病毒性咽炎和喉炎型急性上呼吸道感染的最主要特征是：咽部痒热、疼痛不明显；喉部咳嗽时疼痛、声音嘶哑、讲话声哑。其余症状还有：咽部疼痛不明显但吞咽时疼痛加重、发热、咳嗽等情况出现。当仔细观察患者咽喉部可见喉部水肿充血，按压颌下、颈部淋巴结有压痛及轻度肿大。主要是有病毒引起，包括：鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠病毒、流感和副流感病毒引起，患者免疫力下降后可能会出现链球菌等细菌感染。

    急性咽部疼痛常与感染有关，年龄比较大的患者会主动诉说疼痛感，在进食时明显，年龄较小/不会表达的患者可能表现为拒绝进食、流涎、体重下降/脱水、哭闹不安等，需要照顾者仔细观察才知道。

    急性扁桃体炎和急性咽炎是急性（感染性）咽痛常见的两种疾病。实际上，扁桃体本身是咽的一部分，属于咽淋巴环。咽部的感染常累及扁桃体，而扁桃体的炎症也常伴有咽部黏膜的炎症。两者的病原体谱重叠范围很大，表现上相似，治疗上也有共通的部分。我们常常难以准确地辨别二者。

    急性咽痛的病原体来源有两种，其一是本身就存在于个体的微生物（共生/定植）在抵挡力下降时增殖导致发病，其二是因为接触了其他感染者（显性、隐性）而被传染。同一种微生物在某些个体上是共生/定植，但在另一些个体上是感染是常见的。

    病毒性病原体有200多种，主要是呼吸道病毒，包括鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒等，占25~45%，其他少见的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV病毒等。病毒感染引起的咽部表现很相似；在没有出现/发现特征性表现，或者进行特殊检查的情况下，难以识别出具体何种病毒引起的咽部感染。

    细菌性病原体有A组链球菌(也称化脓性链球菌，全称A组β溶血性链球菌，Group A Streptococcus, GAS)、C组链球菌、G组链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、白喉杆菌等，还有衣原体属、支原体属、真菌属等。其中最常见的是GAS，定植于人类宿主的皮肤和黏膜（4%~5%成人，2%~20%儿童，持续数月到数年）。已发现GAS有多种致病因子（细胞表面分子、毒素和其他分泌性致病因子、结构成分等），GAS感染和GAS毒性、宿主免疫防御机制有关。咽部GAS感染在成人急性感染性咽痛中占5~10%，而在儿童中占15~30%，在欠发达地区中占比更高。

    超过1种病原体引起感染的情形（混合感染）的情形少见。多数情况下某个占优势的微生物会抑制其他微生物的存在。

    因此，从病原体的角度来说，急性病毒性咽炎（常称之为急性咽炎）和急性链球菌性扁桃体咽炎（GAS咽炎，常称之为急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎）是急性咽痛最常见的两种情形。将GAS咽炎从发病率更高的急性咽炎中识别出来具有重要意义——及时有效的抗生素治疗可以缩短病程减轻症状，预防并发症（化脓性并发症、非化脓性/风湿性并发症）以及降低传染性。而病毒性咽炎通常只需对症、支持治疗。

    因此，我们需要尽量准确地识别出这2种疾病。

急性链球菌性扁桃体咽炎（GAS咽炎）

传染性单核细胞增多症的咽部表现（EB病毒）

     就表现而言，病毒性咽炎除了咽部疼痛外，更常合并鼻充血、流鼻涕、喷嚏、咳嗽、声音嘶哑、结膜炎、溃疡/疱疹性病变、腹泻等多部位不适，咽部炎症可能仅是呼吸道病毒引起的急性上呼吸道感染（普通感冒）的一部分；而GAS咽炎往往只有咽部疼痛（可能程度更严重、持续时间更长），其他症状较为轻微。

    咽部检查可以发现咽部黏膜充血，伴有不同程度的扁桃体肿胀，可伴有分泌物附着。GAS咽炎可伴有扁桃体片状渗出或者是黄白色脓点样物附着，但EB病毒、巨细胞病毒感染也可引起扁桃体明显肿大，伴有分泌物附着，这和GAS咽炎难以区分。

    就转归而言，病毒性咽炎有很高的自愈率。GAS咽炎在不使用抗生素的情况下，通常咽痛也会在1周内缓解，但这并不意味着GAS被清除了，或降低了并发症风险。

    单个表现的有无无法很好地诊断/排除GAS咽炎。早在1981年，Centor等提出了通过症状体征组合的方式来协助诊断GAS咽炎。

     总分值越高，GAS感染的可能性（风险）越大，0分时2.5%，1分时6.5%，2分时15%，3分时32%，4分时56%（数据因地区、时间有所差异）。在GAS流行地区，评分越高，GAS咽炎的可能性更大。

    由于症状体征组合评分的方式对于明确有无GAS感染还是不够完善，尤其是Centor评分2～3分的情况下。对于症状符合GAS咽炎而无病毒感染表现的患者，推荐进行微生物检测明确有无GAS存在，方法有咽拭子培养、快速抗原测试、核酸检测。Centor评分4分的情况下，鼓励进行微生物检测明确诊断，但如果没有条件进行微生物检测可以直接抗GAS治疗。

    准确的结果有赖于正确留取咽拭子标本。要在使用抗生素前留取标本，避免细菌被杀死/抑制，得不出符合实际情况的结果。操作时要用力擦拭两侧扁桃体及咽后壁（同时避免接触到口腔黏膜和舌头），这很可能会引起恶心，需要忍受。

    咽拭子培养是诊断GAS咽炎的金标准方法，如果咽试子标本中培养出GAS就证明咽部存在GAS；对于症状符合GAS咽炎的患者来说，就可以考虑GAS是致病细菌；这也可识别出其它引起咽炎的少见细菌。但咽拭子培养需要24～48小时才能出具报告，这影响着早期开始治疗和患者的依从性。

    快速链球菌抗原测试（RSAT）检测的是标本中的GAS抗原，可以很快获得结果（分钟），阳性者可即时开始抗菌治疗。对于儿童青少年患者来说，阴性结果者可进一步进行咽拭子培养确诊；成年患者阴性结果无需再进行咽拭子培养。

    核酸分子检测是通过核酸扩增的方式来检测有无GAS的存在，如聚合酶链式反应（PCR）。出具结果的时间比较快（小时），准确性很高，缺点是费用高，而且临床中并未普及。

    跟GAS有关的检测还有抗链球菌溶血素O（O抗、ASO）和抗DNA酶B抗体，但这2项指标阳性仅能证明近期发生过GAS感染，无法证明现在有无GAS感染，无法用于GAS咽炎的诊断。

    考虑为病毒性咽炎无需进行GAS检测。阳性结果可解读为GAS携带者，而非感染者，GAS在其身上并不致病。

    反复出现GAS咽炎/风湿性并发症的患者的同居者可能需要进行GAS检测，同居者的抗菌治疗可能有助于减少患者的发作频率。

    因此岑医生建议有条件的机构/医生还是尽量对症状符合GAS咽炎的患者进行链球菌检测，以更好地指导抗生素的使用，既不滥用抗生素也不畏惧抗生素；准确的GAS咽炎发作频率对于施行扁桃体切除术的决策也有裨益。回到现实，岑医生所在的单位目前仅有咽拭子培养，对于很多患者来说难以安排复诊，尤其是外地患者；更多地仅仅是根据Centor评分的高低、或者咽部表现来判断是否为GAS咽炎。

这篇文章的意义在于从多数可自行缓解的急性感染性咽炎患者中识别中需要积极治疗的GAS咽炎这一疾病。

补充1：由于年轻患者较老年患者更容易发生链球菌感染，1998年，McIsaac等提出在Centor评分系统的基础上加入年龄这一因素，3~14岁儿童加1分，15~44岁患者加0分，而45岁及以上中老年患者扣1分。如此，-1～0分时GAS感染的可能性为1~2.5%，1分时5~10%，2分时11~17%，3分时28~35%，4～5分时51~53%。

Dr.岑伟杰    

参考资料：

1、儿童和青少年A组链球菌性扁桃体咽炎：临床特征和诊断，uptodate

2、成人急性咽炎的评估，uptodate

3、浅谈急性咽炎的优化诊疗，2019.06，基础医学论坛

4、什么样的急性咽痛需要使用抗生素？，2020.12，@丁香园儿科时间

Q&A：成年怀疑GAS咽炎患者RSAT阴性后需要进行细菌培养吗？多数无需，GAS咽炎有一定自限性，而且成年人风湿性并发症的发生率总体较低。

Q&A：抗生素治疗后需要再次微生物检测吗？多数无需，但以下情况需要确认痊愈：有急性风湿热病史；急性风湿热或链球菌感染后肾小球肾炎暴发期间感染；密切接触场所发生的聚集性病例期间感染。

病毒性咽炎一般会引起咽痛，因个体之间存在差异，所表现的症状也不同。病毒性咽炎是病毒所引起的咽部急性感染，多在咽部、口腔黏膜及其周围皮肤发生疱疹，患者会感觉咽痛，咽部有烧灼感或刺痛感。病毒性咽炎的患者，由于病毒感染引起咽喉部充血、水肿，会引起咽痛和不适感。病毒性咽炎也可导致喉咙的干燥和刺激感，引发咽痛不适。由于喉咙炎症在这些区域的神经传导，咽痛可能向颈部、耳朵和下颌放射。

病毒性咽炎患者咽痛持续时间比较长、伴随其他严重症状或影响正常饮食和呼吸，要及时就医治疗。