周围性面神经麻痹

发表人：

张艳芳

阅读量：

160人

1、概述

特发性面神经麻痹亦称为面神经炎或贝尔麻痹，是非特异性炎症所致的急性单侧周围性面瘫，须排除先天性综合征、创伤、肿瘤、医源性损伤、中耳炎等感染性疾病方可诊断。发病机制涉及神经水肿、压迫、缺血和变性等， 症状通常在3d内达高峰 。 IFP为周围性面瘫最常见的原因，占60%到75% 。国外报道发病率为（11.5-53.3）/10万，发病年龄及性别无差异。

2、病因

2.1 遗传因素

国内外已有多篇文献对家族性面神经麻痹的谱系图进行了描述，认为它是常染色体显性遗传，特点是低外显率或可变外显率，即家族性面神经麻痹可能是继发于遗传性人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的自身免疫性疾病。尽管2.4%-28.6%的IFP具有遗传性，但目前使用高分辨率染色体微阵列分析，尚未能检测到候选易感位点，需要进一步应用全基因组外显子组进行测序。

2.2 面神经管解剖结构异常

使用CT和MRI成像测量不同节段面神经管直径的研究显示面神经管最窄的部分为迷路段和鼓室段。Celik等发现患侧颞骨面神经管迷路段平均宽度明显小于健侧，而其它节段无显著差异。 面瘫严重程度（House-Brackmann，H-B）分级在第二膝（second genu）水平与面神经管直径显著相关。Vianna等报道IFP组在鼓室及乳突段水平，面神经管的平均直径明显小于健康对照组，而乳突段面神经/面神经管直径的比值明显大于对照组。 考虑到面神经管的横截面可以是圆形、椭圆形或肾形，因此测量横截面积比测量面神经管的直径更准确。Ozan等提出患侧面神经的横截面积大于健侧，内耳道的横截面积小于健侧，且有显著差异。Celik等研究发现面神经与面神经管在迷路段的比值影响H-B分级。综上， 面神经管狭窄的患者更容易压迫水肿的面神经，且患者面瘫程度与其面神经管狭窄程度显著相关。

2.3 病毒感染

潜伏的I型单纯疱疹病毒（Herpes Simplex Virus Type 1，HSV-1）和带状疱疹病毒的重新激活是最被广泛接受的原因。HSV-1与IFP的联系在以下实验结果中得到了支持:在面神经外科手术减压期间收集的神经内液中检测到HSV-1基因组，以及通过原发感染和免疫调节诱导病毒在动物模型中重新激活引起面瘫。研究表明，HSV-1利用p53上调的凋亡调节因子（PUMA）或先天免疫信号分子（Sarm1）的异常表达来触发轴突变性。在HSV背景下，钠电导率急剧下降，导致钠钙交换电流的逆转和细胞内钙的累积。钙稳态的这种异常导致蛋白酶激活和轴突内变性。Fang等研究发现在HSV-1诱导的面瘫小鼠中，接种HSV-1后9d-16d水通道蛋白1（aquaporin-1，AQP1）及细胞外信号调节蛋白激酶（ERK1/2）磷酸化水平显著升高且与面神经水肿关系密切。在体外模型中，ERK拮抗剂U0126不仅能抑制培养的施旺细胞的形态学改变，而且还能抑制AQP1和磷酸化ERK的上调。 AQP1可能是一个潜在的靶点，ERK拮抗剂U0126有可能成为早期治疗HSV-1诱导的IFP的新药。

2.4 自身免疫

目前，有研究发现在面瘫发生的前24d内，外周血T细胞占比明显下降，B细胞比例明显升高，IFP患者的T淋巴细胞在体外培养时，加入人周围神经髓鞘中分离出的碱性蛋白P1L，T淋巴细胞发生明显的转化，吉兰-巴雷综合征也存在类似的情况。 对P1L的体外反应性表明对髓鞘碱性蛋白的自身免疫机制引起面神经脱髓鞘，IFP可能是吉兰-巴雷综合征的单神经变异疾病。

2.5 环境因素

一项包含372例患者的回顾性研究发现， IFP在春季和夏季发生得更频繁，其发病率在9月份达到顶峰。 急性寒冷暴露和昼夜日温差较大的地方，IFP的发病率会增加，这表明温度的急剧变化可能是面瘫的风险因素。一项包含从2002年到2013年的3935例IFP患者的研究显示发病前60d内空气中NO2浓度高于健康对照组，NO2可以氧化其他有机化合物，如不饱和脂肪酸，从而引发自由基反应。此外，暴露于NO2可引起全身炎症，在相对较高水平的NO2暴露后，血清IL-6浓度增加了1.2倍。由此推测， 环境因素如冷刺激和空气污染如高浓度的NO2引起炎症反应导致面神经麻痹。

3、复发情况

国外报道成人IFP复发率为2.6%-15.2%，无性别差异，同侧或对侧均可复发。复发时间间隔不等，一项Meta分析显示233例复发患者中首次发病后1y内复发者占13.3%，1-2y复发者占14.1%，2-5y复发者为18.4%，＞5y复发者为54.0%，首次发作与第二次发作的平均间隔为10.2y。同侧复发还是对侧复发的预后较好，存在争议。关于复发相关因素的研究较少，一项研究比较了首次发作和复发组的共患疾病，发现高血压病有统计学差异。 高血压可能是IFP复发的相关风险因素。 面瘫复发可能是因为存在面神经鞘瘤、腮腺肿块、桥小脑角肿瘤等疾病，因此有必要进行面神经全段详细的影像学检查。

复发性面瘫应注意与梅-罗综合征（Melkersson-Rosenthal syndrome，MRS），一种非干酪样肉芽肿性疾病鉴别。它病因不明， 典型特点为复发性周围性面瘫、口面部水肿和舌裂，任何年龄均可发病，11-20岁初次发病最常见，完整的三联症状并不常见。 可伴有视神经萎缩、眼球运动及面部感觉异常、听力下降、吞咽困难等。 与IFP相比，MRS与阳性家族史和复发倾向有更强的联系，29.4%的MRS患者有阳性家族史，而在IFP病例中只有4%的患者有阳性家族史。

4、治疗

IFP的基础治疗包括糖皮质激素、抗病毒药物、物理治疗、眼部保护等，所有16岁以上且无禁忌的急性期患者应及早使用激素 。 抗病毒药物联合应用仍存在争议，但对严重或完全瘫痪的患者（H-BⅣ级及以上），可以提供类固醇和抗病毒药物的联合治疗 。与安慰剂或皮质类固醇相比，抗病毒药物的不良反应没有显著增加。近年来，又发展了手术治疗、肉毒素及低强度激光治疗等新手段。 面神经全减压术和次全减压术可以减少面瘫复发，但手术的风险和获益仍需进一步观察 。激光-光生物调节（laser-photobiomodulation，L-PBM）可以增加微循环，促进血管生成、神经元再生，具有局部和全身效应，可直接恢复神经结构及其与中枢神经系统的联系。L-PBM具有抗炎作用，它能减少促炎细胞因子和增加抗炎生长因子。L-PBM的另一个作用是通过刺激线粒体膜上的光感受器，将光能转化为化学能，增加了线粒体呼吸链中涉及的酶的活性，导致ATP产量增加，从而增强细胞功能和再生。

5、小结综上所述， 特发性面神经麻痹病因复杂多样，包括遗传因素、面神经管解剖结构异常、病毒感染、自身免疫和环境因素 。复发性面神经麻痹的影响因素仍不明确，尚需进一步研究。 肉毒素、低强度激光治疗等新兴手段在未来可能应用于临床 。 神经电图、肌电图等电生理检查及中性粒细胞/淋巴细胞比率等血液学标志物为特发性面神经麻痹发病机制及预后提供了新的研究方向 。