章洁纯

(一)治疗

一般症状较轻的患者可无须治疗，对已经确诊者则应早期采用药物疗法。

 

治疗原则

 

开始治疗可以用小剂量，缓慢增加药量，减轻副作用，尤其在应用神经阻滞药或可乐定时更重要。治疗要有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早更换药物。

 

当使用单一药物仅部分症状改善，或抽动秽语综合征有复杂的伴随症状时，可考虑联合用药。然而，多种用药并不是最佳手段，应持慎重态度。

 

关于维持治疗问题，由于药物治疗是对症性的，故应进行一定时期的维持治疗。维持治疗时间要根据每个患者的具体情况而定，对于较轻的患者维持治疗需6～12个月，对于重症患者，应维持治疗1～2年或更长时间。维持治疗量一般为治疗量的1/2～2/3。

 

1.药物治疗

(1)氟哌啶醇(haloperidol)

 

为选择性中枢多巴胺受体阻滞药。

 

1961年Seignot报道用氟哌啶醇治疗抽动获得成功，其后有不少报道证实此药确有疗效，现已广泛用于抽动秽语综合征，为首选药物，疗效可达60%～90%，主要对运动和发声抽动有效，可使许多抽动秽语综合征患者恢复常态，但对抽动秽语综合征的一些伴随症状效果不明显。

 

开始时，氟哌啶醇每次口服0.25～0.5mg，2～3次/d，或0.5mg/d，睡前一次服用，逐渐加量，一般每隔3～5天增加1次，有效量往往达5～30mg/d，一般2～10mg/d。通常剂量儿童为1.5～14mg/d[0.25～0.5mg/(kg·d)]，成人16mg/d[0.5mg/(kg·d)]，可1次或分次口服。

 

症状控制后，剂量应逐渐减少至每天维持量在10mg以下。

 

约半数患者不能耐受其不良反应，如情绪恶劣、嗜睡、锥体外系症状、认知迟钝而影响学习、心脏传导阻滞等，动作徐缓及静坐不能是氟哌啶醇治疗最主要的不良反应。应同时并用苯海索以减少锥体外系反应。

 

 

部分患者在开始用药或加药过程中会出现动眼危象，即双眼强直性上视，用东莨菪碱(海俄辛)肌注可缓解。氟哌啶醇最低有效浓度为2.0ng/ml，血药水平超过6.0ng/ml可出现不良反应。

(2)匹莫齐特(哌咪清)

 

疗效与氟哌啶醇相似，但无镇静作用，易被患者接受。

 

现作为二线药物已得到广泛的应用。药物作用时间长，单次口服时间为24h，故日服1次即可。开始量为0.5～1mg/d，最好晨服;以后每周可小量增加，直至抽动症状被控制。一般儿童2～6mg/d，最大用量0.2mg/(kg·d)，成人4～12mg/d，维持量为3～6mg。

 

哌咪清引起心脏传导阻滞较氟哌啶醇更常见，可引起T波倒置、u波出现、Q-T间期延长、心率过缓等，故用药前和治疗过程中每隔1～2个月应进行心电图检查，一旦出现T波倒置、u波出现等应停药;Q-T间期延长不很明显时可继续用药但不能再加量。长期使用可出现焦虑情绪。

(3)硫必利(泰必利)

 

本品疗效不如氟哌啶醇，优点为不良反应轻。对氟哌啶醇不耐受者可改用此药。

 

Eggers等的研究表明硫必利(泰必利)对抽动秽语综合征有明确疗效。

 

开始剂量为50～100mg/d，分2～3次口服，以后根据病情逐渐加量，常用剂量为200～300mg/d，儿童一般不超过600mg/d。

 

 

大多数病例的疗效出现于用药1～2周后。不良反应有嗜睡、头昏、无力，大剂量可出现恶心呕吐。

(4)舒必利

 

本品对控制抽动症状也有较好效果。

 

抗抽动剂量为200～400mg/d。主要不良反应有困倦、抑郁、焦虑、轻度震颤和性欲降低等。

(5)五氟利多

 

有人报道经氟哌啶醇和匹莫齐特(哌迷清)治疗本症未见效的病例，服用五氟利多获得疗效，而且不良反应，尤其嗜睡较其他药物轻(Shapim等，1983)。

(6)α2-肾上腺素能受体阻滞药盐酸可乐定(Clonidine)

 

本品治疗，抽动秽语综合征的药理作用可能是抑制蓝斑区突触去甲肾上腺素的释放，从而使抽动症状减轻。

 

可乐定是一种安全有效的抗抽动症药物，有效率为22%～70%，起效时间较氟哌啶醇慢，需3周或更长时间才有效。另外，对伴有注意缺陷和多动的治疗可首选可乐定。

可乐定(可乐宁)有片剂和皮肤贴片两种。口服开始剂量为0.025～0.075mg/d，分2～3次口服，缓慢加药，一般每天总量不超过0.5mg，或按3μg(kg·d)计算用量。对于一些不愿服药的儿童可用贴片，贴片(每片含2mg)可贴于两侧耳后，每次可贴0.5～1片，每周更换1次。

 

可乐定(可乐宁)的不良反应有嗜睡、口干、头痛、头昏、易激惹、心率增快及血压下降等。治疗过程中应监测血压和脉搏情况，定期行心电图检查。一旦出现不良反应，应调整剂量和减慢加药速度。在治疗过程中不可骤停药物，否则可出现急性停药反应。

(7)氯米帕明(氯丙咪嗪)

 

本品可增加脑内5-HT的水平，对抽动秽语综合征伴发的强迫症状有效，儿童每天3mg/kg，成人起始剂量为25mg/d，此后根据病情缓慢加药，成人最大剂量为250mg/d。不良反应有口干、镇静、震颤、便秘、排尿困难和性功能障碍等。

(8)氟西汀

 

 

为新一代抗忧郁剂，开始剂量为20mg/d，此后逐渐加至60～80mg/d。

 

儿童对此药的激活作用较敏感，其开始剂量为隔天10～20mg/d。

 

与氯米帕明(氯丙咪嗪)比较，氟西汀的不良反应较轻、较少。氟西汀可引起消化不良、恶心、皮疹或出现轻躁狂表现。研究表明，儿童服用少量氟西汀很安全。

(9)奥氮平

 

是一种非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多种受体活性的精神抑制剂。

 

Budman等的研究表明此药能明显减轻抽动症状，但对伴随症状无效。最终剂量为2.5mg/d，平均10.9mg/d。

 

常见不良反应有嗜睡、体重增加、食欲增加、口干、短暂性无症状性低血糖等。

 

作者认为奥氮平可作为治疗运动抽动及抽动秽语综合征的常规精神抑制剂。

(10)控制注意缺陷和多动的药物

 

首选可乐定(可乐宁)，Cohen(1992)报道，可乐定(可乐宁)对抽动秽语综合征伴发注意缺陷和多动有较好效果。

(11)肌苷

 

有人认为肌苷治疗可能有效。认为肌苷是嘌呤类代谢中间产物，可通过血-脑脊液屏障，快速进入中枢神经组织，并具有镇静、抗惊厥作用，能增加多巴胺释放，认为不能排除肌苷作用于多巴胺能神经轴突末梢部位，起类似氟哌啶醇的多巴胺受体拮抗药的作用。

 

国内赵春玉等报道肌苷与氟哌啶醇联合治疗效果更好，且可减少氟哌啶醇的用量，减少不良反应。

关于联合用药，多在下列情况下应用

 

一是患者的症状用氟哌啶醇单一治疗不能控制或不良反应太大不能继续治疗

 

二是患者用可乐定后，运动和发声症状仍存在。

 

常用氟哌啶醇和可乐定合用，优点在于二者均为很小剂量，即可达到满意的效果，而不良反应较少。也可联用氟哌啶醇和硫必利(泰必利)。

2.心理治疗本病对人格的不良影响十分常见，因而患者会受到高度精神病理学的影响，有的在抽动控制后仍不能适应社会。所以应强调对因、对症治疗的同时，注意精神心理的治疗。

 

(1)支持性心理治疗

 

对于抽动秽语综合征患者来说，心理治疗的目的不是直接消除抽动症状，主要是支持和帮助患者消除心理困扰，减少焦虑、抑郁情绪，适应现实环境。在药物治疗的同时，应重视患者的学习和生活环境，及时解决环境中的应激，并给予心理治疗和心理教育。

(2)行为疗法通常包括以下方法：

①消极练习法

 

是根据多次重复一个动作后可引起积累性抑制的理论。可令患者在指定的时间里(15～30min)，有意识地重复做某一抽动动作，随着时间进展，患者逐渐感到疲劳，抽动频率减少，症状减轻。

②自我监督法

 

即鼓励患者通过自我监督以达到减少或控制抽动。令患者每天在指定的时间内将自己的不自主运动详细记录下来，如抽动的次数、频率与环境有无关系等。通过一段时间的记录，可增强患者对抽动的意识，并努力去克服。此法适用于成人或较大儿童。

③松弛训练

 

让患者学会放松和呼吸调节，把紧张的肌肉松弛下来，可使抽动减轻，对改善焦虑情绪也有作用。

④行为反向训练

 

行为反向训练是应用一种与抽动相反的或不一致的对抗反应来控制抽动。对抗反应可通过拉紧与抽动相对应的肌肉以阻止运动抽动发生。采用紧闭嘴，通过鼻腔进行慢节奏深呼吸可抑制发声抽动。用慢节奏经口腔深呼吸可抑制鼻发声抽动。

3.外科治疗对于难治性抽动秽语综合征可用手术治疗，多采用立体定向进行未定带、丘脑腹外侧核或丘脑中间板毁损术，对减少难治性抽动秽语综合征抽动的严重程度有显著的远期疗效。

 

(二)预后

本病呈慢性病程，病情波动，时好时坏，有周期性缓解与复发，须较长时期服药治疗。

 

预后良好，大部分患者于青春期后症状缓解。近期发现本病也可自然缓解(7%～19%)。

 

本症的抽动症状大多预后良好。随访研究表明，有50%的患者完全恢复，约40%的患者部分改善，仅约5%患者持续到成年，罕见进展为精神分裂症者。

 

男性患者预后较女性患者好。伴品行障碍的患者容易导致刑事犯罪，预后可能较差。本病不影响患者的寿命。