一年发作竟然可高达6-12次，急性痔病发作迷局如何破

引言

痔病(Hemorrhoids Disease，简称HD)是临床上最常见的肛肠疾病之一，任何年龄皆可发病，根据多项研究调查显示其患病率可高达40-55%1。急性痔病发作引起的肛门瘙痒、水肿、便血及剧烈疼痛等系列症状严重影响患者的生活质量。大明首辅张居正为使痔“断根”将“枯痔散”涂于痔上，后因含重度毒物逝世；“常胜将军”拿破仑因痔发作疼得靠吸食鸦片入睡，错过最关键的七小时、多次下达错误命令，终致战败，史称“滑铁卢”，可见痔病发作困扰烦多、及时治疗至关重要。本文将聚焦急性痔病发作迷局，一起走近临床痔病药物治疗。

反复发作？患者困扰何其多？揭开急性痔疮的“面纱”

HD是临床常见的肛肠疾病，具有发病率高、易反复发作的特点，急性发作时以持续疼痛开始，可伴瘙痒、肛门出血、直肠脱垂等症状2,3(图1)。临床结合症状和脱垂程度Goligher分级将HD分为低、中、高严重程度3。

图1  痔病发作时症状发生率

一项国际研究对HD的流行病学特征和治疗情况进行了调查3，将症状发生频率分为：罕见(每年1次)、偶尔(每年2~5次)、频繁(每年6~12次)、非常频繁(每年>12次)、持续。其中，每年频繁发作或非常频繁发作的患者高达35%~50%，严重影响患者生活和工作。

痔病急性发作如此高频，与哪些因素有关？

HD易反复发作、症状持续时间长，急性发作治疗不及时可出现贫血、皮肤侵蚀、黏膜坏死、痔疮坏疽等危及生命的并发症4。那么，HD急性发作如此高频，到底是谁在“作祟”？回顾性研究显示，HD反复发作主要与生活习惯有关，其中便秘、腹泻、过度劳累、饮酒、喜食辛辣等是HD发作的高危因素5。久坐、久站、便秘、排便习惯不良(排便时用力、排便时间长等)时腹压增高，易引起肛周静脉回流不畅、直肠静脉丛血液淤积致HD发作1，6；饮酒、喜食辛辣等不良饮食习惯会对直肠和肛门造成刺激，致使直肠静脉从过度充血诱发HD1，7；肛门卫生不洁易引发肛周炎症、感染，分泌物刺激直肠导致HD发作8，9。

识别并预防HD急性发作的诱因可有效缓解症状、减少发作次数10，显著改善患者生活质量，让临床治疗事半功倍。

急疮发作频繁，临床该如何“排兵布阵”选择合适诊治方法？

HD的治疗包括保守治疗、器械治疗和手术治疗10，多国指南中均将保守治疗作为首选治疗方式，HD急性发作治疗原则也与这些建议一致。没有观察到缺血或败血症的迹象、疼痛延迟出现或疼痛较轻、发病超过72小时、妊娠期或产后早期妇女、患者拒绝接受手术时宜采取保守方法；大血栓、引起剧烈的急性疼痛、血栓性破裂或坏死、保守治疗失败等情况下需要在出现后 24-72 小时内进行手术4，10；药物保守治疗中推荐最具代表性的静脉活性药物(VADs)——纯化微粒化黄酮(MPFF)作为主要药物用于急性HD治疗。自身前后对照研究显示，门诊MPFF治疗7天，HD急性发作患者多种临床症状和体征均得到显著改善(图2)11。

图2 MPFF可显著改善急性HD的相关症状和体征

一项随机对照试验(RCT)结果显示，急性HD发作的患者接受MPFF治疗，相较于安慰剂可有效降低HD急性发作次数(P<0.01)(图3左)12；此外，相较于安慰剂，接受MPFF治疗的患者发作持续时间显著降低(2.6 vs 4.6，P<0.01)、至少发作一次的患者比例显著更低(40% vs 76%，P<0.01)、严重程度更轻(1.6 vs 1.1，P<0.01)。另一项RCT研究结果显示，MPFF较地奥司明更显著降低HD急性发作次数(P<0.001)(图3右)13。

图3 MPFF可显著减少急性HD发作次数

2020《中国痔病诊疗指南》推荐，纯化微粒化黄酮成份(柑橘黄酮片)可有效缓解痔患者的出血、疼痛、瘙痒和里急后重等症状，并减少症状复发，MPFF可作为首选的静脉活性药物用于治疗Ⅰ～Ⅳ度痔患者(1A)。

总结 

HD具有发病率高、反复发作的特点，患者每年发作可达6~12次甚至更高，因饮食习惯(饮酒、喜食辛辣等)、不当日常行为(排便时用力、久坐、久蹲、过度劳累等)、便秘等诱因急性发作时，疼痛、肛门出血、直肠脱垂等典型症状可持续1周以上。及时治疗可有效缓解症状、减少发作次数，改善患者生活质量。指南推荐意见中，保守治疗是首选治疗方式，MPFF作为首选的VADs可快速改善HD急性发作症状并减少发作次数。

参考文献：

1.       PEERY A F, et al. Gastroenterology. 2015; 149(7): 1731-1741. e3.

2.       Godeberge P, et al. J Comp Eff Res. 2021 Jul; 10(10): 801-813.   

3.       Sheikh P, et al. J Comp Eff Res. 2020 Dec; 9(17): 1219-1232.

4.       Selvaggi Lucio, et al. Reviews on Recent Clinical Trials 2021; 16(1). 

5.       孟凡宇, 等.老年医学与保健. 2021; 27(01): 73-75+80.

6.       Riss S, er al. Colorectal Dis. 2011 Aug; 13(8): e227-33.

7.       Lambeau KV, et al. J Am Assoc Nurse Pract. 2017 Apr; 29(4): 216-223. 

8.       彭顺清. 临床合理用药杂志,2011,4(35):179-180.

9.       郑金美. 家庭医学(下半月),2022,(02):40-41.

10.    中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会. 结直肠肛门科. 2020; 26(05): 519-533.

11.    郁宝铭, 等. 中华普通外科杂志. 2004;19(12): 722-724.

12.    P Godeberge, et al. Angiology. 1994; 45(6 pt 2):574-578.

13.    Cosptie M, Cospite V. Phlebology. 1992; 7: 53-56.

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