回顾指南， ADHD 该如何治疗？
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苏莹莹
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治疗方法
从人药物治疗到饮食干预，注意缺陷多动障碍（ ADHD ）可选择的方法有很多
药物治疗
药物治疗是 ADHD 的主要治疗方法，目前国内推荐的 ADHD 治疗药物主要有中枢兴奋剂（脈甲酯， MPH ）及选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（托莫西汀， ATX )上标1。一项纳入了107项试验（ N =9,883）的 meta 分析结果显示，兴奋剂药物治疗效果显著优于非兴奋剂药物和补充／替代疗法，与父母行为干预、联合治疗无显著差异上标2。
非药物治疗
非药物治疗在不同方面为 ADHD 患者提供益处：对于 ADHD 儿童而言，父母培训可以改进他们管理孩子及与孩子互动的方法；学校干预亦是 ADHD 儿童治疗的重要部分，且对监测疾病进展、治疗的有效性具有重要意义；此外，对于 ADHD 青少年／成人而言，行为治疗可以帮助患者提高他们的组织技能上标1,3。
除了指南推荐的方法外，神经反馈干预、饮食调节、正念疗法等在 ADHD 治疗方面具有一定的潜力，但还需更多高质量研究进一步证明上标3。
联合治疗
即药物治疗结合非药物治疗的综合治疗方法。注意缺陷多动障碍儿童综合治疗研究组（ MTA ）对579名7.0~9.9岁的 ADHD 儿童进行了为期14个月的随机、多中心临床试验，并于1999年将该研究发表于 Archives of General Psychiatryl上标4 。其研究结果显示，药物治疗组和联合治疗组（药物治疗＋父母干预治疗）对 ADHD 症状的改善优于行为治疗组和常规社区支持治疗组。此外，相比其他组，联合治疗组在一些情况下（如对立／攻击症状、内化症状、社交技能、亲子关系、阅读成绩）展现出了一定的优势上标4。
考虑因素
那么，在现有的有效治疗方法中，临床医生要考虑哪些因素来进行临床治疗选择呢？
患音年龄
对于学龄前期儿童（<6岁）而言，大多数指南不推荐进行药物治疗3,5。我国2020年发表的《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》（下简称《共识》）提出上标6,6岁以下儿童仅在症状造成多方面显著不良的影响时才建议谨慎选择药物治疗：4~6岁ADHD 患儿首选非药物治疗；4岁以下儿童存在 ADHD 样症状且合并实质性损害，建议其父母接受父母行为管理培训。若需药物治疗，应权衡早期药物治疗的风险和延迟治疗的危害上标5。对于6岁以上 ADHD 儿童，《共识》推荐采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗上标6。
疾病严重程度
ADHD 症状可能随时间而发生变化，患者在生活的不同阶段有不同的治疗目标，需要不同的治疗形式和治疗方法；且不同患者对治疗的反应可能不同，临床医师需要根据患者反应选择最佳治疗方案上标1。其中，联合治疗通常被认为是最有效的治疗策略。 Arthur Caye 等建议对于 ADHD 患者，疾病的严重程度应与治疗预期效果相匹配。
共病情况
共患对立违抗障碍、破坏性情绪失调障碍、严重的品行问题、人格缺陷或亲子紧张的 ADHD 儿童可能需要联合治疗；共患抑郁、焦虑和情绪失控问题可选择认知行为治疗和选择性5﹣羟色胺再摄取抑制剂或其他抗抑郁剂；如果存在家庭或学校问题则可同时进行家庭或学校治疗上标126
综合治疗
临床医生在正确诊断的基础上，应明确综合治疗的概念和各种治疗的价值上标1，根据患者的病情和具体需要，合理选择，综合、规范、系统、科学地进行 ADHD 治疗，从而最大限度地改善患儿症状，减少共病发生率，改善患儿功能损害，提高患儿及家庭的生活质量。
文献来源
[1］郑毅，刘靖．中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）[ M ］北京：中华医学电子音像出版社，2015,70,71,98-121.
[2] Yang KungHan , Chang YueCune , Tzang RuuFen , et al . Explore the Effects of Pharmacological , Psychosocial , and Alternative / complementary Interventions in Children and Adolescents with Attention - Deficit / Hyperactivity Disorder : Meta - regression Approach [ J . The international journal of neuropsychopharmacology ,2021.
[3] ArthurC , Swanson J м, David C , et al . Treatment strategies for ADHD : an evidence - based guide to select optimal treatment [ J ]. Molecular Psychiatry ,2018.
[4] Jensen PS , Arnold LE , Richters JE , et al .A14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention - deficit / hyperactivity disorder [ JJ . Archives of General Psychiatry ,1999,56(12):1073.
[5] Wolraich ML , Hagan JF , Alan C , et al . Clinical Practice Guideline for the Diagnosis , Evaluation , and Treatment of Attention - Deficit / Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents [ JJ . Pediatrics ,2019,144(4):e20192528.
[6中华医学会儿科学分会发育行为学组．注意缺陷多动障碍早期识别，规范诊断和治疗的儿科专家共识［本文附更正］[ J ］中华儿科杂志，2020, 58(03):188-193.
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苏莹莹
主治医师
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这是一位7岁男孩的妈妈 “我的孩子从小就特别活跃、好动、不遵守规则、做事莽撞。对孩子，我是打也打过了，道理也好好讲了，但这种管教方式似乎并没有持续的效果。终于有一天，经过激烈的思想斗争，我决定带孩子去医院检查一下。医生表示孩子确实有儿童多动症（注意缺陷/多动障碍）的倾向，建议我们考虑药物治疗。医生还建议我们孩子目前的一些行为问题，单靠药物还远远不够，孩子和家庭应该接受系统的行为治疗。在广泛了解之后，我找到了专门从事儿童行为治疗的机构。短短几个月，我可以清楚地看到孩子身上的变化，老师也表示他在学校的表现进步很多。这些积极的反馈给我很大的鼓舞，我很庆幸当时听从了医生专业的建议。” 什么是行为治疗？ 行为治疗（Behavior Therapy）的概念最早由斯金纳等人于20世纪50年代提出。“行为治疗”已经被科学证明可以有效改善儿童多动症（ADHD）的症状和很多儿童的行为问题。美国儿科学会（AAP）、美国疾病预防控制中心（CDC）、中华医学会、英国儿科学会、世界卫生组织（WTO）等均建议行为治疗和哌甲酯类等药物应该作为儿童多动症治疗的一线疗法。 “行为治疗”是一系列非常具体和有技巧性的心理学方法。强调塑造儿童积极的行为，以此来取代原来消极的行为。这套结构化的奖励和后果系统，基于一个简单的前提，即父母在生活中为孩子的行为设定明确的期望，及时地赞扬和奖励积极的行为，并且不关注消极的行为。 美国国家儿童研讨中心首席研讨员Swanson教授指出，行为治疗的干预计划会包括四个基本的原则： 1.通过奖励强化良好的行为； 2.通过消退来减少消极行为； 3.如果消极行为过于严重而不能忽视，则给予尊重的惩罚或剥夺特权； 4.消除不良行为的常见诱因，预防不良行为出现。 多动症的症状（比如注意力不集中、多动、冲动）会导致儿童负面的行为和人际互动，使其社交、情绪控制等方面存在困难，进而影响自尊水平。而行为治疗理论指导下的行为干预，可以有效地帮助儿童学会用积极的行为替代消极的行为，以及学习和练习使用符合社会规范的行为。 行为治疗不是普通家庭教育 很多多动症家长其实在教育孩子方面花了很多心思，也学习了一些教育方法，但最终效果往往并不太好。研究发现普通的言语指导对于90-95%的儿童是有效的，但对于多动症儿童来说会很难发挥作用。他们即使知道正确的行为规范，但他们并不能按照正确方式行动，因为他们控制自己的行为、组织自己的思想、行动前思考或制定计划、并按计划行事方面存在困难。很多家长反映孩子其实很清楚规则，说起来也是头头是道的，但他们往往是在违反规则后才想起规则。同时，对于ADHD儿童进行一味地严厉惩罚、打骂，也许短暂地起到压制作用，但不能长期持续发挥效果。打骂、训斥不但不能教会儿童正确的行为，反而对亲子关系和儿童心理健康带来长远的负面影响。 很多多动症儿童的家长在积极尝试各种教养方法之后，因为无法改变孩子行为，造成家长和孩子都频繁的体验到挫败感，可能进一步加深亲子沟通的恶性循环。研究发现，对于多动症的孩子来说，平均每分钟与父母、老师和同伴就会有一到两次消极互动。而消极互动积累的越多，越有可能恶化亲子关系，对儿童的自尊、应对行为、人际关系等带来长远的消极影响。 行为治疗的优势和 联合药物治疗的重要性 虽然目前国内外专家一致认为，药物治疗仍然是对大多数多动症儿童效果确切的治疗方法，但行为治疗也有药物不可替代的优势。迄今最大规模的药物联合长期行为训练治疗多动症（多种模式治疗ADHD）的研究（MTA）中发现，单纯服用药物的孩子中，有60%的孩子在为期14个月的研究结束时与同龄儿无显著差异。当孩子接受药物以及个体化的行为治疗时，70%的孩子达到同龄儿正常水平（Michael l，2016）。美国儿科学会出版的《儿童注意缺陷多动障碍家长指南-第二版》明确指出，对于6岁以下的儿童，首选一线治疗方案是行为干预治疗；而对于6岁以上的儿童，研究表明，药物治疗与行为治疗相结合，效果最好（表 1）。在达到相同效果的前提下，采用药物结合行为治疗，儿童往往需要较低剂量的药物，从而减轻副作用。 为了最大程度改善孩子的症状，家长在这个过程中可以起到桥梁的作用。一方面家长需要与医生及时沟通，反馈给医生孩子在接受药物治疗以及行为治疗后的情况，以便医生更加全面、客观地知晓孩子目前的状况，进一步提供更合适的用药方案。另一方面，还需要家长与老师积极沟通，鼓励老师也能在学校使用行为治疗的技术（比如代币制、正面强化等）来管理孩子的行为。最好可以和老师形成同盟的关系，共同为孩子构建一个行为干预体系（在之后的文章中会进一步介绍行为干预体系）。 最后，需要广大家长注意的是，虽然从行为治疗中获益对孩子来说从来都不算晚，但有证据表明，孩子年龄越小，通常的行为问题会更简单，而且父母与孩子的行为互动模式还并不根深蒂固，是更容易改变的。因此，越早进行行为干预，效果越好。 参考文献： [1]https://www.understood.org/en/learning-attention-issues/child-learning-disabilities/add-adhd/adhd-and-behavior-therapy-what-you-need-to-know [2]https://www.understood.org/en/learning-attention-issues/treatments-approaches/therapies/therapies-that-can-help-kids-with-learning-and-attention-issues [3]https://www.understood.org/en/learning-attention-issues/treatments-approaches/treatment-options/treatment-for-kids-with-adhd [4]https://www.understood.org/en/learning-attention-issues/treatments-approaches/treatment-options/treatment-options-for-social-skills-issues [5]https://chadd.org/for-parents/behavioral-therapy-for-young-children/ [6]https://chadd.org/adhd-weekly/cdc-recommends-behavior-therapy-as-first-line-of-treatment-for-young-children-with-adhd/ [7]https://chadd.org/adhd-weekly/behavioral-treatment-for-adhd/ [8]https://chadd.org/adhd-weekly/what-adhd-medication-can-and-cant-do/ [9]https://www.additudemag.com/adhd-therapy-behavioral-treatment-with-medication/ [10]https://www.additudemag.com/how-does-behavioral-therapy-parent-training-work/ Michael l. Reiff, 杨健（译）.儿童注意缺陷多动障碍家长指南第2版. 人民卫生出版社， 2016 内容来源： 本文引用自专心有助微信公众号 特别说明 该科普知识为公益分享内容
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