊的子痫或重度先兆子痫或具有公认的胎盘功能不全特征所致的早产，或

    （c）连续3次或3次以上于妊娠10周以前发生的无法解释的自然流产，排除母体解剖、激素异常及双亲染色体异常所致。

实验室标准

1. 按照国际血栓止血协会指南检测到血浆中存在狼疮抗凝物（LA）至少2次，每次间隔至少12周。

 2. 采用标准化的酶联免疫吸附测定法（ELISA）在血清或血浆中检测到中/高滴度（如>40 GPL或MPL，或>正常人滴度分布的第99百分位数）的IgG和/或IgM类ACL抗体至少2次，间隔至少12周。

  3. 采用标准ELISA并按推荐的操作规程在血清或血浆中检测到抗β2GPⅠ抗体IgG和/或IgM型（滴度>正常人滴度分布的第99百分位数）至少2次，间隔至少12周。

治疗建议:

有高危因素而无症状：可使用低剂量预防血栓药物，如阿司匹林81mg/d。

危险因素包括： 年龄 (男性 > 55岁, 女性 >65岁 )、 明确的心血管疾病的危险因素 (高血压、 糖尿病)、LDL升高或 HDL降低、 吸烟、 早发性心血管病的家族史、 体重指数≥ 30 kg /m2、 微量白蛋白尿、 先天性血栓形成倾向、 口服避孕药、肾病综合征、 恶性肿瘤、 制动和手术。

急性期血栓（72小时内静脉血栓，8-12小时内动脉血栓）可考虑溶栓、取栓术或血管旁路手术。 慢性期血栓以抗凝为主。 糖皮质激素   在原发性APS中不作为首选。硫酸 羟氯喹 可以减少APL的产生，同时有抗血小板聚集的作用，可用于常规治疗无效的患者。 静脉滴注丙种球蛋白用于危重患者。

妊娠期APS治疗:

     低分子肝素联合小剂量阿司匹林是首选。阿司匹林建议妊娠12周后开始联用，35周停药。

      总之，关注抗磷脂综合征，早发现、早诊断、早治疗，保障母胎平安健康非常重要，基层医生及患者要了解这个病，减少免疫性不良妊娠的发生。