睾丸病理活检是评估无精子症患者生精功能的最直接方法，无论是传统的切开活检、还是经皮多点穿刺、抑或显微探查，均有相同的主旨： 1、查找精子；2、观察睾丸内组织结构及细胞成分的变化。

然而，即使是这个泌尿外科及生殖科医生常用的检查手段，依然有若干须待释疑及深入探讨的地方。

1、睾丸病理报告无精，为什么附睾穿刺有精？

在我们接诊的病例中，已多次发生外院睾丸活检报告无精子、甚至多次供精助孕的患者，在我中心仅通过常规的附睾穿刺就获取到精子、并成功通过 ICSI 生育。回顾这些病例的病理切片，发现误诊的发生与不合理的组织固定、欠经验的病理分析、以及有待完善的诊疗策略有关。

WHO 建议评估睾丸生精功能时，组织应使用 Bouin’s 液固定，但至今仍有不少同行采用甲醛作睾丸组织固定，以致于细胞明显皱缩、生精细胞的种类难以辨认，如果检验人员欠缺足够的睾丸阅片经验、与临床医生沟通不充分，就极可能漏检精子，将梗阻性无精子症（OA）误诊为非梗阻性无精子症（NOA）。

此外，对于疑诊为 OA 的患者，应首选附睾抑或睾丸穿刺，目前未有共识，从国内外相关研究的报道来看，附睾精子与睾丸精子 ICSI 的助孕效果并无明显的优劣之分，但国内一些生殖专家更倾向于首选睾丸穿刺。然而，如果睾丸穿刺不能与准确的病理分析相结合，事实上反而有可能增加误诊率，即使是胚胎实验室的湿片检查，附睾液发现精子的难度也远小于睾丸组织破碎后镜检。因此，本人的诊疗体会是，如果反复沟通后患者仍表示没有输精管复通意愿，对疑诊 OA 的患者，从增加诊断准确率的角度，宜首选附睾穿刺。

2、睾丸病理报告无精，为什么血 FSH 会正常？

FSH、INHB 是临床常用于评估睾丸生精功能的指标，然而，近年来国内外的大量研究均显示，FSH、INHB 以及其他内分泌检查指标，均难以反映睾丸活检发现精子的概率，甚至在发生生精停滞的病例（MA），FSH、INHB 往往是正常的。

因为 FSH、INHB 反映的是生殖细胞减数分裂的总的活跃程度，而不是生精过程的完整性，因此不能直接作为有无精子产生的依据。如果 FSH 升高、INHB 降低，可以认为睾丸生精功能低下甚至无精；如果是 AZFb 区缺失、或一些 AZFc 区缺失的 NOA 患者 FSH、INHB 正常，我们可以估计睾丸出现了生精停滞；但生精停滞并不仅见于 AZFb、c 区缺失，很多患者为特发性停滞，而 FSH、INHB 正常并不能将输精管道梗阻与生精停滞作区分，所以会出现病理无精的 NOA，FSH 正常。

3、睾丸病理报告无精，为什么活检可以发现精子？

类似的疑问是门诊患者经常感到不解的一种情况，比如“为什么精液中没有精子睾丸却能生精”。国内外大量的活检结果表明，NOA 患者的睾丸内仍然可能存在生精现象，这些生精现象可表现为弥漫的严重生精低下或生精停滞，也可表现为少量的局灶生精；一旦睾丸产生的精子数低于检测阈值，则无法在射出精中找到精子，一旦遇到睾丸局灶生精的病例，则可能表现为活检发现精子、病理报告无精，因为它们其实来自于生精活性不同的组织。尤其是在辅助生殖以及显微取精的条件下，显微镜检发现的有生精活性的微量组织更倾向于被收集用于 ICSI 助孕，因此送组织病理检查的很可能就是无活性的组织，导致病理结果与临床之间的差异。

4、NOA 应该先做穿刺活检，还是直接显微取精？

NOA 应该先做穿刺活检抑或直接显微取精，是一个值得探讨的问题。目前，显微取精获精率在 43-63%之间，总体高于穿刺活检约 20%，但不管是显微取精抑或常规活检，都缺少有效预测取精率的方法，国外荟萃分析认为既往的取精结果和病理分析是仅有的相对有价值的信息。然而，由于 NOA 总体缺乏有效的非手术获精方法，药物治疗的结局多数是失望的，因此，亦有学者提出在具备显微取精的条件下，不应再做低获精率的穿刺或睾丸切开活检，而一律实施显微取精。

我们的体会是，获得性睾丸损伤、隐睾导致的 NOA 显微取精率高，而常规活检获精率低，适宜直接显微取精；克氏征、严重睾丸发育不良的 NOA，睾丸体积小、穿刺难度大，且多发生睾丸间质细胞增生、生精小管严重玻璃样变，抽提生精小管困难、组织获取量极少，因此首选显微取精。至于特发性 NOA、睾丸体积相对正常者，是否可先尝试穿刺活检，比较与显微活检的获精率差异，并研究进一步的治疗手段，值得广泛探讨。